Review
MDCT-angiografibildningsteknik vid akut aortasyndrom
MDCT-bildprotokollet beror på de tekniska egenskaperna hos den tillgängliga tomografin, t.ex. antalet detektorer (16, 64, 128, 256, 320), rotationshastighet för röret och matning av bordet. Typiskt bör den axiella rekonstruktionstjockleken vara mellan 1 mm och 3 mm, med användning av 16 x 1,25 mm på skannrar med 16 rader, 64 x 0,5 mm på skannrar med 64 rader och 128 x 0,6 mm på de nya skannrarna med 128 rader. Sagittala, koronala och multiplanära rekonstruktioner (MPR) bör genereras på tredimensionella (3D) arbetsstationer . Protokollet bör optimeras för att minska undersökningstiderna, förbättra den rumsliga upplösningen och tillämpa idealisk total kontrastmedelsvolym och exponeringsdos.
Nonkontrastbilder ger viktig information om förekomsten av förkalkning och intramurala hematom, aortans storlek, lungparenkymets allmänna status, mediastinum och hjärtats storlek, förekomst av pleurautgjutning, bukorgan, tarm, intra- och retroperitonealt utrymme samt vätskeansamlingar i fasciae .
Kontrastmedelsadministrationsprotokollet baseras på patientens vikt och eventuella abnormiteter i njurfunktionen. Efter en varierande tid på 10 till 30 sekunder efter kontrastmedelsinjektion ökar den intravaskulära kontrastförstärkningen och lumenopacificering uppträder linjärt korrelerat med utspädningseffekten; detta påverkas av flera parametrar, t.ex. kontrastmedelskoncentrationen, flödeshastighet och infusionstryck, hjärtminutvolym, skanningsparametrar och närvaron av en saltvattenspolning efter injektionen av kontrastmedlet när dubbla injektorer används. Bolustidpunkten är avgörande vid MDCT-angiografi. Därför kan man, särskilt hos kritiska patienter, använda sig av automatisk upptäckt av bolus, t.ex. bolusspårning. Protokollet för kontrastmedelstillförsel beror på egenskaperna hos den tillgängliga datortomografin. I allmänhet kan icke-joniskt joderat kontrastmedel i hög koncentration (≥350 mg/ml) vid en dosering på högst 0,1-0,2 ml/kg kroppsvikt med måttligt hög flödeshastighet (4-4,5 ml/s) med en bolus (30-50 ml) av saltlösning med samma flödeshastighet efter kontrastinjektion med hjälp av en dubbelpumpad injektor betraktas som det enklaste och effektivaste protokollet, särskilt i akuta fall. Kontrastmedelsdosen bör beräknas i förhållande till skanningens längd för att undvika att skanningstiden överskrider infusionstidens leverans.
ECG-gated MDCT av den thorakala aorta minskar rörelseartefakter avsevärt jämfört med icke-ECG-gated studier . ECG-gating av aorta och kranskärl kan utföras antingen prospektivt eller retrospektivt. Vid prospektiv ECG-gating erhålls bilden vanligen i slutet av diastolen. Denna metod är dock särskilt känslig för artefakter på grund av snabba förändringar i hjärtfrekvensen. Den retrospektiva ECG-gating-metoden avslöjar data kontinuerligt under hela hjärtcykeln. Bilderna kan också ses vid vilken punkt som helst längs R-R-intervallet, vilket gör det möjligt att välja den fas med minst rörelseartefakter för rekonstruktion . Den retrospektiva metoden orsakar dock högre strålningsexponering än prospektiv EKG-gating på grund av kontinuerlig kontra intermittent röntgexponering .
Aortadissektion
Aortadissektion kännetecknas av separation av aorta intima från media, orsakad av skjuvkrafterna från blod under högt tryck, med varierande longitudinell och cirkumferentiell utbredning, vilket resulterar i bildandet av en aorta med dubbla kanaler . Högt blodtryck med samtidiga degenerativa förändringar i aortamedia är den vanligaste utlösande faktorn för aortadissektion. Marfans syndrom, Turners syndrom, andra bindvävssjukdomar, medfödda aortaklafffel, aortakoarktation, aortaaneurysm, aortit och graviditet är bland de vanligaste orsakerna till separation av aortaklaffens intima och media. Eftersom den högra sidoväggen i den stigande aorta och det proximala segmentet av den nedåtgående thorakala aorta har maximal hydraulisk påfrestning, inträffar intimala revor, som leder till aortadissektioner, ofta på dessa ställen i aorta .
