Översikt och indikationer
Posterior Lumbar Fusion (PLF) är den allmänna termen som används för att beskriva tekniken för att kirurgiskt sammanfoga två (eller flera) lumbala ryggradsben längs sidorna av benet. Benplantat placeras längs sidan av ryggradsbenen (inte mellan diskutrymmena, vilket kallas interkroppsfusion) och smälter slutligen samman. PLF kan utföras i samband med eller utan en bakre dekompression (laminektomi) och/eller instrumentering (användning av metallskruvar/stavar). Vanligtvis placeras metallskruvar och metallstänger för att ge omedelbar stabilitet medan benet läker och för att öka fusionsfrekvensen (procentuell andel av patienterna där benet framgångsrikt läker ihop).
PLF utförs vanligen vid en rad olika ryggradstillstånd, såsom spondylolisthesis, ryggradsfrakturer, tumörer, infektioner och skolios, bland annat.
Kirurgisk teknik
Operationen utförs med hjälp av allmän anestesi. En andningsslang (endotrakealtubus) placeras och patienten andas med hjälp av en respirator under operationen. Preoperativ intravenös antibiotika ges. Patienterna placeras i liggande (liggande på mage), vanligtvis med hjälp av ett särskilt operationsbord/säng med särskild stoppning och stöd. Operationsområdet (ländryggsområdet) rengörs med en särskild rengöringslösning. Sterila draperier läggs på, och det kirurgiska teamet bär steril kirurgisk klädsel, t.ex. rockar och handskar, för att upprätthålla en bakteriefri miljö.
Ett längsgående snitt på 4-8 centimeter (beroende på antalet nivåer) görs i ländryggens mittlinje, direkt över de ryggmärgsnivåer som ska smältas samman. Fascia och muskler delas försiktigt i mittlinjen och retraktorer används för att göra det möjligt för kirurgen att visualisera de bakre (bakre delen) kotbågarna. När retraktorn är på plats används en röntgenbild för att bekräfta att lämplig(a) ryggmärgsnivå(er) är identifierad(a).
Laminan, facettlederna och de tvärgående processerna friläggs på båda sidor om ryggmärgsprocesserna. På de nivåer som ska smältas samman dekoreras facettlederna och tvärprocesserna och bentransplantat placeras längs med kotorna. Två små pedikelskruvar eller krokar placeras på varje ryggmärgsnivå för fusionen och förbinds med titanstänger.
En fullständig eller partiell laminektomi (avlägsnande av lamina-delen av benet) och foraminotomi (avlägsnande av bensporer nära den plats där nerverna kommer genom hålet i ryggmärgsbenet) kan också utföras om det är nödvändigt, vilket gör det möjligt för nerverna att återgå till sin normala storlek och form när de komprimerande lesionerna har avlägsnats. Nervrötterna och de neurologiska strukturerna skyddas och dras försiktigt tillbaka, så att bensporerna kan visualiseras och avlägsnas. Små instrument av tandläkartyp och bitande/grävande instrument (t.ex. en pituitary rongeur och kerrison rongeur) används för att avlägsna de artritiska, hypertrofiska (övervuxna) bensporerna och ligamentum flavum. Alla omgivande områden kontrolleras också för att säkerställa att inga tryckande sporrar eller diskfragment finns kvar.
Sårområdet tvättas vanligen med sterilt vatten som innehåller antibiotika. Det djupa fasciella lagret och de subkutana lagren försluts med några starka suturer. Huden försluts med stygn eller kirurgiska häftklamrar. Ett sterilt bandage appliceras och byts dagligen under sjukhusvistelsen.
Den totala operationstiden är cirka 2 till 5 timmar, beroende på hur många ryggmärgsnivåer som berörs.
Postoperativ vård
De flesta patienter kan vanligtvis gå hem 2-5 dagar efter operationen. Innan patienterna går hem arbetar sjukgymnaster och arbetsterapeuter med patienterna och instruerar dem i korrekta tekniker för att ta sig i och ur sängen och gå självständigt. Patienterna instrueras att undvika att böja sig i midjan, lyfta (mer än fem kilo) och vrida sig under den tidiga postoperativa perioden (de första 2-4 veckorna) för att undvika belastningsskador. Patienterna kan gradvis börja böja, vrida och lyfta efter 4-6 veckor när smärtan avtar och ryggmusklerna blir starkare.
Bälte
Patienterna behöver i allmänhet inte bära ryggstöd efter operationen. Ibland kan patienterna få ett mjukt eller styvt ländryggskorsett som kan ge ytterligare stöd i ländryggen under den tidiga postoperativa perioden, om det behövs. Patienter som genomgår fusionskirurgi på flera nivåer för skolios, kyfos, ryggmärgsinfektioner eller tumörer får vanligtvis ett specialtillverkat thorakolumbalt stöd.
Sårvård
Sårområdet ska förbli täckt med ett gasbindningsbandage som fästs på plats med tejp. Området ska hållas rent och torrt. Bandaget ska i allmänhet bytas var 1-2:e dag, särskilt efter dusch.
