Depression är vanligt hos äldre människor. Äldre personer löper större risk att utveckla biverkningar när de tar något läkemedel – inklusive antidepressiva läkemedel – på grund av samtidig sjukdom, konsumtion av andra receptbelagda och receptfria läkemedel, felberäkning av dosen på grund av glömska och förändrad läkemedelskinetik.1 Effekten och säkerheten hos antidepressiva läkemedel hos äldre personer är därför en viktig behandlingsfråga. I alla åldersgrupper har användningen av tricykliska antidepressiva medel mot depression minskat till förmån för serotoninåterupptagshämmare.2 Även om åsikterna går isär om huruvida serotoninåterupptagshämmare bör användas som förstahandsbehandling vid depression3 , är bortfallet från behandlingen likartad för båda läkemedelsklasserna – ungefär en tredjedel i vardera gruppen.4 Vad finns det för bevis för effektivitet och säkerhet hos serotoninåterupptagshämmare och andra nyare klasser av antidepressiva läkemedel hos äldre deprimerade patienter?
Nyare, icke-tricykliska antidepressiva läkemedel påstås ofta vara lika effektiva som men säkrare än tricykliska antidepressiva läkemedel och är därmed de läkemedel som väljs ut hos äldre personer. Sådana läkemedel inkluderar de selektiva serotoninåterupptagshämmarna (SSRI) citalopram, fluoxetin, fluvoxamin, sertralin och paroxetin; reversibla hämmare av monoaminoxidas A (RIMA) såsom moclobemid; selektiva serotonin- och noradrenalinåterupptagshämmare (SNRI) såsom milnacipran och venlafaxin; den kombinerade 5HT2-antagonisten och 5HT-återupptagshämmaren nefazodon, mirtazapin, som antagoniserar α2-presynaptiska receptorer och blockerar 5HT2- och 5HT3-receptorer, och noradrenalinåterupptagshämmaren (NARI) reboxetin. Det breda spektrumet av dessa läkemedels effekter på det centrala nervsystemet visar att en sammanhängande teori om depressionens biokemiska grund fortsätter att undgå oss.
Det påstås att fluoxetin,5 citalopram,6 och moclobemid7 är effektivare än placebo i försök som omfattar personer i åldrarna 65 år och äldre som definierats som deprimerade med hjälp av antingen ELDRS-poängen8 eller DSM-IIIR-kriterierna.9 I praktiskt taget alla jämförande försök med antidepressiva läkemedel uppvisar båda läkemedelsbehandlingsformerna liknande effektivitet. Som man kan förvänta sig sägs fluvoxamin,10 milnacipran,11 paroxetin,12 sertralin,13 och venlafaxin14 visa liknande effekt när de jämförs med ett tricykliskt antidepressivt medel vid behandling av depression enligt DSM-IIIR-definitionen.
Alla nämnda prövningar uteslöt försökspersoner som hade fysiska sjukdomar, t.ex. hjärt-, njur- och leverstörningar samt prostataförgiftning, som är vanliga hos personer över 64 år. Inga prövningar kommenterar följderna av överdoser, och det finns lite information om läkemedelsinteraktioner, vilket är en avgörande utelämnande för denna population. Fluoxetin är det enda nyare antidepressiva läkemedel som har utvärderats kliniskt hos deprimerade patienter med organisk hjärnsjukdom,5 vilket är viktigt eftersom depressiva symtom åtföljer demenssjukdomar i 19 % av fallen.15 Bortfallsfrekvenser i prövningar som jämför äldre antidepressiva medel med nya finns för sertralin jämfört med amitriptylin (48 % v 49 %)13 , paroxetin jämfört med amitriptylin (21 % v 34 %)12 , venlafaxin jämfört med dothiepin (20 % v 15 %)14 , fluvoxamin jämfört med dothiepin (35 % v 27 %)10 och milnacipran jämfört med imipramin (46 % v 37 %).11 Endast en studie ger jämförande bortfallsfrekvenser för ett nyare antidepressivt läkemedel jämfört med placebo enbart hos personer över 64 år – citalopram jämfört med placebo (39 % mot 33 %).6 Den höga bortfallsfrekvensen för placebo avspeglar troligen den höga nivån av somatiska besvär hos äldre personer med depression. Ingen av de tillgängliga prövningarna skulle ha tillräcklig effekt för att upptäcka en skillnad på 20 % i effekt mellan gamla och nya antidepressiva läkemedel (om man antar 80 % effekt, α = 0,05, skulle det krävas 788 n). För placeboförsök, med en effekt på 80 % för att upptäcka en skillnad på 50 % i effekt mellan de två substanserna, skulle det krävas ett urval på 128 personer. Endast prövningarna med citalopram6 och moclobemid7 mot placebo hos personer över 65 år skulle uppfylla detta kriterium.
Vilket av de nyare läkemedlen bör därför väljas för att behandla depression hos äldre? Citalopram, moclobemid och troligen fluoxetin är effektivare än placebo hos äldre deprimerade patienter. Serotoninåterupptagshämmarna fluvoxamin, paroxetin och sertralin samt milnacipran och venlafaxin är troligen (men inte entydigt) lika effektiva som äldre antidepressiva läkemedel i denna population. Fluoxetin är också effektivt vid behandling av äldre patienter med demens och depressiva symtom. Hittills har dock försök inte kunnat visa att de nya icke-tricykliska antidepressiva medlen är säkrare än de äldre tricykliska medlen hos äldre personer, möjligen med undantag för paroxetin. Tricykliska antidepressiva medel, särskilt amitriptylin och dothiepin16 , är kända för att utgöra en hög risk för dödsfall vid överdosering. Dessa läkemedel bör därför undvikas hos äldre personer vars medicinering inte övervakas och som riskerar att ta en överdos. Utöver detta är det svårt att av säkerhetsskäl rekommendera användningen av de nyare läkemedlen till äldre personer.