PMC

Diskussion

Metodik

Vi sökte i databaser efter engelskspråkig litteratur som publicerats mellan 1975 och 2020 med hjälp av fördefinierade sökord som ”propylhexedrine”, ”benzedrex”, ”methamphetamine analogue AND abuse”, ”decongestant AND abuse”. All litteratur om människor och utvalda djurstudier beaktades. Vi kompletterade med citat från sökresultat och andra källor. Alla bevisnivåer beaktades för granskning.

Farmakologi

När propylhexedrin intas absorberas det snabbt från mag-tarmkanalen . I Maurine intravenösa propylhexedrinförsök med propylhexedrin i huvudet, var den maximala koncentrationen i det centrala nervsystemet (CNS) parallell med plasmakoncentrationerna, med ett förhållande 10:1 mellan hjärna och plasma . Hos människor är den toxiska effekten av propylhexedrin vid missbruk resultatet av en relativt sett större effekt vid perifer adrenergisk stimulering jämfört med de eftertraktade CNS-effekterna . Vissa rapporterar en tolftedel av den CNS-stimulerande effekten och en åttondel av de vasopressoriska effekterna av amfetamin .

Strukturellt sett liknar propylhexedrin, som finns i inhalatorer för avsvällning av näsan, amfetamin och är racemiskt, där den laevorotära isomeren agerar som den dominerande frisättaren av noradrenalin och dopamin i CNS . Propylhexedrin efterliknar effekterna av noradrenalin och epinefrin genom att antagonisera alfa- och beta-adrenerga receptorer i slemhinnan i luftvägarna. Propylhexedrin vänder på flödesriktningen hos transportören för noradrenalin, dopamin och serotonin (5HT), vilket leder till att dessa neurotransmittorer frigörs från vesiklar till cytoplasman och sedan från cytoplasman till synapsen . Ytterligare frisättning av neurotransmittorer underlättas av antagonism av VMAT2.

Användningsmetoder och beteendefarmakologi

Nasala avsvällande inhalatorer är den vanligaste källan till propylhexedrin. Användarna öppnar med kraft höljet för att få tag på den bomull som innehåller propylhexedrin. Bomullen kan sedan skäras i bitar och sväljas eller placeras i en vätska (vanligtvis med sura egenskaper, t.ex. läsk eller citronsaft) under en längre tid för att extrahera propylhexedrinet. Det extraherade propylhexedrinet kan ”fallskärmsförsörjas”, injiceras intravenöst, rökas eller insuffleras . Extraktionsmetoderna är väl beskrivna på nätet, och fem inhalatorer (innehållande 250 mg propylhexedrin vardera) ger ett gram ”stove top speed till en bråkdel av kostnaden för street speed” . De rapporterade doser som användare på nätet tar in för att uppnå psykoaktiva effekter varierar från 125 mg till 1250 mg . De mest förödande resultaten gäller intravenös tillförsel, med en fallrapport som beskriver en oavsiktlig intraarteriell injektion som leder till efterföljande ischemiska skador . Även om relativt få fallrapporter beskriver rökning av extraherat propylhexedrin har ett fall av ”cracklunga” beskrivits i samband med långvarig rökning . Fallskärmsutskjutning (även kallad ”bombning” eller ”droppning”) av propylhexedrin, som i vårt fall, har beskrivits på användarforum samt i olika vetenskapliga rapporter vid konferenser . Genom denna metod upplever användaren en effekt med långvarig frisättning när ”fallskärmen” löses upp eller löses upp, samtidigt som den obehagliga smaken av kemikalien undviks. Detta ökar dock risken för överdosering samt risken för tarmobstruktion eller perforering .

Propylhexedrin betraktas i allmänhet som ett stimulerande medel i sista hand . En användare på nätet hävdade att ”propylhexedrin är för stimulerande hipsters och personer vars meth-handlare är bortrest till nästa vecka” . Missbruk av propylhexedrin leder till avhämning, eufori, analysförbättring, ångest, tvångsmässig omformning, egoinflation, fokusförbättring, ökad libido, ökad musikuppfattning, minnesförbättring, motivationsförbättring, tankeacceleration, tankeorganisering och vakenhet . Vissa användare rapporterar en uttalad ”comedown” från detta medel vid långvarig användning som kännetecknas av ångest, aptitdämpning, kognitiv trötthet, irritabilitet, depression, motivationsdämpning, tankefördröjning och sömnlöshet.

