Latinamerikas omfamning av en obeprövad COVID-behandling hindrar läkemedelsförsök

Som stora delar av världen väntar på ett effektivt vaccin för att stävja COVID-19-pandemin, vänder sig en del i Latinamerika till en oprövad behandling. Det finns dock inte tillräckligt med bevis för att läkemedlet, ivermectin, är säkert eller effektivt som coronavirusbehandling. Därför varnar forskarna för att använda det utanför kliniska prövningar. Ändå har människor i regionen skyndat sig att ta det, vilket gör det svårt för forskarna att testa det ordentligt.

Ivermektin, ett billigt, receptfritt läkemedel, har använts i årtionden för att behandla boskap och människor som angripits av parasitiska maskar – och under de senaste månaderna har dess popularitet som ett förebyggande medel mot COVID-19 ökat kraftigt i Peru, Bolivia, Guatemala och andra latinamerikanska länder.

Läkemedlet har varit så efterfrågat att sjukvårdspersonal i maj delade ut cirka 350 000 doser till invånare i norra Bolivia. Samma månad beslagtog den peruanska polisen cirka 20 000 flaskor ivermektin av djurkvalitet som såldes på den svarta marknaden som en behandling för infektioner med humant coronavirus. I juli meddelade ett universitet i Peru att det skulle producera 30 000 doser för att öka landets utbud.

Men bevisen för att ivermektin skyddar människor mot COVID-19 är knapphändiga. Vissa tidiga studier på celler och människor antydde att läkemedlet har antivirala egenskaper, men sedan dess har kliniska prövningar i Latinamerika haft svårt att rekrytera deltagare eftersom så många redan tar det.

”Av cirka 10 personer som kommer skulle jag säga att 8 har tagit ivermektin och kan inte delta i studien”, säger Patricia García, forskare inom global hälsa vid Cayetano Heredia-universitetet i Lima och före detta hälsominister i Peru, som leder en av de 40 kliniska prövningar i världen som för närvarande testar läkemedlet. ”Detta har varit en odyssé.”

Priset för popularitet

Ivermectin väckte uppmärksamhet i april, när forskarna kastade alla redan godkända läkemedel de kunde mot coronaviruset. Forskare i Australien hade noterat att höga doser ivermectin kunde stoppa viruset från att föröka sig i cellerna1. Kort därefter publicerades ett förtryck på nätet som antydde att läkemedlet skulle kunna minska coronavirusrelaterade dödsfall hos människor.

Denna rapport togs senare bort från webbplatsen av några av dess författare eftersom studien inte var redo för kollegial granskning, berättade de för Nature. Förtrycket hade inkluderat en analys av elektroniska patientjournaler av företaget Surgisphere, som tillhandahöll opålitliga COVID-19-datauppsättningar som gav upphov till röda flaggor för forskarna i slutet av maj. I juni drogs två andra uppmärksammade COVID-19-studier tillbaka som innehöll data från företaget.

Men vad gäller många läkare och patienter i Latinamerika var ivermektins rykte redan cementerat. Läkare började rättfärdiga användningen av läkemedlet mot COVID-19 med argumentet att även om det inte fungerade hade det åtminstone en bevisad säkerhetsprofil för behandling av parasiter, säger César Ugarte Gil, epidemiolog vid Cayetano Heredia som leder den kliniska studien tillsammans med García.

Idriftsamheten för att använda behandlingen växte bara i takt med att viruset spred sig aggressivt i Latinamerika. Omkring 153 000 personer i Brasilien har dött av COVID-19 – den näst största dödssiffran globalt sett. Och Argentina, Colombia och Peru har alla uppvisat några av de största antalet fall i världen. ”Jag dömer inte en läkare som har en döende patient framför sig och som desperat försöker vad som helst”, säger Carlos Chaccour, en venezuelansk forskare vid Barcelona Institute of Global Health i Spanien. ”Problemet är när icke evidensbaserade offentliga åtgärder vidtas.”

Den 8 maj inleddes genomförandet av sådana åtgärder genom att det peruanska hälsoministeriet rekommenderade att man skulle använda ivermektin för att behandla milda och svåra fall av COVID-19. Dagarna senare lade Bolivias regering till läkemedlet till sina riktlinjer för behandling av coronavirusinfektioner. Kommunen Natal i Rio Grande Do Norte i Brasilien förespråkade också läkemedlet som ett förebyggande medel – som ska tas av sjukvårdspersonal och personer med ökad risk för allvarlig sjukdom orsakad av viruset, på grund av ”dess säkra farmakologiska profil, den kliniska erfarenheten av att använda det mot andra sjukdomar, kostnaden och den bekväma doseringen”.

