Introduktion
Skulderseparation är en relativt vanlig skada. Separationen sker mellan nyckelbenet (kragebenet) och skulderbladet (akromion) – en skada på akromioklavikularleden (AC-leden). Dessa skador är nästan alltid resultatet av ett trauma, antingen ett direkt slag mot axeln eller ett fall på en utsträckt arm. Dessa skador är vanliga vid idrottsaktiviteter
Direkta slag mot axeln kan orsaka en AC-separation
Anatomi
Skuldranen fungerar som en förbindelse mellan bröstet och armen. Nyckelbenet fungerar som en stomme som är ansluten till axelbenet (scapula). Scapula artikulerar med humerus och står för cirka 70 % av axelns rörelse (den resterande rörelsen sker mellan scapula och thorax). Axeln består av tre ben: överarmsbenet (humerus), skulderbladet (scapula) och nyckelbenet (clavicula).
En höger axel sedd framifrån som visar nyckelbenet, humerus och scapula.
Rörelsen mellan axelbladet och scapula är en stabil glidyta över slemhinnestrukturer och är inte benägen att dislokeras. Artikulationen mellan humerus och scapula har dock liten benstabilitet. Detta beror på att överarmsbenets boll är stor och att foten är liten på skulderbladssidan – tänk på den ringa stabilitet som en golfboll har på en tee.
Det inre skiktet av muskler ger axeln stabilitet och rörelse ovanför axelhöjd och kallas rotatorcuffen – en serie av fyra muskler
Musklerna som ligger under deltoideus – rotatorcuffen sedd bakifrån och framifrån
Musklerna i rotatorcuffen är aktiva framför allt vid aktiviteter ovanför axelhöjd. Dessa muskler ger kraften för att effektivt kunna fungera över huvudet. Risser i rotatormanschetten leder till smärta och dysfunktion.
Ligamenten som håller nyckelbenet fäst vid skulderbladet är viktigast mellan coracoidprocessen och nyckelbenet. Ligamenten conoid och trapezoid är de viktigaste ligamenten för stabilitet.
En vänster axel framifrån som visar ligamenten conoid (rosa) och trapezoid (gult) som sträcker sig från coracoidprocessen till nyckelbenet. Det akromioklavikulära (gröna) ligamentet ger mycket mindre stabilitet åt AC-leden.
En axelseparation är därför inte en skada på axelleden. Skadan är riktad mot AC-leden och de ligament som stabiliserar leden.
Skulderseparation uppstår på grund av skada på de stabiliserande ligamenten. Observera att en AC-skada inte skadar det akromioklavikulära ligamentet.
Diagnos
Symtom
Patienterna rapporterar vanligtvis smärta och deformitet efter en AC-ledskada. Armen är vanligtvis inte bekväm att hänga och många patienter stöder armen – därav behovet av en lyftsele. Storleken på deformationen korrelerar med graden av separation som klassificeras som 1 till 6.
Klassificeringsschema för axelseparation
Kirurgisk undersökning
Efter att ha granskat patientens symtom inhämtar man en genomgång av patientens relevanta sjukdomshistoria och familjehistoria. Axelns rörelseomfång mäts i flera plan. Axelns styrka när det gäller att motstå rörelser testas. Deformitetens läge bestäms och en neurologisk och vaskulär undersökning av extremiteten genomförs. Nacken undersöks för att avgöra om någon överliggande nervimpingement kan orsaka smärta och dysfunktion i axeln.
Avbildningsstudier
Röntgenbilder av axeln används vanligtvis för utvärdering. Även om röntgenbilder inte avbildar rotatorcuffens mjukvävnad kan de tillföra information om förekomst av artrit, fraktur eller dislokation.
Frontal bild av bilaterala axlar den röda pilen visar axelseparation i den högra axeln-kontrasterad med den kontralaterala normala axeln.
Avancerad avbildning såsom MRT eller CT kan vara till hjälp för att lägga till ytterligare information, men är vanligtvis inte nödvändig.
Behandling
Nonoperativ
Som diskuteras i bilden ovan, kräver de flesta axelseparationerna som är av låg grad och motsvarar 1 till 3 i klassificeringssystemet ingen operation. Dessa skador immobiliseras för komfort och när komforten är uppnådd påbörjas ett rehabiliteringsprogram. Patienterna instrueras i rörelseomfång och utvecklas för att lägga till arbete med styrka. Dessa program kan ofta utföras i hemmet. Återhämtning och återgång till idrotten varierar men ligger mellan 8-16 veckor.
Operativ
Höggradigare skador (4 till 6) kräver vanligtvis operation. Flera olika kirurgiska tekniker kan användas, men alla är inriktade på att återställa anatomin och rekonstruera ligamentkomplexet. Operationerna kräver vanligtvis reparation eller rekonstruktion av de korakoklavikulära ligamenten. Vanligtvis utökas dessa reparationer med ytterligare fixering av suturer, ankare eller skruvar för fixering.
En AC-rekonstruktion med användning av suturer och modifierade ankare
VIDENVIS EN ANIMERAD KIRURGISK VIDEOSKÄRNING AV BEHANDLING AV EN AC-SEPARATION
Oftast kan dessa reparationer utföras som ett polikliniskt ingrepp med användning av regional eller allmän anestesi. Blodförlusten vid denna typ av kirurgi är vanligtvis minimal och de flesta patienter behöver inte ha någon blodförtunnande medicin.
Rehabilitering
Efter operationen immobiliseras armen i en lyftsele för att möjliggöra sårläkning. Patienterna rapporterar smärta efter operationen, men smärtan förbättras i allmänhet och användningen av multimodala smärttekniker har visat sig förbättra resultaten för patienterna. Nattlig smärta är vanligtvis det mest problematiska – men multimodala smärtprogram, värme och förhöjd sömn kan förbättra denna svårighet.
Många studier har visat att patienterna framgångsrikt kan rehabilitera sin axel på egen hand i hemmet. Patienterna guidas vanligtvis genom ett terapiprogram och avvänjs från sin slinga under de första 8-12 veckorna. Inväxning av senan kräver vanligtvis 4 månader och patienter, även om direkt ligamentreparation kan ske något tidigare. Fortsatt arbete med rörelse och styrka möjliggör formförbättring i upp till 1 år efter operationen.