Sällsynta sjukdomar och särläkemedel
Tecknet särläkemedel innebär två separata men relaterade begrepp. Det har använts för att beskriva sjukdomar som försummas av läkare och har till exempel tillämpats på Fabrys sjukdom, alveolär echinokockos, variant av njurcancer, hög myopi och till och med vissa vanliga sjukdomar, såsom endometriecancer och tobaksberoende. Mer specifikt används dock termen orphan disease för att beteckna sjukdomar som endast drabbar ett litet antal individer (så kallade health orphans).
Det finns ingen tillfredsställande definition av en orphan disease. I USA definieras den som en sjukdom som drabbar färre än 200 000 individer, men i Japan är antalet 50 000 och i Australien 2000 . Dessa siffror är helt klart relaterade till befolkningsstorleken i dessa länder, men även om man justerar för detta varierar definitionerna från cirka 1 till 8 av 10 000. Europeiska gemenskapens definition är mindre än 5 av 10 000. WHO har föreslagit en frekvens på mindre än 6,5-10 på 10 000, även om det verkar ganska högt. Det finns också förteckningar över sjukdomar, främst genetiska sjukdomar, som anses vara sällsynta. Som grupp har de inget gemensamt förutom att de är sällsynta, men listorna varierar påfallande mycket i längd. Den lista som publiceras av USA:s nationella organisation för sällsynta sjukdomar innehåller till exempel cirka 1 200 punkter, medan NIH:s Office of Rare Diseases publicerar en lista med över 6 000 punkter, som sträcker sig från Aagenaes syndrom (lymfödem och intrahepatisk kolestas) till Zuskas sjukdom (laktiferösa fistlar i bröstet) .
Ett särläkemedel kan definieras som ett läkemedel som används för att behandla en särläkemedelssjukdom. Exempelvis är hemarginat, som används för att behandla akut intermittent porfyri, variegate porfyri och hereditär koproporfyri , ett särläkemedel. Det kommer dock som en överraskning att ibuprofen också kan kategoriseras som ett särläkemedel, eftersom det har använts för att behandla en särläkemedelssjukdom, nämligen patenterad ductus arteriosus hos nyfödda barn (oavsett om de är särläkemedel eller inte). Denna iakttagelse understryker att hindren för utvecklingen av särläkemedel inte bara uppstår i det skede som föregår marknadsföringen. I vissa fall kan det inte vara kommersiellt värt att genomföra en effektstudie, inte ens för ett läkemedel vars effekt på annat håll är väl etablerad. Det kan faktiskt finnas små incitament för att genomföra en prövning av ett väletablerat läkemedel för ett sällsynt tillstånd, eller till och med för ett relativt vanligt tillstånd i en undergrupp av individer – tänk på de många läkemedel som är godkända för vuxna men inte för barn.
Under de senaste 20 åren har ansträngningar gjorts för att uppmuntra företag att utveckla läkemedel för särläkemedel. Orphan Drug Act i USA (1983) efterföljdes av liknande lagstiftning i Japan (1985), Australien (1997) och Europeiska gemenskapen (2000) . Uppmuntran sker på tre olika sätt: skattelättnader och forskningsstöd, förenkling av förfarandena för godkännande för försäljning och förlängd exklusivitet på marknaden. I Europa finns endast det sistnämnda alternativet.
I detta nummer av tidskriften visar Joppi et al. hur långsam utvecklingen av särläkemedel i Europa var under de fyra år som följde på införandet av en lagstiftning som gjorde det möjligt att klassificera ett läkemedel som särläkemedel på grundval av sjukdomens sällsynthet, en trolig verkningsmekanism och sannolikheten för nytta . Av 255 ansökningar till EMEA godkändes endast 18 för saluföring, och i många fall var de stödjande studierna dåligt utformade. Detta står i kontrast till rapporterade erfarenheter från USA, där nästan 1100 läkemedel och biologiska produkter mellan 1983 och 2002 utsågs till särläkemedel och 231 godkändes. Denna skillnad kan bero på bristande incitament i Europa jämfört med USA, även om vi inte kan veta om det fanns andra orsaker utan att direkt jämföra de två uppsättningarna av ärenden; en sådan jämförelse skulle vara motiverad.
Andra sidan har det emellertid föreslagits, genom en rent kostnadseffektiv analys, att utvecklingen av särläkemedel inte är motiverad för majoriteten av sällsynta sjukdomar, eftersom sådana läkemedel enligt det huvudkriterium som för närvarande används av National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) inte skulle godkännas för användning, åtminstone inte i Storbritannien, om inte kostnaderna för dem var lägre än 30 000 pund sterling per kvalitetsjusterat levnadsår (QALY) . Spänningen mellan rättvisa och överkomlighet är outhärdlig och drar åt båda hållen – de med sällsynta sjukdomar förtjänar att behandlas, men de med vanliga sjukdomar bör inte förväntas subventionera dem.
Allt detta tyder på en ny metod för att definiera en sällsynt sjukdom, nedifrån och upp. Om ett särläkemedel är ett läkemedel som används för att behandla en sällsynt sjukdom, skulle en sällsynt sjukdom kunna definieras som en sjukdom som det inte är kostnadseffektivt att behandla, eller som kostar mer än 30 000 pund per QALY. Det tyder också på att vi i Europa behöver fler incitament för att utveckla särläkemedel och för att utveckla dem på ett kostnadseffektivt sätt, så att vi inte äventyrar vår förmåga att hantera andra sjukdomar.