Den kliniska presentationen av aortadissektion kan vara mycket vilseledande och fynden vid fysisk undersökning kan vara ospecifika. Patienterna kan presentera sig med en klassisk historia av akut begynnande central bröstsmärta som strålar till ryggen. Synkope kan uppstå vid akuta dissektioner och förekommer i 9 % av fallen; synkope kan orsakas av hypotoni sekundärt till hjärttamponad, aortaruptur, obstruktion av cerebrala kärl eller aktivering av cerebrala baroreceptorer .
Den intima rivningen gör att blod tränger in i media från kärllumenet. Det blodfyllda utrymmet i det mediala lagret skapar ett falskt lumen. Detta resulterar i två lumen: ett sant och ett falskt lumen där det falska lumen har tryck som är större än eller lika med trycket i det sanna lumen . På grund av tryckskillnaderna kan det falska lumenet komprimera eller blockera det sanna lumenet. Dissektionen kan således ske i antingen antegrad eller retrograd riktning. Dissektionerna kan förbli patenterade som ett falskt lumen, trombosera, återförenas med det riktiga lumen genom fenestrationer eller spricka (figur 1) till potentiella utrymmen, t.ex. perikard-, pleural- eller peritonealhålan.
Axiella sneda (A) och koronala sneda (B) omformateringar och 3D-volymåtergivning av angiografibilder från thorax-CT visar Stanford typ B thorakal aortadissektion (pil) och ruptur, med vänster hemothorax, pleurautgjutning och nära nog fullständig atelektasering av vänster lunga (stjärna).
Klassificeringen av aortadissektion baseras på dissektionens läge och utbredning, och DeBakey- och Stanford-klassificeringssystemen används oftast . I allmänhet föredras Stanford-klassificeringen på grund av dess förmåga att föreslå omedelbar klinisk hantering: kirurgisk (typ A) kontra medicinsk (typ B) . Stanfords typ A-dissektion omfattar den stigande aorta och kan sträcka sig in i den nedåtgående aorta (figur (figur 2).2). Stanford-dissektion av typ B omfattar den nedåtgående aorta bortom ursprunget till vänster arteria subclavia .
A. Axial kontrastförstärkt datortomografi som visar en intimal klaff (pilar) som överensstämmer med en Stanford Typ A dissektion med utbredning i den distala thorakala aorta.
B. 3D-volymåtergivning av den thorakala aorta som visualiserar dissektionen av typ A (pilar).
C. Sagittal reformat bild som visar utbredningen av den intima klaffen i bukaorta (pilar). Det falska lumenet hypoattenuating as compared to the true lumen.
Ett vidgat mediastinum är det vanligaste bildfyndet på radiografin. I en studie publicerad i JAMA noterades ett vidgat mediastinum i 61,1 % av fallen med aortadissektion, förskjutning av förkalkning av aorta rapporterades i 14,1 % av fallen och en onormal hjärtkontur noterades i 25,8 % . TEE har en rapporterad sensitivitet på 59-83 % och en specificitet på 63-93 % för diagnosen aortadissektion. Känsligheten för transtorakal ekokardiografi är mellan 78 % och 100 % för diagnos av en typ A-dissektion, men den är endast 31 %-55 % för dissektioner som involverar den nedåtgående aorta .
I praktiken bör ECG-gated MDCT föredras eftersom det möjliggör en mer exakt avgränsning av intimallappens proximala utbredning i förhållande till aortaklaffen och kranskärlen och, vilket är ännu viktigare, bidrar till att undvika överdiagnostik av aortadissektioner som orsakas av att en rörelseartefakt misstolkas som en intimallapp. Kontrastfria MDCT-bilder hjälper till att få fram omfattningen av inåtriktad förskjutning av intimal förkalkning. De två mest användbara indikatorerna på falskt lumen är näbbtecken och spindelvävstecken . Skillnaderna mellan MDCT-bilder av sant och falskt lumen sammanfattas i tabell 1.
