Diskussion
Skabb är ett smittsamt angrepp på huden som orsakas av ett kvalster, Sarcoptes scabiei var. hominis, som lever i hornlagret hos den mänskliga värden. Skabb har ett brett spektrum av kliniska manifestationer och har, i likhet med syfilis, beskrivits som en ”stor imitatör” . Skabbinfektion kännetecknas vanligen av en intensivt kliande eruption med gropar, papler eller vesiklar. Skabb kan dock efterlikna andra hudtillstånd som psoriasis, atopisk dermatit, blöjdermatit, allergisk kontaktdermatit och irritativ kontaktdermatit . Diagnosen kan bekräftas genom att man hittar kvalster, avföringspellets eller ägg från en hudskrapning. Dermatoskopi kan hjälpa till att upptäcka hålor vid undersökning. Biopsi kan ibland, men inte alltid, avslöja kvalster, ägg eller scybala i stratum corneum. Men även om man inte hittar skabb i biopsin visar dermis vanligtvis drag av en överkänslighetsreaktion med ett perivaskulärt lymfoid infiltrat med eosinofiler. I de fall där den kliniska misstanken om skabb är hög tillsammans med dermala fynd av en överkänslighetsreaktion inleds ofta en empirisk behandling. I vår patients fall skulle förekomsten av endast granulomatös dermatit ha lett till en annan differentialdiagnos om inte skabb hade hittats i biopsin,
Skabbinfestationer har noterats vara associerade med och möjligen utlösa andra tillstånd såsom urtikaria, lichen ruber, psoriasis, dermatit herpetiformis, Dariers sjukdom, Hailey-Hailey-sjukdomen, Grover-sjukdomen och bullous pemphigoid . Det finns ett fåtal fallrapporter om GA, en vanlig godartad granulomatös sjukdom av okänd etiologi, som framkallats av en skabbinfektion. I tidigare rapporterade fall har angrepp av skabb följts av generaliserad GA eller lokaliserad GA . I ett fall beskrevs en patient med en 10-årig historia av återkommande generaliserad GA som blev resistent mot topisk behandling efter infektion med skabb . I tidigare rapporter har man antagit att skabb kan utlösa andra sjukdomar på grund av ett Koebner-fenomen . GA kan uppträda efter sjukdomar som mykobakterie- och svampinfektioner, herpes simplex-infektion, herpes zoster, erythema multiforme minor, insektsbett, vacciner och lymfom, och den uppträder ibland på samma plats som den initiala sjukdomsprocessen .
Studier tyder på att antigener från skabbkvalstret inducerar ett cellulärt och humoralt svar hos värden . I en studie återspeglades sjukdomens kliniska svårighetsgrad i skillnader i typ och omfattning av humorala och cellulära reaktioner, och en icke-skyddande T-helper 2-reaktion förekom hos patienter som utvecklade skorvskorpeliknande skabb . Immunologiska förändringar som orsakas av angrepp av skabb, t.ex. förhöjt immunoglobulin E, kan fungera som en utlösande faktor för immundysreglering . Denna immunförsvarsdysreglering kan leda till en rad olika reaktioner, bland annat en icke-nekrotiserande granulomatös dermatit som i detta fall. Trots flera tidigare rapporter om GA i samband med skabb var vårt fall inte GA vilket framgick av histologin inklusive avsaknaden av dermalt mucin.
Vi ställer oss bakom hypotesen att angrepp av skabb kan orsaka en granulomatös reaktion som antingen är sällsynt eller förbisedd och som potentiellt skulle kunna leda till en feldiagnostik om den inte beaktas. Därför är det viktigt att överväga skabb i differentialdiagnosen vid en granulomatös dermatit som inte kan förklaras på annat sätt.