Plantar fasciit:

Använda ett osteopatiskt tillvägagångssätt.

Plantar fasciit är en av de vanligaste orsakerna till fot- och hälsmärta hos vuxna. Detta tillstånd består av smärta och ömhet vid fotsulan och drabbar ungefär 1 av 10 personer någon gång i livet. Den högsta incidensen inträffar mellan 40 och 60 års ålder i den allmänna befolkningen med en ytterligare yngre topp hos löpare och idrottsmän.1,2 Fascia plantaris eller aponeurosus plantaris ligger ytligt på muskulaturen på fotens plana yta och fäster vid den främre mediala tuberositeten i calcaneus; den delar sig distalt i fem skivor som fäster vid de proximala falangerna, och fungerar som ett band för att bibehålla fotens längsgående båge och underlätta stötdämpningen under gång och annan viktbäring.2-5

Fysiologiska och biomekaniska förändringar i foten som leder till plantarfasciit

De rådande hypoteserna om patofysiologin vid plantarfasciit involverar biomekanisk stress som leder till inflammation i plantarfascian, vilket resulterar i att fascian stramas åt under perioder utan belastning.6-8 Biomekaniska stressfaktorer är vanliga i specifika populationer, t.ex.:

• obesa individer
• individer som ägnar sig åt långvarigt stående eller hoppande
• människor med platta fötter eller höga fotvalv
• alla som har minskad fotleddorsalflexion8,2
• konsekventa joggare/löparna, vilket tyder på att upprepad mikrotraumatisering kan bidra till den underliggande etiologin.2

Dansare, särskilt de som utför rörelser av aerobisk typ, lider också av plantar fasciit på grund av stress på akillessenen, som översätts genom calcaneus för att öka spänningen (och stramhet i hamstringssträngarna kan ge minskad knäextension och ökad belastning på framfoten, vilket resulterar i ökad plantar fasciitspänning).2

Fysiska aktiviteter och dysfunktion kan ge upphov till upprepade mikrotrauman med högt tryck på calcaneus; motsatt dragning av framfoten och akillessenen kan leda till mikrotearer i det centrala knippet av fascia plantaris.9,10 När kumulativa cellskador förvärras av ett misslyckat läkningsmönster som leder till zoner med både hyper- och hypoplasi11 , kan normala kollagenreparationscykler störas, vilket leder till ett kontinuum av cellskador som liknar det som förekommer vid akillestendinos och lateral epikondylit.12,13 Mikrotraumatisering och störningar i läkning och kollagenreparation kan leda till att det utvecklas hyperirritabla, ömma punkter i spänd fascia som ger upphov till smärta när man palperar dem eller trycker på dem vid viktbärande aktiviteter, så kallade myofasciella triggerpunkter.14

Det finns också belägg för att det centrala nervsystemet spelar en roll i kroniska tendinopatier med programmerad celldöd (apoptos), vävnadsnedbrytning och kollagendegeneration vid ursprunget av fascia plantaris vid calcaneus mediala tuberkel, tillsammans med en tydlig avsaknad av kroniska inflammatoriska celler, vilket tyder på att fasciit plantaris i kroniska stadier inte förmedlas av inflammatoriska processer.9,10,15,16 Upprepade mikrotearer överväldigar således inneboende reparationsmekanismer, snarare än att vidmakthålla kronisk inflammation.16 Akut inflammation, liksom kronisk stress på plantar fascia kan resultera i en större sjuklighet och utgör ett svårt val för personer som upprätthåller regelbunden motion eller vars anställning kräver långvarigt stående eller beroende av aktiv användning av fötterna. Framgångsrika behandlingar tar hänsyn till utvecklingen av akut inflammatorisk etiologi av plantar fasciit och föregriper dess utveckling till ett kroniskt, degenerativt problem.

Andra vanliga orsaker till plantar fasciit och plantar fotsmärta bör övervägas i differentialdiagnosen såsom inflammatoriska sjukdomar (särskilt spondylartropatier), neurologiska tillstånd (t.ex. neuropatier, nervinklämning), skelettorsaker (t.ex. stressfrakturer, trauma, calcaneusfrakturer, osteomyelit och malignitet) och mjukdelsorsaker (t.ex. inflammation i hälens fettkudde).

