Fallpresentation
En 37-årig spansktalande man kom till Loyola University Medical Centers brännskadeavdelning efter att ha överförts från ett externt sjukhus med oro för nekrotiserande fasciit. Mannen har lidit av kroniskt, smärtfritt lymfödem i höger nedre extremitet under de senaste 10 åren. Hans lymfödem hade accelererat under de senaste månaderna, och hans ben började samla många knölar och verrucae. Han började få intensiv smärta i det drabbade benet och svullnad i pungen. Han rapporterade att han haft feber, frossa, diarré och ihållande illamående och kräkningar i tre dagar innan han fördes till ett sjukhus utanför sjukhuset. Han presenterade sig på akutmottagningen som delirös, hypotensiv, febril, takykardisk och med andningssvårigheter och uppfyllde kraven för systemiskt inflammatoriskt responssyndrom. Erytem omfattade hela hans högra ben och spred sig över hans genitalier och till hans vänstra ljumske. Oro för Fournier’s gangrän förde honom till operationssalen för en explorativ scrotaloperation. Fourniers sjukdom kunde uteslutas och snittet lämnades öppet för att läka genom sekundär intention. Hans tillstånd fortsatte att försämras och han överfördes därefter till Loyola intuberad och fick kontinuerligt noradrenalin.
Vid den första undersökningen var han hypotensiv med en hypotoni på 94/32 mmHg, takykardisk med 132 slag/min, mättad med 95 % O2 på SIMV och hade 40,1 °C feber. Arteriella blodgaser visade en metabolisk acidos med anjongap. Hans ben var erytematöst och varmt vid beröring, med blåsor och pustulösa exudat. Hans pung och penis var tydligt svullna och erytematösa, och seröst dränage kom från hans scrotala snitt i medellinjen (figurer (figurer1,1, ,2,2, ,33).
Patienten vid presentationen. Figur illustrerar det massiva ödem och erytem som finns, särskilt jämfört med det kontralaterala benet.
Massivt ödem och erytem sträckte sig till överbenet och över genitalierna.
Verrucae och nodularitet omfattade hela hans extremitet.
Arbetsdiagnosen var cellulit som överlagrades av elephantiasis och som ledde till ett tillstånd av septisk chock. Hans sår sköttes enligt vård av brännskador med partiell tjocklek med två gånger daglig debridering och applicering av silvadene och kerlix. Hans antibiotikabehandling började med högdos penicillin i dropp, ciprofloxacin och klindamycin för bred täckning. Täckningen ändrades i takt med att odlingar återkom från både det externa sjukhuset och Loyola. I odlingarna av hans bensår växte Proteus (pan-känslig), MSSA, koagulasnegativa stafylokocker och Candida parapsilosis. I odlingarna av hans sår i pungen odlades Streptococcus grupp G, Peptostreptococcus magnus och anaeroba gramnegativa stavar som inte kunde identifieras (Bacteroides fragilis kunde uteslutas). Hans blod-, urin- och BAL-odlingar uppvisade ingen tillväxt. Ett mikrofilariatest för blodburna parasiter var negativt. Med tanke på de anaeroba bakterierna och jästen ändrades hans antibiotikabehandling till flukonazol, metronidazol och ampicillin/sulbactam. Han hade hög feber under den första veckan av sin sjukhusvistelse, men detta försvann och erytemet på benet förbättrades gradvis med kontinuerlig systemisk och topisk antibiotika.
Han bibehölls på noradrenalin under de två första dagarna för att hålla sitt medelartärtryck över 60 mmHg, men avvänjdes sedan framgångsrikt och var hemodynamiskt stabil under resten av sin sjukhusvistelse. Patienten extuberades framgångsrikt på sjukhusdag 7 och började andas på rumsluft med god syremättnad på dag 8. Hans fall komplicerades av akut njurinsufficiens. Han presenterade sig oligurisk med stigande BUN och kreatinin. Fraktionell utsöndring av natrium i urinen var 10 %, och grovt blod och litet protein sågs i hans urinanalys, alla faktorer som ledde till en diagnos av akut tubulär nekros sekundärt till ischemi som drabbat honom i septisk chock. Hans acidos behandlades med seriella ampuller av bikarbonat plus underhållsvätskor på 1 liter 5 % druvsocker med 80 ml natriumacetat. Medan hans acidos stadigt försvann och hans urinproduktion ökade, fortsatte hans BUN och kreatinin att stiga och nådde en nivå på 117 respektive 8,27. Han fick dialys på Loyola-sjukhuset dag 4 och fick ytterligare tre dialysbehandlingar under de följande sju dagarna. Efter dessa behandlingar stabiliserades hans elektrolytnivåer och han började få ett stort urinflöde som tyder på diures efter ATN.
Den ytterligare behandlingen omfattade näringsstöd med 1/2 styrka Novasource renal tube feeds vid 100 cc/timme, glukoskontroll med insulin lispro glidande skala och sjukgymnastik. Han var undernärd vid presentationen (albumin 1,4 gm/dl, transferrin 99 mg/dl), men förbättrades med kontinuerlig sondmatning och allmän kost. Patienten skrevs ut sjukhusdagen den 16:e sjukhusdagen med cellulit övervunnen, njurfunktionen och elektrolytnivåerna normaliserade, han kunde röra sig självständigt med hjälp av sjukgymnastik och tolererade en allmän kost. Hans lymfödem hade faktiskt förbättrats något sedan inskrivningen, men han behöll ett betydande ödem i extremiteten. Han följdes därefter upp på brännskadekliniken 2 veckor senare utan några tecken på infektion men fortfarande med svårigheter att ambulera sekundärt till sitt tillstånd.