Lektion 1: Introduktion till epidemiologi

Avsnitt 8: Koncept om sjukdomsförekomst

En viktig utgångspunkt för epidemiologin är att sjukdomar och andra hälsohändelser inte inträffar slumpmässigt i en population, utan att det är mer troligt att de inträffar hos vissa medlemmar av populationen än hos andra, på grund av riskfaktorer som inte nödvändigtvis är slumpmässigt fördelade i befolkningen. Som tidigare nämnts är en viktig användning av epidemiologin att identifiera de faktorer som gör att vissa medlemmar löper större risk än andra.

Kausalitet

Ett antal modeller för sjukdomsorsak har föreslagits. Bland de enklaste av dessa är den epidemiologiska triaden eller triangeln, den traditionella modellen för infektionssjukdomar. Triaden består av ett externt agens, en mottaglig värd och en miljö som sammanför värd och agens. I denna modell beror sjukdomen på interaktionen mellan agenset och den mottagliga värden i en miljö som stöder överföring av agenset från en källa till värden. Två sätt att avbilda denna modell visas i figur 1.16.

Aggens, värd och miljöfaktorer samverkar på en mängd olika komplexa sätt för att framkalla sjukdom. Olika sjukdomar kräver olika balanser och interaktioner mellan dessa tre komponenter. Utveckling av lämpliga, praktiska och effektiva folkhälsoåtgärder för att kontrollera eller förebygga sjukdomar kräver vanligtvis en bedömning av alla tre komponenterna och deras samspel.

Agent hänvisade ursprungligen till en infektiös mikroorganism eller patogen: ett virus, en bakterie, en parasit eller en annan mikrob. I allmänhet måste agenset vara närvarande för att sjukdom ska uppstå, men det räcker inte alltid med enbart närvaro av agenset för att orsaka sjukdom. En rad olika faktorer påverkar om exponering för en organism kommer att leda till sjukdom, bland annat organismens patogenicitet (förmåga att orsaka sjukdom) och dos.

Med tiden har begreppet agens utvidgats till att omfatta kemiska och fysiska orsaker till sjukdom eller skada. Dessa inkluderar kemiska föroreningar (t.ex. föroreningen L-tryptofan som är ansvarig för eosinofili-myalgisyndromet) samt fysiska krafter (t.ex. repetitiva mekaniska krafter i samband med karpaltunnelsyndromet). Även om den epidemiologiska triaden fungerar som en användbar modell för många sjukdomar har den visat sig vara otillräcklig för hjärt- och kärlsjukdomar, cancer och andra sjukdomar som verkar ha flera bidragande orsaker utan en enda nödvändig orsak.

Host hänvisar till den människa som kan få sjukdomen. En mängd olika faktorer som är inneboende i värden, ibland kallade riskfaktorer, kan påverka en individs exponering, mottaglighet eller reaktion på ett orsakande agens. Möjligheterna till exponering påverkas ofta av beteenden som sexuell praxis, hygien och andra personliga val samt av ålder och kön. Mottaglighet och reaktion på ett agens påverkas av faktorer som genetisk sammansättning, näringsmässig och immunologisk status, anatomisk struktur, förekomst av sjukdom eller mediciner och psykologisk sammansättning.

Miljö avser yttre faktorer som påverkar agenset och möjligheten till exponering. Miljöfaktorer omfattar fysiska faktorer som geologi och klimat, biologiska faktorer som insekter som överför agenset och socioekonomiska faktorer som trängsel, sanitära förhållanden och tillgång till hälsovårdstjänster.

Komponentorsaker och kausala pajer

Eftersom agens-värdar-miljö-modellen inte fungerade bra för många icke-infektiösa sjukdomar har flera andra modeller som försöker redogöra för orsakssambandets multifaktoriella natur föreslagits. En sådan modell föreslogs av Rothman 1976 och har kommit att bli känd som Causal Pies. 42 Denna modell illustreras i figur 1.17. En enskild faktor som bidrar till att orsaka sjukdom visas som en bit av en paj. När alla pajbitar faller på plats är pajen komplett – och sjukdom uppstår. De enskilda faktorerna kallas komponentorsaker. Den kompletta pajen, som kan betraktas som en kausal väg, kallas en tillräcklig orsak. En sjukdom kan ha mer än en tillräcklig orsak, och varje tillräcklig orsak består av flera komponentorsaker som kanske överlappar varandra eller inte. En komponent som förekommer i varje paj eller väg kallas en nödvändig orsak, eftersom sjukdomen inte uppstår utan den. Observera i figur 1.17 att komponentorsak A är en nödvändig orsak eftersom den förekommer i varje paj.

De ingående orsakerna kan omfatta inneboende värdfaktorer samt agenset och miljöfaktorerna i triaden agens-värd-miljö. En enskild komponentorsak är sällan en tillräcklig orsak i sig själv. Till exempel leder inte ens exponering för ett mycket smittsamt agens som mässlingsvirus alltid till mässlingssjukdom. Värdens mottaglighet och andra värdfaktorer kan också spela en roll.

I den andra ytterligheten kan ett agens som vanligtvis är ofarligt hos friska personer orsaka en förödande sjukdom under andra förhållanden. Pneumocystis carinii är en organism som ofarligt koloniserar luftvägarna hos vissa friska personer, men som kan orsaka potentiellt dödlig lunginflammation hos personer vars immunsystem har försvagats av humant immunbristvirus (HIV). Förekomst av Pneumocystis carinii-organismer är därför en nödvändig men inte tillräcklig orsak till pneumocystis-pneumoni. I figur 1.17 skulle det representeras av komponentorsak A.

Som modellen visar kan en viss sjukdom bero på en mängd olika tillräckliga orsaker eller vägar. Till exempel kan lungcancer bero på en tillräcklig orsak som inkluderar rökning som en komponentorsak. Rökning är dock inte en tillräcklig orsak i sig själv, eftersom inte alla rökare utvecklar lungcancer. Rökning är inte heller en nödvändig orsak, eftersom en liten del av dem som drabbas av lungcancer aldrig har rökt. Anta att komponent B är rökning och komponent C är asbest. Tillräcklig orsak I omfattar både rökning (B) och asbest (C). Tillräcklig orsak II omfattar rökning utan asbest, och Tillräcklig orsak III omfattar asbest utan rökning. Men eftersom lungcancer kan utvecklas hos personer som aldrig har utsatts för vare sig rökning eller asbest, måste en riktig modell för lungcancer visa på ytterligare minst en tillräcklig orsak Pie som inte omfattar vare sig komponent B eller komponent C.

Notera att åtgärder för folkhälsan inte är beroende av att man identifierar varje komponentorsak. Sjukdomsförebyggande kan åstadkommas genom att blockera varje enskild komponent av en tillräcklig orsak, åtminstone genom denna väg. Till exempel skulle avskaffande av rökning (komponent B) förhindra lungcancer från tillräckliga orsaker I och II, även om viss lungcancer fortfarande skulle uppstå genom tillräcklig orsak III.

Referenser (detta avsnitt)

1. Rothman KJ. Causes. Am J Epidemiol 1976;104:587-92.