Med en differentialdiagnos

Patienterna kommer vanligen med klagomål på skarp smärta som är lokaliserad till hälens mediala aspekt vid den calcaneala insatsen av fascia plantaris. Smärtmönster kan också omfatta fotvalvet, vanligen under de första stegen på morgonen eller efter långa perioder utan belastning.2,6,7,17,18 När det gäller det förstnämnda fallet börjar plantar fascia sträcka sig efter cirka 10 till 20 steg, vilket gör att den skarpa, brännande smärtan gradvis minskar. Symtom som en pulserande, matt värk eller trötthetsliknande känsla i fotens mediala båge återkommer dock ofta efter längre perioder av stående (eller viktbärande).17-19

Diagnosen av plantar fasciit ställs vanligen på grundval av en grundlig anamnes och fysisk undersökning. Vid bedömning av patienten, särskilt när det gäller löpare och idrottare, kan noggrann uppmärksamhet på de sex S:na (skor, underlag, hastighet, stretching, styrka och struktur) hjälpa klinikern att bekräfta diagnosen.20 Vid fysisk undersökning kommer plantar fasciit att framkalla lokal punktömhet längs fotens undersida. Detta uppnås bäst genom att dorsalflexera patientens tår, dra åt plantar fascia och sedan palpera längs plantar fascia från hälen till framfoten.2 Ömma punkter på grund av mikrotrauma och störd läkning bekräftar en sådan diagnos, men utgör också markörer för behandlingsfokus, till exempel med osteopatisk manipulation eller kortikosteroidinjektioner.2,21

Laboratorie-, röntgen- och ultraljudsundersökningar är i allmänhet inte nödvändiga för att diagnostisera plantar fasciit. Även om det inte används rutinmässigt kan ultraljudsbilder visa tecken på en förtjockning av plantar fascia och tillhörande ödem från inflammation. Den diagnostiska nyttan av ultraljud för plantar fasciit har ännu inte visat sig vara fördelaktig för rutinmässig användning.2,22,23 Dessa diagnostiska modaliteter kan dock vara användbara när man överväger den fullständiga differentialdiagnosen av fot- och hälsmärta.

Gemensamma tillvägagångssätt för kort- och långsiktig lindring

Flera behandlingsmodaliteter för plantar fasciit är tillgängliga. De vanligaste alternativen är glukokortikoidinjektioner, dry needling, hängslen och ortoser. Majoriteten av patientfallen svarar på konservativa, icke-kirurgiska behandlingar inom 6 till 18 månader.24-26 Ungefär 5 % till 10 % av patienterna kan dock utvecklas till att kräva kirurgiskt ingrepp för att uppnå tillräcklig återställning av funktion och smärtlindring.26

Glukokortikoidinjektioner: Injektioner av glukokortikoid rekommenderas vanligen när konservativa alternativ som hängslen, ortoser, sjukgymnastik och stretching misslyckas efter fyra veckors terapi.2 Ömma punkter längs fascia plantaris injiceras med enbart glukokortikoid eller med blandningar av glukokortikoid och lokalbedövningsmedel, vilket resulterar i kortsiktig smärtlindring och minskad inflammation. Resultat som rapporterats från randomiserade studier tyder på signifikant smärtkontroll vid fyra veckors uppföljning med blandningar av glukokortikoid- och lokalbedövningsinjektioner, medan långtidsfördelar konstaterades med en enda injektion av glukokortikoid vid 12 veckor.2

Dessa studier visade dock inte på någon skillnad i lindring av palpation – kontra ultraljudsstyrd injektion, och inte heller på någon skillnad i enstaka kontra pepprade injektioner av glukokortikoider.2 En omdömesgill användning av glukokortikoider är nödvändig med tanke på risken för atrofi av hälkudden i sällsynta fall av plantar fascia ruptur.2,5 Vanliga biverkningar av injektion är smärta, mindre subkutan blödning och risk för infektion.

Ackupunktur: Akupunktur är en vanligt förekommande smärtlindringsmetod hämtad från traditionell kinesisk medicin. På samma sätt har torr nålning använts för behandling av muskuloskeletal smärta i samband med triggerpunkter.8,14 Eftersom patienter som lider av plantar fasciit kan utveckla myofasciella triggerpunkter har torr nålning visat sig förändra den biokemiska och elektriska miljön inom myofasciella triggerpunkter i skelettmuskulatur och ligament med en minskning av substans P och en ökning av beta-endorfinnivåerna och blodflödet.14

Resultatet av en metaanalys av 7 studier visade att torr nålning av myofasciella triggerpunkter resulterade i en signifikant smärtlindring jämfört med placebo med bibehållen smärtlindring vid 12 månaders uppföljning.14 Uppgifter om effektiviteten av torr nålning jämfört med injektion saknas dock. Vanliga biverkningar av dry needling är smärta, mindre subkutana blödningar och risk för infektion vid behandlingsställena.

An Osteopathic Medicine Approach

Den osteopatiska filosofin bygger på en holistisk behandling av alla problem och tar hänsyn till att åtgärda smärta och dysfunktion samt att identifiera orsaken till smärtan. Osteopatiska läkare (DOs) använder en mängd olika manuella, handgripliga tekniker som kollektivt beskrivs som osteopatisk manipulativ behandling (OMT). Även om lämplig osteopatisk utbildning är nödvändig för att utföra OMT, kan holistiska metoder användas av en rad olika yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården vid utvärdering och behandling av plantar fasciit. Flera OMT-tekniker har en omfattande klinisk historia när det gäller behandling av plantar fasciit och kommer att beskrivas kortfattat, men en detaljerad diskussion om OMT-tekniker ligger utanför ramen för denna artikel.

