PMC

Ett syndrom hos män som kännetecknas av kronisk smärta i perineum och penis med varierande grad av urin- och sexuell dysfunktion, känns i allmänhet utan svårighet igen av kliniker och benämns ofta som kronisk prostatit.1 Eftersom orsaken till de vanligaste, icke-bakteriella formerna av tillståndet fortfarande är okänd, och det därför inte finns något slutgiltigt diagnostiskt test, har diagnosen förlitat sig på en kombination av kliniska drag, uteslutning av andra diagnoser (t.ex. obstruktion av urinblåsans utlopp) och resultaten av undersökningar, särskilt fyraglasstestet (Stamey-testet).2 Det finns dock ingen allmänt accepterad klinisk definition som sammanför de symptomatiska dragen och undersökningsresultaten, så det är svårt att göra tillförlitliga jämförelser mellan de många deskriptiva och terapeutiska studierna i 30 års medicinsk litteratur – eller att dra många slutsatser.

Inteftersom är tillståndet troligen mycket utbrett. Urologer och primärvårdsläkare diagnostiserar regelbundet kronisk prostatit hos vuxna män i alla åldrar.3 Exakta uppgifter om incidens och prevalens finns inte att tillgå, men statistik för USA visar att det 1985 fanns fler läkarbesök för prostatit än för godartad prostatahyperplasi eller prostatacancer. Fördelningen av smärta, dess svårighetsgrad och tillhörande symtom, t.ex. dysfunktion vid urinering, är mycket varierande; sjukdomens inverkan hos patienter med de svåraste symtomen kan motsvara den för allvarliga kroniska sjukdomar, t.ex. ischemisk hjärtsjukdom.4 Även om patienterna kan ha symtom i flera år är komplikationerna få, även om inflammation i en undergrupp av könsorganen kan vara förknippad med subfertilitet.5

The National Institutes of Health har tagit initiativet till att utveckla ett storskaligt strategiskt tillvägagångssätt för forskning om prostatit. Efter en workshop 1995 föreslogs nya diagnostiska kriterier och en reviderad klassificering (se ruta). Även om den inte skiljer sig väsentligt från den befintliga klassificeringen2 har den nya klassificeringen den fördelen att den utöver fyrglasstestet även omfattar andra bevis för inflammation i könsorganen, och den nya nomenklaturen (kroniskt bäckensmärtessyndrom) är mer beskrivande och betonar på ett korrekt sätt smärtans centrala plats.6

Etiologin för inflammatoriskt kroniskt bäckensmärtessyndrom har visat sig vara svårfångad och de bästa studierna har inte identifierat någon infektiös orsak. I synnerhet har klamydia, trots att man nyligen i små serier föreslagit en roll för genital Chlamydia trachomatis, inte slutgiltigt visats orsaka kronisk prostatainfektion.1 Andra föreslagna mekanismer är bl.a. dysfunktion i blåsans hals med återflöde av urin till prostataparenkymet, spänningsmyalgi i bäckenbotten och autoimmunitet. Nya arbeten visar att även när prostatainflammation inte kan påvisas med fyrglasstestet (icke-inflammatoriskt kroniskt bäckensmärtessyndrom) kan markörer för inflammatorisk aktivering påvisas,7 vilket visar att inflammation kan vara ett inslag i båda formerna av kroniskt bäckensmärtessyndrom. Orsaken till den inflammatoriska processen är dock fortfarande okänd, och dess betydelse är oklar. Det verkar inte finnas något samband mellan inflammation i prostatan och förekomsten eller svårighetsgraden av symtom, och inflammation är ofta ett tillfälligt histologiskt fynd i prostatan. 1 8

Fyrglasstestet har flera svårigheter som diagnostisk metod. Centralt för testet är mikroskopering och odling av uttryckta prostatasekret som erhålls genom prostatamassage. Närvaron av leukocyter i sekretet (>10 per högkraftigt fält (×400 förstoring)) anses vanligen vara ett tecken på prostatainflammation. Men sekret erhålls inte från många patienter, och alternativet att mäta förändringar i antalet leukocyter och bakteriekolonier i urinen före och efter prostatamassage är inte standardiserat.

I avsaknad av en överenskommen definition av kronisk prostatit har fyrglasstestet inte utvärderats mot en guldstandard, så dess sensitivitet och specificitet (och följaktligen prediktiva värden) är okända. Testet har inte visat sig vara av värde vid hantering av kroniskt bäckensmärtessyndrom, så att göra det på män med bäckensmärtor kan inte betraktas som en standard i den kliniska hanteringen. Undersökningar visar att urologer utför undersökningen sällan, och vissa författare har dragit slutsatsen att testet bör begränsas till forskningsstudier.9

Vilka råd kan man dra från den befintliga litteraturen om behandling? För de få patienter med kronisk bakteriell prostatit bör valet av antibiotika styras av känsligheten hos den organism som odlats från urin eller prostatasekret, och ett medel med god penetrationsförmåga i prostatan, vanligen en kinolon, t.ex. ciprofloxacin, skulle vara det bästa medlet. En månads initial behandling föreslås i befintliga studier, men upp till en tredjedel av patienterna kan få återfall och behöver mer långvariga kurer eller suppressiv antibiotikabehandling.10

Behandlingen av det icke-infektiva syndromet är mer problematisk. Trots att tillståndet är så vanligt finns det inga publicerade storskaliga randomiserade behandlingsstudier. De studier som har publicerats är svåra att jämföra på grund av skillnader i studiepopulationer, behandlingsregimer och uppföljningstid. Små kontrollerade prövningar och observationsstudier har föreslagit en plats för utvalda antibiotika (som kan verka genom icke-antimikrobiella mekanismer, t.ex. antiinflammatoriska effekter) inklusive doxycyklin, erytromycin och ofloxacin; α-blockerare som terazosin; transuretral mikrovågstermoterapi; och allopurinol.11,12 Ingen högeffektiv terapi har dock identifierats, och det finns ett akut behov av väl utformade randomiserade prövningar. Dessa bör också utvärdera nya metoder för smärtbehandling, inklusive beteendeinterventioner och användning av lågdos tricykliska antidepressiva.

The National Institutes of Health’s intresse och finansiering inom detta område med relativ klinisk okunskap är välkommet. Det multicentriska samarbetet i USA kommer att främja en standardiserad klinisk definition, definiera epidemiologin, validera symtomskattningsindex för klinisk övervakning, vägleda forskningen om etiologin och genomföra högkvalitativa prövningar. Patienter med detta frustrerande och försummade tillstånd bör få se fördelarna under de kommande åren.