THEORI
Det råder ingen brist på sådana metoder idag. I detta syfte kommer jag dock att begränsa mig till tre breda kategorier, baserade på principer, personer respektive perspektiv. Ett sätt att ställa dessa tre tillvägagångssätt mot varandra är att säga att ett principbaserat tillvägagångssätt fokuserar på handlingen, ett personbaserat tillvägagångssätt fokuserar på agenten och ett perspektivbaserat tillvägagångssätt fokuserar på fallet.
Principer
Den viktigaste frågan för någon som använder sig av ett principbaserat tillvägagångssätt är om en viss handling eller ett visst handlingsförlopp är moraliskt rätt. Det som gör den rätt är om den följer en överenskommen moralisk regel eller respekterar en överenskommen moralisk princip. Regeln eller principen kan vara deontologisk (som handlar om skyldigheter och rättigheter) eller följdriktig (som handlar om handlingens konsekvenser). Exempel på deontologiska regler eller principer är ”Du skall inte döda” eller principen om icke-malicitet. Exempel på konsekvensetiska regler eller principer är ”Gör alltid det som ger mer nytta än skada”, eller den utilitaristiska principen om största möjliga lycka för det största antalet. Gemensamt för alla principbaserade tillvägagångssätt är att handlingen eller handlingsförloppet bör överensstämma med en överenskommen moralisk regel eller princip.
Ett uppenbart argument för detta är att det är bättre att vara principfast än principlös. Men ett problem med principbaserade tillvägagångssätt i allmänhet är att det inte finns någon filosofisk överenskommelse om vilken princip, eller vilken typ av princip, som är den rätta. Både konsekvensexperter och deontologer har spillt mycket bläck, och nu hamrat många tangentbord, för att bygga upp formidabla försvar för sina respektive teorier. Ingen filosofisk teori är dock osårbar för motargument: om någon av dem var det skulle moralfilosoferna vara ute ur verksamheten. Striden mellan konsekvensexperter och deontologer är dessutom bara en av många strider på filosofins mörka slättland, där lärda arméer strider om nätterna och var och en kallar den andra för ”förvirrad”. Våra filosofiska kollegor ska dock inte klandras för detta: anledningen till att de ofta misslyckas med att nå teoretisk enighet är att de tänker mer rigoröst och systematiskt på dessa saker än vad vi andra gör.
De fyra principerna för bioetik
Vi måste också vara tacksamma mot filosoferna för ett särskilt deontologiskt förhållningssätt, som oräkneliga yrkesutövare inom hälso- och sjukvården och studerande i dag har tagit till sig som ett etiskt räddningsbälte – de fyra principerna för bioetik.5 Dess attraktion för hälso- och sjukvårdspersonal och studenter är att de fyra principerna – välbefinnande, icke-malbefinnande, respekt för autonomi och rättvisa – är en praktisk checklista över de etiska aspekter som man bör ta hänsyn till när man överväger moraliskt problematiska fall eller frågor. ”Vad gör gott, undviker skada eller gör åtminstone mer gott än ont för den berörda patienten?” ”Tas de berörda personernas önskemål på allvar?” ”Vad är mest rättvist, inte bara för denna patient eller grupp av patienter utan också för andra och för samhället?”
Omtaliga etiskt problematiska kliniska fall har nu analyserats med hjälp av denna begreppsram eller detta rutnät. Ett problem med detta ramverk är dock att de fyra principerna, så som de har annonserats, var och en är prima facie – var och en är med andra ord en princip som bör följas, förutsatt att den inte står i konflikt med en annan lika viktig princip. Och där är problemet. Enligt principen om välgörenhet och icke-missgärning – till exempel – kommer mer nytta än skada att göras för patienten genom omedelbar behandling: men patienten vägrar behandlingen, är uppenbart kompetent, och enligt respekten för autonomi kan behandlingen därför inte ges. Rättvisan är inte till någon hjälp här om inte patientens vägran allvarligt äventyrar någon annan persons vitala intressen. Problemet med de fyra principerna är med andra ord att de inte tillhandahåller något beslutsförfarande för att lösa konflikter eller nå praktiska slutsatser.
Filosofiska kritiker av ”principlismen”, som de kallar den, hävdar ibland att användningen av de fyra principerna, särskilt av läkare, endast är ”ceremoniell” och att de ”tjänar som slagord som används för att stödja slutsatser som man har kommit fram till utan att egentligen använda principerna överhuvudtaget” (Gillon et al,5 s 251-66). Det kan finnas en viss sanning i detta. Jag anser dock att det är en alltför otacksam syn på de fyra principerna. De sätter åtminstone igång det etiska samtalet och gör det möjligt att gå vidare bortom den punkt där människor tenderar att säga: ”Allt är relativt” eller ”Allt är en fråga om personlig åsikt”. De fyra principerna kan också ses som vad som ibland kallas ”reglerande ideal ”6 – en konstellation av etiska stjärnor som man kan navigera efter, vilket är till hjälp under en klar natt för dem som söker en hamn i en storm.