Tabell 1
MDCT: multidetector-row computed tomography
| True Lumen | False Lumen |
| Mindre än ett falskt lumen | Större än ett sant lumen. lumen |
| Direkt kommunikation med aorta | Inte kopplat till den opåverkade aorta |
| Intima förskjuten inåt | Näbbtecken: Spetsig vinkel i hörnet mellan falskt lumen och sant lumen |
| Kalcifiering längs intimalfliken | Spindelvävstecken: Band av bindväv som korsar det falska lumen |
| Kalkbildning längs intimalfliken | Området av intimalfliken är konvex |
| Mer förstärkt än det falska lumen under toppen av aortaförstoring | Hypodens jämfört med det riktiga lumenet under toppen av aortaförstärkningen på grund av förekomsten av långsamt flöde |
| Insvept runt det falska lumenet | Insvept runt det riktiga lumenet |
Kontrast-förstärkt magnetresonansangiografi är mer tillgänglig för utredning av aortadissektion hos medicinskt stabila patienter eller patienter med kroniska dissektioner. Den har flera fördelar jämfört med MDCT-angiografi, bland annat avsaknad av icke-joniserande strålning, multiplanär utvärdering och större kärltäckning vid hög upplösning. Tredimensionell magnetresonansangiografi kan avslöja en fullständig och dynamisk visning av aortadissektion och visa de sanna och falska lumina .
Nyligen används trippel rule-out MDCT-protokollet för att bedöma aorta, kranskärl och lungartärer under en enda skanning med hjälp av flera optimalt tidsbestämda bolus av kontrastmedel och EKG-gating hos patienter som har låg risk för akut kranskärlssyndrom. Huvudmålet är att minimera kontrastmedelsdosen och strålningsexponeringen samtidigt som man uppnår optimal bildkvalitet, vilket ger en bildkvalitet av kranskärlen som är likvärdig med den för dedikerad koronar MDCT-angiografi, en bildkvalitet av lungartärerna som är likvärdig med den för dedikerad lungartär MDCT-arteriografi och högkvalitativa bilder av den thorakala aortan utan pulsationsartefakt. Dessutom kan förekomsten av akut kranskärlssyndrom och aortadissektion utvärderas med hjälp av en tredubbel uteslutningsteknik . Denna teknik kan utvärdera och utesluta lungemboli, aortiskt koronarsyndrom och AAS genom samma bildundersökning.
Intramuralt hematom
Intramuralt hematom (IMH) är en variant av dissektion och kännetecknas av förekomsten av blödning in i aortamedia från vasa vasorum. Tårar som ses vid klassisk aortadissektion saknas. IMH anses utgöra 10-30 % av alla AAS . IMH kan uppstå spontant till följd av ett penetrerande sår eller efter ett thoraxtrauma. Det kan vara ett förstadium till aortadissektion, och många forskare har föreslagit att IMH är synonymt med en tromboserad typ eller icke-kommunicerande aortadissektion . Mellan 50 och 85 % av IMH förekommer i den nedåtgående aorta och är vanligtvis förknippade med hypertoni. IMH är orsaken till 5-20 % av de akuta aortadissektionerna. De kliniska fynden vid IMH liknar dem vid andra aortasyndrom och patienterna presenterar sig huvudsakligen med akut bröstsmärta .
Den hypertäta halvmåneformade eller ringliknande förtjockningen av aortaväggen upptäcks ofta på MDCT-bilder utan kontrast, och förkontrastbildtagning är nödvändig i detta protokoll (Figur (Figur3).3). Avsaknaden av en uppenbar kommunikation mellan det sanna och det falska lumen förklarar avsaknaden av flöde och avsaknaden av förstärkning vid kontrasttillförsel på MDCT eller MRT . På kontrastförstärkta MDCT-serier kan IMH lätt förväxlas med aterosklerotisk trombus, eftersom den svagt ökade attenueringen av IMH jämfört med trombus kan förbises av de inställningar för fönsternivå som används för att titta på kontrastförstärkta bilder. I motsats till aortadissektion är IMH:s konfiguration vanligtvis inte spiralformad runt aortalumen (figur 4). Dessutom kan IMH inte lätt särskiljas på de kontrastförstärkta bilderna. Det tromboserade falska lumenet vid klassisk aortadissektion har dock ett mönster som spiralformar sig longitudinellt runt aorta, medan ett IMH-mönster i allmänhet upprätthåller ett cirkumferentiellt och excentriskt förhållande till aortaväggen. Den avancerade spatiala upplösningen hos MDCT gör det möjligt för oss att visualisera dessa egenskaper och skilja de två patologierna .
A. Intramurala hematom visualiseras som en halvmåneformad eller ringliknande hyperdensitet på icke-kontrastförstärkt datortomografi.B. Kontrastförstärkt datortomografi visar halvmåneformad hypoattenuering, som inte får förväxlas med aterosklerotisk trombus.