Peru och Bolivia har varit transparenta när det gäller hur svaga bevisen är för att använda ivermectin mot COVID-19. ”Det är en produkt som inte har vetenskaplig validering för behandling av coronaviruset”, erkände Bolivias hälsominister Marcelo Navajas vid en presskonferens den 12 maj.

Situationen oroar forskare som försöker genomföra kliniska prövningar. Det är inte bara läkemedlets popularitet som gör det svårt att rekrytera människor som inte redan har tagit det – vilket är nödvändigt för att visa läkemedlets effektivitet – utan även läkare dokumenterar inte eventuella biverkningar när de skriver ut läkemedlet, vilket innebär att värdefulla uppgifter om dess säkerhet går förlorade, säger Ugarte Gil.

Självmedicinering ökar eftersom människor lätt kan köpa ivermektin i apoteken, säger farmakologen Carlos Calderón Ospina från universitetet El Rosario i Bogotá. I juni publicerade några av hans kollegor en rapport som tyder på att läkemedlet, på grund av hur det binder till proteiner i blodplasma, skulle behöva ges i höga koncentrationer för att uppnå en antiviral effekt hos människor2. ”Dessa mycket höga doser skulle medföra en risk för biverkningar som skulle vara oacceptabla”, säger han.

Och även om de flesta människor tolererar ivermektin bra har det kopplats samman med skakningar, konvulsioner, letargi och desorientering. I en analys från 2018 hittades fall av hjärnskador och koma hos personer med en genetisk mutation som gör det möjligt för ivermektin att passera från blodomloppet till hjärnan3.

”Det vi har är en populistisk behandling, i stället för en evidensbaserad behandling”, säger García.

Processerna fortsätter

Men det betyder inte att forskarna har gett upp arbetet med att samla in de nödvändiga bevisen. I slutet av september meddelade Alejandro Krolewiecki, läkare för infektionssjukdomar vid National University of Salta i Orán, Argentina, och hans kollegor resultaten av en liten klinisk prövning som utvärderade ivermektins effektivitet mot COVID-19. Forskarna rekryterade 45 personer med mild och måttlig COVID-19 och gav ivermectin till 30 av dem under fem på varandra följande dagar i en daglig dos som var ungefär tre gånger så hög som den som används för att behandla parasitinfektioner; resten av deltagarna fick endast vanlig COVID-19-vård. Deras resultat tyder på att hos personer som absorberade en högre koncentration av ivermektin skedde ”en tydligare, snabbare och mer intensiv viruseliminering”, säger Krolewiecki.

Nyheterna är uppmuntrande, säger Chaccour, som har varit kritisk till användningen av ivermektin i Latinamerika. Men det är inte tillräckligt för att ge ivermectin status som mirakelmedicin, tillägger han, särskilt eftersom Krolewieckis resultat ännu inte har publicerats, granskats av fackfolk eller replikerats.

Krolewiecki håller med. ”Det är lite vårdslöst av någon att utifrån de studier som vi har genomfört säga att vi bör förskriva detta läkemedel”, säger han.

Mer data är på väg. Under de närmaste veckorna planerar Chaccour att lämna in resultaten från en pilotstudie för publicering. Hans team rekryterade 24 personer med COVID-19 och gav ivermectin till vissa av dem och placebo till de andra. Chaccour vägrade berätta för Nature om resultaten ser lovande ut, men han är uppmuntrad av att försöken ger data, även om det går långsamt.

”Det är vad vi bad om från början”, säger han. ”Det borde finnas en viss vägledning innan man fattar beslut om offentlig politik.”

Förresten kommer forskarna kanske aldrig att få tillräckliga uppgifter för att rättfärdiga användningen av ivermektin om den utbredda användningen fortsätter i Latinamerika. Läkemedlets popularitet ”upphäver praktiskt taget” möjligheten att genomföra kliniska fas III-studier, som kräver tusentals deltagare – varav en del skulle ingå i en kontrollgrupp och därför inte skulle kunna få läkemedlet – för att fastställa säkerhet och effekt, säger Krolewiecki.

Jo mer okontrollerad användningen av ivermektin blir, säger han, ”desto svårare kommer det att bli att samla in de bevis som tillsynsmyndigheterna behöver, som vi vill ha, och som kommer att få oss att komma närmare en identifiering av den verkliga betydelsen av detta läkemedel”.