Palliativ vård per rektum

Bakgrund Ända sedan Hippokrates dagar har mediciner administrerats genom rektum. Denna snabbinformation introducerar användningen av rektala läkemedel för patienter inom palliativ vård.

Indikationer & Fördelar Rektal administrering kan övervägas när patienterna har tillstånd som utesluter användning av den orala vägen, till exempel illamående och kräkningar, nedsatt mentalt status, allvarlig dysfagi eller odynofagi, och obstruktion av mag-tarmkanalen eller försämrad absorption…. Rektal administrerade läkemedel är lätta att använda, kräver minimal utbildning av familjen och är billiga jämfört med de subkutana eller intravenösa vägarna. Ytterligare fördelar är möjligheten till självadministrering och en relativt tillförlitlig och förutsägbar läkemedelsabsorption genom rektum. Eftersom de flesta orala symtomläkemedel som används inom palliativ vård kan ges rektalt (t.ex. de flesta opioider, bensodiazepiner, glukokortikoider, antiemetika) kan en snabbt nedåtgående patient hemma som inte längre kan ta något genom munnen ofta hanteras med rektala läkemedel i stället för att transportera patienten eller beställa nya läkemedel.

Kontraindikationer & Försiktighetsåtgärder Den rektala vägen bör undvikas hos patienter med neutropeni, trombocytopeni, diarré, anorektal sjukdom (t.ex, perianal abscess och fistlar) och tidigare abdominoperineal resektion. Att ge läkemedel rektalt kan orsaka lokal irritation, vilket ger en besvärlig och obekväm känsla av behov av avföring. Allvarliga komplikationer, som vanligtvis är förknippade med långvarig användning av ergotamin, acetylsalicylsyra och paracetamol, är rektal ulceration, nekros och stenos. Suppositorier är radioaktiva och kan förväxlas med kontrastmedel eller blås- eller njursten. Vissa patienter och vårdgivare tycker att rektal administrering är obehaglig.

Läkemedelsöverväganden

1. Biotillgängligheten hos läkemedel som ges rektalt är mycket varierande och påverkas av insticksstället. First-pass-metabolism undviks i den nedre delen av rektum som dräneras av de mellersta och nedre rektala venerna som återvänder till den nedre vena cava. Den övre delen av rektum däremot dräneras av den övre rektalvenen som mynnar ut i portsystemet. Det är därför svårt att förutsäga hur mycket av läkemedlet som kommer in i portcirkulationen på grund av de omfattande anastomoserna mellan rektalvenerna.
2. Läkemedel som administreras via rektum, särskilt opioider, doseras på samma sätt som när de ges oralt.
3. En icke-kontrollerad studie på cancerpatienter visade att omodifierad MS Contin när den övergick till rektal väg fortsatte att ge effekt hos 39 terminalt sjuka patienter. Därför anses rektal administrering av långverkande formuleringar av orala opioider vara säker och effektiv.
4. Tyvärr finns det ett begränsat antal kommersiellt tillgängliga läkemedel som är särskilt tillverkade för rektal administrering, men vilket piller som helst kan ges rektalt. Ett särskilt formulerat suppositorium hjälper bara till att hålla kvar det och är inte nödvändigt för att det ska vara effektivt. Om konsekvent användning är nödvändig kan nästan alla läkemedel sammansättas till skräddarsydda suppositorier, gelatinkapslar eller mikroenemor av orala elixirer. De läkemedel som är markerade med en asterisk (*) är kommersiellt tillgängliga som suppositorier eller lavemang i USA.

Riktlinjer för rektal läkemedelsadministrering

1. Rektum bör tömmas före insättning eftersom avföring stör läkemedelsabsorptionen.
2. Inför läkemedlet ungefär en fingerlängd in i rektum och placera det mot rektumväggen.
3. Toleransen är densamma oavsett om suppositoriets spets eller bas införs först, men retentionen är överlägsen när basen (trubbiga änden) införs först. Den yttre sfinkterns nedre kant drar ihop sig längs kanten av spetsen och tvingar suppositoriet uppåt vilket underlättar retentionen.
4. 10 ml varmt vatten kan föras in via en spruta för att underlätta upplösningen av suppositoriet eller suspensionen.
5. Håll volymen av läkemedelspreparatet mindre än 60 ml för att undvika spontan utstötning före absorption.

Bottom Line Den rektala vägen är ett effektivt och praktiskt alternativ vid administrering av ett brett utbud av läkemedel för palliativ vård till patienter med en komprometterad oral väg.

1. Davis MP, Walsh D, LeGrand SB, Naughton M. Symptomkontroll hos cancerpatienter: den kliniska farmakologin och den terapeutiska rollen för suppositorier och rektala suspensioner. Support Care Cancer. 2002; 10:117-138.
2. Warren DE. Praktisk användning av rektala läkemedel inom palliativ vård. J Pain Symptom Manage. 1996; 11(6):378-387.
3. van Hoogdalem E, de Boer AG, Breimer DO. Pharmacokinetics of rectal drug administration, Part I. General considerations and clinical applications of centrally acting drugs. Clin Pharmacokinet. 1991;21(1):11-26.
4. van Hoogdalem E, de Boer AG, Breimer DO. Farmakokinetik vid rektal administrering av läkemedel, del II. Kliniska tillämpningar av perifert verkande läkemedel och slutsatser. Clin Pharmacokinet. 1991;21(2):110-28.
5. Twycross R, Wilcock A (red.). Hospice and Palliative Care Formulary USA, 2nd Ed. Nottingham: Palliativedrugs.com Ltd., 2008.
6. Maloney CM,Kesner RK, Klein G, et al. The rectal administration of MS Contin: clinical implications of use in end stage cancer. Am J Hosp Care. 1989;6:34-35.

Författarnas tillhörighet: Harry R. Horvitz Center for Palliative Medicine, Cleveland Clinic, Cleveland, OH.

Intressekonflikter: Författarna har inte avslöjat några relevanta intressekonflikter.

Versionshistorik Först elektroniskt publicerad i maj 2012; omredigerad i november 2015 av Sean Marks MD – referens #6 tillagd och införlivad i texten.