Sir,
Trauma-patienter med skador på flera system och en hög ISS (injury severity score) har en ökad risk för tromboemboliska händelser. Säker och effektiv tromboprofylax är mycket önskvärd för att förebygga djup ventrombos (DVT). Ofraktionerat heparin, lågmolekylärt heparin (LMWH), sekventiella kompressionsanordningar (SCD) och vena cava-filter används som profylax hos traumapatienter. Vi stötte på ett fall där ockult DVT redan fanns och SCD tillämpades som en del av protokollet. Rutinmässig användning av kompressionsultraljud (USG) för att bedöma trombos i nedre extremiteterna är motiverat för att förhindra sådana incidenter som hos vår patient.
En 40-årig man med måttlig huvudskada, centralt strömsyndrom och faciomaxillär skada hanterades konservativt på avdelningen i två veckor. Han lades in på traumaintensivvårdsavdelningen (ICU) med tanke på takypnoe och sjunkande saturation. Han hade en SOFA-poäng (sequential organ failure assessment) på 11, en pulsfrekvens på 130 per minut, ett invasivt blodtryck på 80/60 mm Hg och en SpO2 på 82 %. Han fick inte LMWH för DVT-profylax och fick trombosprofylax endast genom mekanisk kompressionsapparat med tanke på huvudskadan. Vid intagningen på intensivvårdsavdelningen, eftersom det inte fanns några tecken på DVT vid den kliniska undersökningen enligt protokollet, applicerade personalsjuksköterskan SCD på båda extremiteterna. En rutinmässig USG-färgdopplerundersökning av de nedre extremiteterna utfördes, vilket visade på en vänster partiell tromb i den vänstra gemensamma femorala venen som sträckte sig in i vena profunda femoris och vena poplitea, och en höger komplett tromb som sträckte sig in i den högra gemensamma femorala venen, den ytliga femorala venen och vena poplitea. En lungangiografi med datortomografi (CT) utfördes och visade att höger lungartär hade en fyllnadsdefekt vid korsningen mellan den uppåtgående och den nedåtgående stammen och att den vänstra nedåtgående stammen hade en stor fyllnadsdefekt som sträckte sig in i segmentala grenar.
Ultrasound of left lower limb showing partial thrombus in the left common femoral vein
SCD:er är säkra alternativ till LMWH när antikoagulation med LMWH är kontraindicerad, som hos patienter med huvudskada. SCD:er tolereras väl som en metod för DVT-profylax, utan några blödningskomplikationer. SCDs riktar sig mot stasis och den fibrinolytiska vägen som förvärrar de komplikationer som är förknippade med DVT hos traumapatienter.
Rutinmässig användning av kompressions-USG för att bedöma om det finns trombus i nedre extremiteterna är lätt att motivera efter att sådana missöden har inträffat som hos vår patient. Trots även profylaktiska metoder med lågdosheparin (LDH) eller SCD förblir incidensen av DVT upp till 21 % som Burns et al. visat, med ultraljudsundersökningar varannan vecka. USG vid sängkanten har uppnått en modern roll som ett diagnostiskt verktyg för bedömning av DVT. Alla patienter bör undersökas med avseende på förekomst av DVT i nedre extremiteterna innan graderade SCD placeras på benen eftersom det finns en risk för embolisering av DVT från de ben på vilka SCD har placerats.
Flera studier har visat att 10-100 % av de DVT som diagnostiseras med hjälp av USG inte påträffades vid klinisk undersökning eller var symtomfria. Det finns en kommande roll för USG som en diagnostisk modalitet för DVT. American College of Chest Physicians (ACCP) Evidensbaserade riktlinjer för klinisk praxis (2012) förespråkar kombinerad användning av klinisk sannolikhetsbedömning före test, D-dimer och USG för att underlätta diagnosen av DVT. I ACCP:s riktlinjer (2012) rekommenderas dock inte periodisk övervakning med USG med venös kompression för patienter med allvarliga trauman (grad 2C, vilket inte är en stark bevisnivå). ACCP:s riktlinjer (2008) rekommenderar dock USG-screening hos patienter med hög risk för venös tromboembolism (t.ex. vid ryggmärgsskada, fraktur i nedre extremitet eller bäcken, eller stor huvudskada) och som har fått suboptimal trombosprofylax eller ingen trombosprofylax (grad 1C), vilket var vårt fall. Dessutom har den senaste studien av Azaretal också rekommenderat Duplex USG DVT-screening av alla kritiskt sjuka traumapatienter.
Vi rekommenderar screening av patienter med kompressionsultraljud rutinmässigt för att identifiera signifikant ockult DVT (oigenkänd trombus som kan ge lungemboli) innan man placerar SCD:er eftersom den kliniska undersökningen inte är tillförlitlig. Sökandet efter effektivare metoder för trombosprofylax hos patienter där farmakologisk trombosprofylax är kontraindicerad bör fortsätta eftersom de nuvarande metoderna har begränsad effekt mot DVT.