Obverkningseffekter

Användning av propylhexedrin kan leda till ökning av hjärtfrekvensen och blodtrycket som kan pågå under längre perioder. Andra fysiska symtom som förknippas med missbruk av propylhexedrin är: bronkdilatation, uttorkning, urinfrekvens, hypertermi, svettning, bruxism och tillfällig erektil dysfunktion (tabell 1). Med dessa högre doser i samband med missbruk har man också noterat uppkomsten av arytmier. I en publikation presenterades 15 fall av dödsfall relaterade till intravenöst propylhexedrin, varav majoriteten var förknippade med anatomiska indikationer på högerkammarhypertrofi och pulmonell hypertension vid obduktion . Som vasokonstriktor kan det störa kroppens naturliga kylmekanismer och öka risken för överhettning och uttorkning. Sådana toxiska effekter kan uppstå vid både enstaka och kronisk användning. Intestinal impaction och aspiration är möjliga vid fallskärmshoppning. Stimulansinducerad psykos har också rapporterats och kännetecknas av paranoia, hallucinationer, vanföreställningar och agitation som i vårt fall. Vid abrupt upphörande av användning rapporterar onlineanvändare generaliserat obehag, dysfori och huvudvärk, men varaktigheten av sådana symtom är okänd.

Hantering

Det finns inget specifikt reverseringsmedel vid akut intoxikation, och hanteringen är i första hand symtomatisk och stödjande. Viktiga problem som läkare kan behöva hantera i samband med intoxikation är bland annat svår agitation, takykardi, hypertoni, hjärtinfarkt, hypertermi, stroke, tarmobstruktion, pulmonell hypertoni och kramper. Långvarig användning kan också leda till lungskador, arytmier och strukturella skador på hjärtat. Det finns inga riktlinjer för upprätthållande av långvarig abstinens.

Diskussion

I tidig litteratur underskattades missbrukspotentialen hos propylhexedrin. I Smith et al:s artikel från 1988 hävdades att trots den ökade förekomsten av kokain- och metamfetaminmissbruk vid den tiden fanns det inga riskindikatorer för missbruk av propylhexedrin och att det inte utgjorde ett betydande folkhälsoproblem vid den tiden . Som framgår av vårt dokument finns det gott om bevis från litteratur och användarforum som tyder på att det finns psykoaktiva effekter som är jämförbara med amfetamin och sämre än metamfetamin med doser i intervallet 100-300 mg. Vår patient som skildras i vår rapport upplevde ett övergående tillstånd av psykotiskt delirium som föranledde inläggning, och detta löste sig mycket snabbt. Bland många andra är den mest oroande medicinska följden den kardiovaskulära belastningen och risken för hjärtskador vid varje exponering. Även om propylhexedrin inte verkar vara en persons primära missbrukssubstans är det ett lättillgängligt alternativ för dem som inte har tillgång till det stimulerande ämne de föredrar. Med tanke på dess kemiska struktur kan användningen undgå att upptäckas vid standard toxikologiska undersökningar. Spridningen av missbruksstrategier och diskussioner i onlineforum om psykoaktiva effekter har potential att öka populariteten av denna substans ytterligare och därmed förekomsten av toxicitetsfall och dödlighet.

Från lagstiftningssynpunkt noterar Fernandez och Francis att propylhexedrin inte är kemiskt klassificerat som ett amfetamin och därför inte ingick i Combat Methamphetamine Epidemic Act från 2005, som ökade granskningen av produkter som innehåller efedrin, pseudoefedrin och norpseudoefedrin. Propylhexedrin är därför fortfarande lätt att köpa receptfritt eller online utan någon begränsning av mängden. Världshälsoorganisationens expertkommitté för läkemedelsberoende gjorde sin första översyn av propylhexedrin 1985, följt av översyner 1985, 1989 och 1991 . Från och med augusti 2020 är det fortfarande inte förtecknat.