Personer
Om vi nu vänder oss från principer till personer, finns det ett annat tillvägagångssätt, som blir alltmer populärt i dag, men som i huvudsak är lika gammalt som Aristoteles, och som förskjuter uppmärksamheten från den moraliska handlingen till den moraliska agenten. Detta tillvägagångssätt, som ofta kallas ”dygdetik”, vilket är missvisande, handlar inte så mycket om vad som är rätt att göra som om man är den bästa personen att vara. Den typ av fråga som en person som följer detta synsätt skulle kunna ställa sig är följande: ”Om jag nu skulle göra det och det, skulle jag då agera rättvist eller orättvist (eller ingetdera), vänligt eller ovänligt? ”7 Den samtida dygdetikern Hursthouse medger att antalet positiva ”dygdstermer” som finns tillgängliga för den här typen av frågor är begränsat. Hon påpekar dock att samma fråga kan ställas på ett mycket produktivt sätt när det gäller att undvika de många lasterna. ”Om jag skulle göra det och det nu, skulle jag då agera” på ett sätt som är ”oansvarigt, odugligt, lamt, obetänksamt, osamarbetsvilligt, hårt, intolerant, indiskret, oförsiktigt, oförsiktigt, oövervinnerligt, pussligtmodigt, svagt, hycklande, självupptagen, materialistiskt, girigt, kortsiktigt” och så vidare? ”8
Det här kan vara ett användbart tillvägagångssätt när det gäller moraliska problem. Eller om man personaliserar det ännu mer, kan man fråga i ett trångt hörn: ”Vad skulle den och den – en stamäldste eller någon annan vars praktiska visdom jag har stor respekt för – göra, eller undvika att göra, under dessa omständigheter? En invändning mot detta är naturligtvis att det påminner om det gamla problemet med rollmodeller inom medicinsk utbildning. Vad händer om den valda förebilden är dålig? Vad händer om det som uppfattas som dygder i själva verket är, eller i vissa sammanhang är, laster? Det är visserligen svårt att moraliskt försvara sig för att man är ”pusslig” eller ”svag”, men det finns sammanhang där det kan vara rätt att vara ”osamarbetsvillig” eller till och med ”hård”. Denna invändning kan utan tvekan tillgodoses av teorister om dygdetik, och den är inte ett skäl till att förkasta personbaserade metoder. Det tyder dock på att de, liksom principbaserade metoder, bara är en del av den etiska berättelsen.
Perspektiv
En perspektivbaserad metod accepterar detta utan vidare. Ansatser baserade på principer eller personer är bland de relevanta perspektiv från vilka etiska frågor kan behandlas. De är dock inte hela den etiska berättelsen, eller nödvändigtvis var man ska börja. Ett perspektivbaserat tillvägagångssätt börjar med att fokusera uppmärksamheten inte på handlingen eller agenten, utan på fallet. I detta skede dock inte ens inom medicinsk etik, det kliniska fallet. Den första frågan handlar om ”fallet” i dess mer primitiva form, som härstammar från latinets cadere, ”att falla”. Vad är fallet? Vad har hänt? Eller (på Laurel och Hardys språk) ”Vad är det för fin röra vi har hamnat i den här gången?”
Svaret är inte självklart. Ett perspektivbaserat tillvägagångssätt erkänner att ett moraliskt problem inte är något som finns ”där ute” eller är givet, som ett naturföremål. Ett moraliskt problem är en tolkning av händelser sett ur ett perspektiv som formats av historia och tradition. I detta avseende är det som ett kliniskt fall. Ta det kliniska fallet med EB, en engelsk patient på ett franskt sjukhus någon gång på 1920-talet. Under observation av hans läkare och sjuksköterskor konstrueras EB:s fall noggrant utifrån svaren på en rad frågor som noggrant valts ut av den medicinska traditionen på grund av deras diagnostiska och terapeutiska betydelse. Det kliniska fallet EB är således, så långt man kan fastställa, den medicinska sanningen om EB. Det är dock bara en del av det som är ”fallet”, eller hela sanningen, om EB. Under hela tiden har hans läkare och sjuksköterskor också observerats av EB, alias Eric Blair, alias George Orwell, som senare utarbetar sin egen fallrapport, i vilken vi fortfarande kan läsa följande: ”Det är bra att dö i sin egen säng, men det är ännu bättre att dö i sina stövlar. Hur stor vänligheten och effektiviteten än är, kommer det i varje dödsfall på sjukhus att finnas någon liten, smutsig detalj, något som kanske är för litet för att berättas, men som lämnar fruktansvärt smärtsamma minnen efter sig, och som uppstår på grund av brådskan, överbefolkningen och opersonligheten på en plats där människor varje dag dör bland främlingar. ”9
Likt ett kliniskt fall är ett moraliskt problem alltså en konstruktion av händelserna, sedda från ett perspektiv som formas av historien och traditionen. Konstruktionen är inte nödvändigtvis, eller ens ofta, en medveten konstruktion: den ligger latent i språket. När vi hör Orwell tala om en ”liten, smutsig detalj” – till exempel – är vi redan halvvägs till att göra en moralisk bedömning – eller ett moraliskt rättfärdigande. Det faktum att moraliska problem inte bara finns där ute eller är givna illustreras också av det som kallas ”moralisk blindhet”. Vissa människor inser helt enkelt inte att det finns ett moraliskt problem – till exempel att ljuga om de kan komma undan med det. Dessutom var en del av de etiska frågor som vi ställs inför i dag – t.ex. de som rör informerat samtycke – inga problem för människor för tvåhundra år sedan. Kulturerna skiljer sig åt när det gäller vad de uppfattar som moraliska problem och hur de ska lösa de problem som de uppfattar. Vi har alla våra egna moraliska perspektiv, som är betingade av vår historia, tradition, utbildning och livserfarenhet, och som på mer eller mindre betydande sätt skiljer sig från andras perspektiv. Alla är vi, om man vill uttrycka detta på det starkaste, fördomsfulla, på ett eller annat sätt.
