Justera den toriska IOL:n

Det blev inte som planerat. Vad händer nu?

Det händer även den bästa kirurgen efter den mest välkalkulerade och perfekt utförda operationen: postoperativ torisk IOL-överraskning. De vanligaste källorna till torisk refraktiv överraskning är preoperativ felberäkning av brytningsstorleken, pseudoastigmatism, felberäkning av den effektiva linsens position i ögon med axiallängd mindre än 22,5 mm, felplacering av den toriska IOL:n och icke-korneala källor till astigmatism.

När det kvarvarande brytningsfelet indikerar att det finns cylinder eller att cylindern ligger utanför förväntningarna, är det viktigt att utreda orsaken. Börja med en grundlig undersökning av hornhinnans yta och upprepa topografi och biometri. Följ upp med dilaterad undersökning och avbildning med optisk koherenstomografi för att undersöka linsens placering och makula.

När orsaken har identifierats kan alternativen undersökas, och ett bra kirurgiskt resultat och patienttillfredsställelse kan fortfarande uppnås.

Optimera hornhinnans yta

Pseudoastigmatism kan orsakas av vilken ojämnhet som helst på ögonytan, inklusive torr ögonsjukdom, pterygium, epitelial basalmembran dystrofi (EBMD) och Salzmann nodulär degeneration. Det är viktigt att identifiera och aggressivt behandla dessa tillstånd för att mildra eventuella resulterande förändringar i brytningsfel som kan vara reversibla (figur 1).

Postoperativa droppar är kända för att orsaka torrhet på ögonytan, i högre grad hos patienter som hade en redan befintlig sjukdom på ögonytan.1-3 För behandling av denna torrhet kan klinikern överväga punktering, konserveringsfria topiska steroider, lifitegrast oftalmisk lösning 5 % (Xiidra, Shire), cyklosporin oftalmisk emulsion 0.05 % (Restasis, Allergan), en lågdos topisk steroid som loteprednol etabonat oftalmisk suspension 0,5 % (Lotemax, Bausch + Lomb), oralt tillskott av omega-3-fettsyror samt skrubbar av ögonlocken och varma kompresser vid behov.4 Användning av fostermembran kan också övervägas i dessa fall för att maximera hornhinnans hälsa.

Om patienten har ett pterygium bör man överväga att ta bort det innan man beslutar om några förbättringar, eftersom man vet att detta är ett progressivt problem som kan förändra patientens brytningsfel i framtiden.5-7Vid avvikelser i hornhinnans yta som EBMD eller Salzmann nodulär degeneration kan det hända att aggressiv smörjning eller andra okulära läkemedel inte förbättrar ytan, och i så fall bör man överväga att utföra en lamellär keratektomi. Kom ihåg att leta efter subtil EBMD, som är lättare att upptäcka vid spaltlampsundersökning genom att leta efter negativ färgning med koboltblått filter (figur 2).

Om det fortfarande inte fixar det

När vi har eliminerat alla källor till pseudoastigmatism, bekräftat att det inte finns någon makulasjukdom och försäkrat oss om att IOL:n inte lutar, är det dags att överväga kirurgiska alternativ för att korrigera patientens refraktiva överraskning.

För patienter som har mindre än 1,25 D kvarvarande astigmatism kan ett kornealt eller limbalt relaxerande snitt (LRI) eller en IOL-justering övervägas för dem som har en felinställd premium torisk IOL.8 För patienter som har mer än 1,50 D kvarstående astigmatism kan man överväga en justering, byte av IOL eller synkorrigering med laser.8 En online Toric Results Analyzer (www.astigmatismfix.com) som utvecklats av John Berdahl, MD, och David R. Hardten, MD, kan hjälpa till att avgöra om rotation av en felinställd lins skulle förbättra patientens kvarstående refraktion och, i så fall, hur mycket man ska rotera linsen.

Som ett exempel: En patient presenterade sig vid sitt 1-månaders postoperativa besök efter kataraktutdragning med implantation av en torisk IOL för bakre kammaren. Hans okorrigerade synskärpa på distans (UDVA) i det opererade ögat var 20/60+. Patienten hade en kvarvarande manifest refraktion på -0,75 +1,50 X 150. Han hade implanterats med en 19,00 D T4 AcrySof IQ Toric IOL (Alcon) vid 175°. Vid dilaterad undersökning noterades att den toriska IOL:n var riktad vid 033°. Efter att ha utvärderat patienten (figur 3) och använt den tidigare nämnda Toric Results Analyzer (figur 4) beslutades det att rotation av patientens lins var det optimala sättet att åtgärda felinställningen. En vecka efter rotationen av IOL:n var patientens UDVA 20/20 på det opererade ögat med en refraktion på -0,25 D sphere.

Corneala relaxerande snitt eller LRI kan användas för att korrigera kvarvarande blandad astigmatism, som kan finnas som antingen en underkorrigering eller en överkorrigering av patientens ursprungliga refraktionsfel. Valet av om man ska skapa nya LRI:s, i motsats till att öppna befintliga LRI:s, beror enbart på det aktuella refraktionsfelet. Om patientens cylinderaxel har vänt kan LRI:er faktiskt försämra patientens synkvalitet.

Om synkorrigering med laser är motiverad är det viktigt att vänta minst 2-3 månader efter kataraktoperationen för att låta såren läka och LRI:erna sätta sig. Innan lasersynkorrigering utförs är det en bra idé att utföra Nd:YAG-kapsulotomi bakifrån.

Giv upp och försök igen?

När är det dags att byta ut patientens IOL? Detta bör övervägas om patienten upplever dålig synkvalitet, negativ dysphotopsi eller andra IOL-relaterade problem. Byte kan vara motiverat om patientens kvarvarande astigmatism eller sfäriska ekvivalent avviker med mer än 1,25 D. Byte bör också övervägas hos patienter som inte är bra kandidater för LRI eller laservisionskorrigering.

Se till att vidta alla lämpliga åtgärder för att minska eventuella orsaker till pseudoastigmatism före revisionskirurgi. Om man tar sig tid att åtgärda korneala oregelbundenheter och sjukdomar i den okulära ytan kan man undvika ytterligare frustration hos patienten och postoperativ stolstid. När det finns andra orsaker till kvarstående astigmatism hos patienten med torisk IOL bör man bedöma patientens bästa alternativ för korrigering, och i slutändan kan man fortfarande uppnå patienttillfredsställelse och optimal syn.