Strain/Counterstrain: Denna teknik innebär att man identifierar ömma punkter i vävnaden och passivt positionerar vävnaden så att den närmar sig muskelns benfästen och drar nytta av naturliga neuromuskulära reflexbågar för att slappna av i vävnaden.20,21,27-29 När foten är korrekt positionerad kan det hända att den ömma punkten inte längre känns lika smärtsam. För att uppnå lindring hålls denna position i 90 sekunder, varefter foten passivt får återgå till sin normala position. Tender points som lämpar sig för behandling med motbelastning finns vid insättningen av fascia plantaris – vid calcaneus – samt i magen på muskeln quadratus plantae.20,27,28

Muscle Energy: Denna teknik innebär att patienten aktivt engagerar muskeln och är särskilt användbar för att minska hypertonicitet i muskelgrupper, särskilt i extremiteterna. Klinikern placerar specifika muskler och ber sedan patienten att utöva en kort, tre sekunder lång, lågintensiv flexion av muskeln. Muskeln sträcks ytterligare mellan upprepade böjningar. I allmänhet är tekniker för plantar fasciit inriktade på muskelgrupper, bland annat främre och bakre tibialis-musklerna, peroneus-musklerna, gastrocnemius-musklerna, quadriceps-musklerna, iliopsoas-musklerna och hamstrings-musklerna.20 Funktionsstörningar i dessa muskler kan vara framträdande hos idrottsmän, dansare och gymnaster, och de kan föreviga eller efterlikna plantar fasciit.2,29

Myofascial release: Plantar fasciit kan behandlas med en direkt tillämpning av myofascial release, där läkaren tillämpar distal och medio-lateral dragning på plantar fascia och överliggande mjukvävnad och hud.27

Balanserad ligamentspänning/artikulär belastning: Denna teknik innebär att läkaren engagerar och håller vävnader i specifika positioner, vilket antingen genererar eller släpper spänningar i vävnaderna: Detta tillvägagångssätt syftar till att behandla ligamentspänningar i nedre extremiteten genom att positionera de beniga fästena för att minska och på ett naturligt sätt balansera spänningen i ligamentstrukturer med hjälp av sklerotomala neurologiska reflexer.20,27-29 Användbara fokusområden är bland annat metatarsalarna och det interosseala membranet mellan tibia och fibula och calcaneus.

Artikulatorisk och HVLA (High Velocity, Low Amplitude): Detta tillvägagångssätt syftar till att behandla ligamentspänningar i nedre extremiteten genom att positionera de beniga fästena för att minska och på ett naturligt sätt balansera spänningen i ligamentstrukturer med hjälp av sklerotomala neurologiska reflexer: Dessa metoder korrigerar felställning och malrotation av benen i de nedre extremiteterna, särskilt de i fot, fotled och ben, vilket stör normala spänningar i senor och ligament. Dessa tekniker innebär att man korrigerar ben- och ledpositionen genom att trycka på det drabbade benet eller den drabbade leden och används ofta inom kiropraktik och andra former av manuell medicin. Fotens ben är viktiga områden att fokusera på vid fotvärk, särskilt vid plantar fasciit, på grund av deras ligamentära och muskulära fästen i fotvalven.30

Andra behandlingsmetoder för fotvärk med anekdotiskt stöd inkluderar: viktminskning, stretchingregimer som yoga, antiinflammatoriska livsmedel, näringstillskott, aktuellt capsaicin (t.ex. vid artros), konventionell fysioterapi, extrakorporeal stötvågsterapi, kontrastbad med nedsänkning, injektioner av autologt helblod eller trombocyterat blodplasma och injektioner av botulinumtoxin A (för att åtgärda förlamning av den intilliggande flexor digitorum brevis-muskeln).31

Slutsats

I vanliga fall räcker det med en omfattande fysisk undersökning och anamnes för att ställa diagnosen plantar fasciit, särskilt när smärta framkallas genom att trycka på den calcaneala insatsen av plantar fascia. Laboratorie- eller bildundersökningar är vanligtvis inte nödvändiga för att ställa en diagnos, men dessa diagnostiska alternativ kan användas vid behov för att utesluta andra tillstånd. Lyckligtvis finns det ett stort antal olika behandlingsmetoder som bör inriktas på att åtgärda de histopatologiska förändringarna i både den akuta och kroniska fasen av plantar fasciit. Glukokortikoid och dry needling används oftast, men holistiska metoder kan vara värdefulla kliniska verktyg. Som sådan utgör osteopatisk manipulation ytterligare en tidstypisk och allmänt använd manuell behandlingsmodalitet som rekryterar kroppens självläkningsförmåga för att åtgärda smärta i vävnader men också för att ta hänsyn till andra strukturer som kan ha orsakat att plantar fasciit utvecklades.

.