Den spiralformade förloppet av aortans dissektionslucka ses på den sagittala reformatbilden.
Progression till aortadissektion inträffar hos 28-47 % av patienterna med IMH . I likhet med Stanfords klassificering av aortadissektion föreslås kirurgi hos patienter med typ A IMH och initial medicinsk behandling hos patienter med typ B IMH .
Penetrerande aterosklerotiskt sår
Ett aterosklerotiskt plack eroderar den inre elastiska lamellen in i aortaväggens media hos patienter med ett penetrerande aterosklerotiskt sår (PAU). Dessa sår kan kompliceras av äkta aneurysmbildning, erosion genom media för att bilda ett pseudoaneurysm eller dissektion . PAU uppstår i allmänhet hos äldre personer med flera riskfaktorer för ateroskleros och de associerade komorbiditeter som är förknippade med aterosklerotisk sjukdom, t.ex. kranskärlssjukdom och perifer artärsjukdom. De kliniska fynden vid PAU kan vanligtvis vara desamma som vid aortadissektion. I avsaknad av ateroskleros kan den också förekomma hos unga patienter med bindvävssjukdom eller efter ruptur av ett mykotiskt plack . Eftersom det ateromatösa placket kan spricka och orsaka intramurala blödningar är det viktigt att PAU diagnostiseras i ett tidigt skede. De flesta fall med PAU (cirka >90 %) förekommer i aortabågen eller den nedåtgående aorta; aterosklerotiska plack finns sällan i den uppåtgående aorta .
I vidsträckt ateroskleros kan högdensitetshematom som omger ulcerationen och IMH:er av varierande storlek påvisas i icke-kontrastförstärkta bilder. På kontrastförstärkta bilder kan man se ulceration av det aterosklerotiska placket och det kan visa sig att placket är utskjutande utanför intimalnivån in i det mediala skiktet av aortaväggen, tillsammans med en fokal utskjutning av den yttre aortakonturen. Protrusionen och den fokala konturförändringen kan skilja PAU från det vanliga ateromatösa ulcus (Figur (Figur5)5) .
Axial bild (A) och koronalt reformat (B) av den kontrastförstärkta datortomografin visar ett ateromatöst plack i bukaorta som sträcker sig bortom intima in i aortamedia. PAU ökar patientens risk för intramural blödning, pseudoaneurysm eller dissektionsbildning.
Invasiva behandlingar som kirurgi och stentgrafting krävs i akuta och symtomatiska fall, men kursobservation, inklusive periodisk utvärdering med hjälp av bildteknik rekommenderas i asymtomatiska eller kroniska fall .
Aortaaneurysm och ruptur
Aortisk aneurysmal utvidgning definieras som en permanent dilatation till minst 150 % av den normala storleken. Enligt deras innehåll delas aneurysmer in i två: äkta och falska. ”Äkta” aneurysm omfattar alla lager av aortaväggen medan ”falska” aneurysm är inneslutna rupturer och består vanligen bara av adventitia, omgiven av fibros och hematom. Lokaliserade aneurysm brukar delas in i två kategorier: ”sacculära” och ”fusiforma”, där fusiform definieras av en mer diffus dilatation . De flesta aneurysm involverar aorta isthmus; aneurysmruptur inträffar när den mekaniska påfrestningen på väggen överskrider väggvävnadens hållfasthet. De viktigaste händelserna vid ruptur av aneurysmet är bildandet av ett intramuralt hematom och hemorragiskt läckage till mediastinum genom aortaläckan, med progressiv invasion av pleurahålan och perikardiet. Ibland kan hematomet separera den parietala pleura från den endothorakala fascian, vilket leder till ett extrapleuralt hematom .
Hyperdense förtjockning av aortaväggen som representerar blodansamling mellan delvis uppbrutna väggskikt och mediastinalt hematom påvisas vanligen på MDCT-angiografibilder. Detta mediastinala hematom kan sträcka sig från platsen för aortisk lesion in i det periaortiska mediastinala fettet. Pleurautgjutning och sällan perikardutgjutning kan också påvisas på MDCT-bilder. MDCT-angiografi kan också vara till hjälp för att visa tecken på hotande hypovolemisk chock genom att visa en minskning av de centrala kärlens kaliber och en överdriven kontrastförstärkning av aorta i förhållande till injektionsparametrarna
.