Hermeneutik
Men är fördomar en dålig sak? Den frågan ställs av det perspektivbaserade tillvägagångssättet som kallas hermeneutik. Ursprungligen var hermeneutiken konsten att tolka antika texter, men numera intresserar den sig också för tolkningen av beteende, tal och institutioner. En av dess främsta företrädare, H-G Gadamer, argumenterar för en positiv syn på fördomar, fördomar eller förhandsförståelse.10 Utan dem, säger han, skulle vi aldrig förstå någonting alls. När vi börjar lyssna på en annan person är våra fördomar eller fördomar redan på väg framåt och förutser innebörden av det vi får höra. Utan denna inledande projicering av innebörden kan vi inte komma igång, engagera oss i en text eller en person. När vi väl är engagerade är det dock viktigt om vi verkligen lyssnar. Om vi gör det kommer vi snart att upptäcka att den innebörd vi förutser antingen bekräftas eller korrigeras av vad vi hör den andra personen faktiskt säga. När ytterligare förväntningar på innebörden i sin tur korrigeras eller bekräftas ökar förståelsen för det som sägs till oss. Konsten i denna process, som vi alla övar oss i, är att inte låta våra fördomar gå för långt fram och överskugga det som den andra personen faktiskt säger – om så sker kan vi i stället för att höra dem börja psykologisera dem, eller tro att vi förstår dem bättre än vad de förstår sig själva. Detta är inte okänt i interna diskussioner. Vi är mer benägna att ta till det, säger Gadamer, om vi tror att vi inte har några fördomar, samtidigt som vi förblir ”under de dolda fördomarnas tyranni” (Gadamer,10 s 239).
Att vara medveten om att vi har fördomar är naturligtvis inte alltid lämpligt. När en läkare tar upp en patients historia är han professionellt sett fördomsfull till förmån för en diagnos: men att läkaren ser detta som en fördom är inte särskilt hjälpsamt. Den förväntan på mening som drivs av denna diagnostiska fördom måste dock fortfarande kontrolleras eller bekräftas av det som patienten rapporterar. När det gäller att diskutera vad man skall göra med diagnosen kan dessutom den hermeneutiska modellen med ett samtal mellan vänner som försöker komma fram till en gemensam åsikt om något mycket väl vara lämplig – för som Aristoteles säger någonstans är det bara vänner som verkligen kan ge varandra råd.
Ett samtal mellan två vänner som försöker komma fram till en gemensam åsikt om något är också, om vi följer Gadamer, en lämplig modell för medicinsk etik. Det kan naturligtvis inte uppnå den typ av moralisk säkerhet som vissa principbaserade tillvägagångssätt strävar efter, även om de sällan uppnår den. Å andra sidan innebär ett hermeneutiskt synsätt inte moralisk relativism eller att alla perspektiv är lika bra som alla andra. När två vänner med olika perspektiv på ett ämne samtalar om det, kan de sluta med ett nytt gemensamt perspektiv på ämnet, som är mer tillfredsställande för var och en av dem än något av de perspektiv de började med. Detta resultat, som Gadamer kallar en ”sammansmältning av horisonter” (Gadamer,10 273ff), kan också uppstå i ”samtal” mellan större grupper av människor, som kan nå ett nytt samförstånd om en fråga av gemensamt intresse. I båda fallen måste dock de inblandade parterna, för att uppnå detta, vara medvetna om sina egna fördomar och beredda att verkligen lyssna på vad de andra säger.