Dusch/Bad
Patienterna kan duscha direkt efter operationen, men ska hålla snittområdet täckt med bandage och tejp och försöka undvika att vattnet från vatten slår direkt över operationsområdet. Efter duschen ska patienterna byta bandage och torka av operationsområdet. Förbandet ska annars bytas var 2-3:e dag när man är hemma. Patienterna ska inte bada förrän såret är helt läkt, vilket vanligtvis är cirka 2 veckor efter operationen.
Körning
Patienterna kan börja köra bil när smärtan har minskat till en mild nivå, vilket vanligtvis är mellan 7-14 dagar efter operationen. Patienterna bör inte köra bil när de tar smärtstillande läkemedel (narkotiska läkemedel). När patienterna kör bil för första gången efter operationen bör de endast göra en kort körning och låta någon följa med dem, ifall smärtan blossar upp och de behöver hjälp med att köra hem igen. När patienterna känner sig bekväma med en kort körning kan de börja köra längre sträckor ensamma.
Retur till arbete och idrott
Patienterna kan återgå till lätta arbetsuppgifter redan 2-3 veckor efter operationen, beroende på när den kirurgiska smärtan har avtagit. Patienterna kan återgå till arbete på måttlig nivå och lätt fritidssport redan 3 månader efter operationen, om den kirurgiska smärtan har avtagit och ryggstyrkan har återgått på lämpligt sätt med hjälp av sjukgymnastik. Patienter som har genomgått fusion på endast en nivå kan återgå till tunga lyft och idrottsaktiviteter om den kirurgiska smärtan har avtagit och ryggstyrkan har återgått på lämpligt sätt med sjukgymnastik. Patienter som har genomgått fusion på två eller flera nivåer rekommenderas i allmänhet att undvika tunga lyft, tungt arbete och sport med påverkan.
Läkarbesök och uppföljning
Patienterna kommer att återvända för ett uppföljningsbesök för att träffa läkaren cirka 12-14 dagar efter operationen. Snittet kommer att inspekteras. Snittet kommer att inspekteras och stygnen eller häftklamrarna kommer att tas bort. Patienterna återvänder vanligtvis till dr Spoonamore var 4-6:e vecka därefter och en röntgenbild tas för att bekräfta att fusionsområdet är stabilt och läker på lämpligt sätt. Vid 8-12 veckor efter operationen får patienterna ett recept för att påbörja sjukgymnastik för mjuka ryggövningar.
Resultat och resultatstudier
Resultaten av posteriora lumbala fusionskirurgi (PLF) vid behandling av symtomatisk spondylolisthesis, ryggradsfrakturer, tumörer, infektioner och skolios är i allmänhet utmärkta. Ett flertal forskningsstudier i medicinska tidskrifter visar mer än 85-96 % goda eller utmärkta resultat av PLF-kirurgi. De flesta patienterna noteras ha en betydande förbättring av sin ryggsmärta och återgå till många, om inte alla, av sina normala dagliga aktiviteter och fritidsaktiviteter.
Selected Bibliography
Bjarke Christensen F, Stender Hansen E, Laursen M, Thomsen K, Bunger CE. Long-term functional outcome of pedicle screw instrumentation as a support for posterolateral spinal fusion: randomiserad klinisk studie med 5 års uppföljning. Spine. 2002;27:1269-77.
Deguchi M, Rapoff AJ, Zdeblick TA. Posterolateral fusion för isthmisk spondylolisthesis hos vuxna: analys av fusionsfrekvens och kliniska resultat. J Spinal Disord. 1998;11:459-64.
Fritzell P, Hagg O, Wessberg P, et al. 2001 Volvo Award Winner in Clinical Studies: Lumbar fusion kontra icke-kirurgisk behandling vid kronisk ländryggssmärta: en multicenter randomiserad kontrollerad studie från Swedish Lumbar Spine Study Group. Spine. 2001;26:2521-32.
Lehmann TR, Spratt KF, Tozzi J, et al. Långtidsuppföljning av patienter med lumbal fusion. Spine. 1987;12:97-104.
Lorenz M, Zindrick M, Schwaegler P, et al. En jämförelse av fusioner på en nivå med och utan hårdvara. Spine. 1991;16:S455-58.
Seitsalo S, Osterman K, Hyvarinen H, et al. Svår spondylolisthesis hos barn och ungdomar. En långtidsöversyn av fusion in situ. J Bone Joint Surg Br. 1990;72:259-65.
Thomsen K, Christensen FB, Eiskjaer SP, Hansen ES, Fruensgaard S, Bunger CE. Effekten av pedikelskruvinstrumentering på funktionellt resultat och fusionsfrekvens vid posterolateral lumbal fusion. Spine. 1997;24:2813-22.
Zdeblick TA. En prospektiv, randomiserad studie av lumbal fusion: preliminära resultat. Spine. 1993;18:983-91.