Fallbeskrivning
Vår 52-åriga patient, utan tidigare bukkirurgi, togs in till vår klinik på grund av metrorrhagia under klimakteriet och koliksmärta i höger hypokondrie. Hon genomgick en preoperativ bedömning som omfattade en detaljerad anamnes, klinisk undersökning av buken och bäckenet, ultraljud och datortomografi (CT) av buken och bäckenet, Pap-utstryk och en konisering av livmoderhalsen med endometriebiopsi.
Det fanns viss dokumenterad måttlig kardiopulmonell morbiditet som relativ kontraindikation för laparoskopisk kirurgi, såsom: högrisk essentiell arteriell hypertoni stadium II, permanent förmaksflimmer med medelhög ventrikelfrekvens, mitralisklaffinsufficiens grad 2, trikuspidalisklaffinsufficiens grad 3, måttlig sekundär pulmonell hypertoni, högra stora grenblock, stor mitralstenos och tidigare operation för vänster bröstcancer.
Efter samråd med en ledande medlem av anestesiologteamet beslutade vi att operera patienten med laparoskopi, efter att ha inhämtat patientens informerade samtycke. Det fanns ingen allvarlig kardiopulmonell sjukdom som kontraindicerar laparoskopi, definierat som en historia av hjärtsvikt, hjärtinfarkt, instabil angina pectoris eller lungobstruktiv sjukdom som är dåligt kontrollerad eller kontraindicerar långvarig Trendelenburgposition .
Den tidigare cervixbiopsin visade på en evolverande låg till hög dysplasi i exocervix, skivepitelmetaplasi och hög dysplasi på ytepitelet i endocervix, kronisk ulcerös cervicit och papillomvirusinfektion.
Abdominellt ultraljud identifierade en missbildning av gallblåsan med multipla hyperekoiska bilder med en diameter på upp till 30 mm. CT av buken och bäckenet var normalt.
Patienten genomgick allmän anestesi med endotrakeal intubation. En Foley-kateter sattes in för att ge urinblåsan dränering under hela operationen. Med patienten i gynekologisk ställning, efter att pneumoperitoneum insufflerats till ett tryck på 12 till 14 mmHg, förde vi in 5 trokars: 11 mm optisk naveltrokar, 11 mm suprapubisk trokar, 5,5 mm i sidogränsen av höger rectus abdominis, 11 mm i samma position på vänster sida för Ligasure-tången och 5.5 mm under den högra costalgränsen på medioklavicularlinjen (Figur 1).
Positionering av trokars.
Patienten placerades i anti-Trendelenburg-läge och vi utförde inspektionen av peritonealhålan. Laparoskopet placerades i vänster 11 mm trokar och vi använde för dissektion 11 mm navelkrokar, och för exponering av gallblåsan använde vi 5,5 mm trokar under den högra costala marginalen på medioklavikulära linjen och 5,5 mm i laterala gränsen av höger rectus abdominis. Vi började med retrograd laparoskopisk kolecystektomi (LC) och subhepatisk dränering, därefter fördes gallblåsan in i en endobag och övergavs nära levern. Patienten omplacerades sedan i Trendelenburgläge. Vi började med den vänstra delen och sektionerade adhesionerna mellan colon sigmoideum och det utero-ovariella ligamentet och blottade det runda ligamentet. Livmodern bibehålls kraniellt och anteriört, så att den ligger mittemot den sida som ska opereras.
LH, utan att använda uterusmanipulatorn, började med progressiv sektionering av de runda ligamenten, plan till plan, med Ligasure-pincetten på ca 3 cm från bäckenväggen. Det är viktigt att undvika koagulering av det runda ligamentet nära livmodern på grund av högre blödning. Uretrarna visualiserades transperitonealt (Figur 2).
Sektion av vänster rundligament med Ligasure-tång och visualisering av en blågrå färg i det peritoneala peritoneumet.
För att bevara adnexa utförs koagulation och sektion proximalt om äggledarna och det utero-ovariella ligamentet. Dissektionen fortsätter posteriort på det breda ligamentet, varvid man ser till att inte skära av uteruspedikelns kärl.
Visualiseringen av en blågrå färg i peritonealbladet indikerar att det finns en avaskulär struktur utan några anatomiska element bakom.
Efter att ha skurit av det breda ligamentets posteriora blad förblir adnexa pedunculated och urinledaren hålls borta, eftersom den mobiliseras tillsammans med peritoneum. Den första assistenten ska säkra adnexa och utöva drag i motsatt riktning mot det lombo-ovariella ligamentet .
Peritoneum sektioneras med Ligasure-pincetten till de utero-sakrala ligamenten. Därefter behandlas livmoderns pedikel också med Ligasure-pincett. Vi upprepade de tidigare stegen på samma sätt på båda sidorna.
Den kraniala och posteriora dragningen av livmodern utfördes för att frilägga botten av den vesikala-uterina säcken. Med en atraumatisk 5,5 mm pincett lyfter assistenten försiktigt upp peritoneum med blåsan, för att undvika skador under dissekering av vesiko-uterinrummet, vilket gör det möjligt att öppna det vesiko-vaginala planet och sektionera de vesiko-uterina ligamenten (figur 3).
Dissektion och öppning av det breda vänstra ligamentet och dissektion av det vesiko-vaginala planet.
Vi använde den 10 mm stora Ligasure-pincetten för att koagulera de uterina pediklarna, nära livmodern.
Efter identifiering av cervix dissekerade vi den proximala tredjedelen av vagina i det anatomiska utrymmet mellan urinblåsan och vagina och utförde incisionen av den främre och bakre delen av vagina med elektrokuterikroken .
Innan pneumoperitoneum försvinner förs en laparoskopisk Babcock-pincett in i vagina för att extrahera livmodern med äggstockarna och endobaggen med gallblåsan.
I detta ögonblick säkerställde vi hemostasen och utförde den vaginala suturen med separata 0 absorberbara suturer, i två skikt muko-mukös och sero-serös, genom den vaginala vägen. En laparoskopisk kontrollvy genomfördes efter att pneumoperitoneum återskapats och vi använde oss av dränering av Douglas-utrymmet.
Operationstiden var 125 minuter från dissektion av Calot-triangeln till vaginal manschettsutur. Det fanns inga intra- eller postoperativa komplikationer. Patienten fick profylaktisk antibiotikabehandling efter ingreppet och hade antitrombotisk profylax med lågmolekylärt heparin i en vecka från och med operationsdagen och därefter med orala antikoagulantia och smärtstillande medel. Den postoperativa utvecklingen var händelselös med behandlingen. Patienten skrevs ut 7 dagar efter det kirurgiska ingreppet.
Resultatet av den histopatologiska undersökningen var ”in situ” cervixkarcinom med intraglandulär utbredning, utan mikroinvasionsaspekter, men med förekomst av en bröstcancermetastasering och kronisk ulcerös lithiasisk kolecystit.