Information om försäkringsskydd vid avlägsnande av bröstimplantat

För det första har den ursprungliga anledningen till att du fick dina bröstimplantat betydelse för sjukförsäkringsbolagen (liksom för Medicare och Medicaid).

Om dina implantat sattes in efter en mastektomi och om din läkare anser att det är ”medicinskt nödvändigt” att ta bort dina implantat är din sjukförsäkring juridiskt skyldig att täcka avlägsnandet av bröstimplantat enligt lagen om kvinnors hälsa och cancerrättigheter från 1998 (WHCRA).

Om den ursprungliga anledningen till att du fick bröstimplantat var för att förstärka friska bröst, täcker vissa sjukförsäkringsbolag din explosionsoperation om de anser att tjänsterna är ”medicinskt nödvändiga”.

Vad är ”medicinskt nödvändiga” tjänster?

Försäkringsbolagen täcker tjänster som de bedömer vara ”medicinskt nödvändiga” för att behandla en sjukdom eller ett sjukdomstillstånd. Även om du eller din läkare anser att en tjänst är medicinskt nödvändig håller försäkringsbolagen inte alltid med.

De flesta försäkringsbolag täcker inte kosmetiska ingrepp och vissa täcker inte komplikationer från tidigare kosmetiska ingrepp. Många bolag anser dock att avlägsnande av bröstimplantat är medicinskt nödvändigt för patienter med något av dessa tillstånd:

• Bröstimplantat av silikongel som brutit
• Svår kapselkontraktur
• Infektioner som inte försvinner
• Kronisk bröstsmärta
• Bröstimplantat-associerat anaplastiskt storcellslymfom (BIA-ALCL), en cancer i immunsystemet)

Tyvärr täcker försäkringsbolagen vanligtvis inte kostnaderna för borttagning av bröstimplantat vid autoimmuna eller bindvävssjukdomar eller andra systemiska komplikationer. Om du har något av de tillstånd som anges i punkterna ovan bör du fokusera på dessa i din försäkringsansökan eftersom försäkringsbolagen är mer benägna att täcka dessa symtom.

Hur vet jag om mitt försäkringsbolag kommer att täcka kostnaden för avlägsnande?

För att ta reda på om det är troligt att ditt försäkringsbolag kommer att täcka avlägsnande måste du titta på ditt specifika formulär i försäkringen. Du kan vanligtvis hitta detta språk i ett dokument som kallas ”Evidence of Coverage” (EOC), detta kallas också ibland ”Benefits Booklet”. Det är ett dokument (vanligtvis cirka 100 sidor) som i detalj beskriver de sjukvårdsförmåner som täcks av din sjukförsäkring, inklusive förfaranden som ditt försäkringsbolag kommer att täcka och inte kommer att täcka.

Du kan få tillgång till en elektronisk kopia av din EOC via ditt onlinekonto på ditt försäkringsbolags webbplats. Du kan också ringa medlemsservicenumret på baksidan av ditt försäkringskort och be en försäkringsrepresentant om en kopia av detta dokument.

Vad letar jag efter?

När du väl har fått ditt försäkringsbrev, leta efter språk om avlägsnande av bröstimplantat. Om du inte hittar något språk om avlägsnande av bröstimplantat, sök efter språk om komplikationer till följd av kosmetisk kirurgi. Om du inte hittar något specifikt språk om avlägsnande av bröstimplantat bör du också leta efter vad ditt försäkringsbolag har för definition av ”medicinskt nödvändigt”. Det är också viktigt att kontrollera om ditt försäkringsbolag kräver förhandsgodkännande för alla operationer.

Om du använder en elektronisk kopia behöver du inte läsa hela dokumentet. Du kan enkelt hitta termer med hjälp av tangenterna ”Control+F” på ditt tangentbord. Det ger en ”sökruta” som söker efter alla ord du skriver in. Skriv bara in ordet ”bröst” eller ”kosmetiskt” eller ”medicinskt” i sökrutan. Om du inte kan hitta det du behöver i det långa dokumentet kan du ringa din medlemstjänst och be om hjälp med att hitta rätt sidor.

Försök för förhandsgodkännande

De flesta försäkringsbolag kräver att du får ett förhandsgodkännande (även kallat förhandsgodkännande eller förhandscertifiering) före operationen. Detta innebär att ditt försäkringsbolag granskar din relevanta information och avgör om operationen är medicinskt nödvändig. Därefter meddelar försäkringsbolaget dig om det är troligt att det kommer att täcka din operation. Detta förhandsgodkännande är dock inget löfte om att din operation kommer att täckas.

Det enklaste sättet att få förhandsgodkännande är att låta din plastikkirurg underteckna och skicka in ett brev som listar dina symtom och förklarar varför avlägsnandet är medicinskt nödvändigt baserat på ditt försäkringsbrev. (Vanligtvis ett eller flera av de hälsoproblem som anges på punktlistan tidigare i den här artikeln). Din kirurg bör också bifoga all medicinsk dokumentation som styrker dina symtom.

Det är bäst om din plastikkirurg undertecknar detta brev för att skicka med ditt försäkringsanspråk. Men om din kirurg inte vill skriva under brevet kan en annan läkare som är involverad i din vård, t.ex. din primärvårdsläkare, skriva under. Du hittar mallar för dessa brev här. Om din läkare går med på att skriva under brevet, men inte skickar in det till ditt försäkringsbolag, måste du skicka in brevet före operationen för att försäkra dig om att du får förhandsgodkännande.

OBSERVERA: Om du inte får förhandsgodkännande när det krävs är försäkringsbolaget inte skyldigt att täcka operationen, även om det anser att ingreppet är medicinskt nödvändigt.

Efter din operation: Om din kirurg ingår i ditt försäkringsbolags nätverk ska han/hon lämna in en ansökan om ersättning för din räkning. Om inte måste du betala i förskott för operationen och lämna in ersättningsanspråket till ditt försäkringsbolag. Även om du träffar en kirurg som inte tar emot försäkringar bör du ändå lämna in en begäran om förhandsgodkännande till ditt försäkringsbolag. Om du inte sökte förhandsgodkännande före operationen kan du ändå lämna in en begäran om återbetalning.

I din begäran om återbetalning måste du lämna in dina rapporter före och efter operationen, tillsammans med ett brev från kirurgen som anger att ingreppet var medicinskt nödvändigt.

Du kan lära dig mer om hur du kan få en privat försäkring att täcka din explosionsoperation, inklusive hur du överklagar ett avslag, här på vår webbplats med information om bröstimplantat.

Vad händer om jag har Medicare?

Medicare täcker vanligtvis borttagning av bröstimplantat (saltlösning eller silikon) vid något av dessa tillstånd:

• Smärtsam kapselkontraktur med vanställning
• Implantatruptur
• Infektion
• Implantat extrusion (kommer genom huden)
• Interferens i diagnosen av bröstcancer
• Silikonom eller granulom (silikon-fyllda knölar under huden)

Medicare-täckningen kan skilja sig åt beroende på i vilken delstat du bor. Du kan kontrollera de specifika Medicare-policyerna för borttagning av bröstimplantat i din stat här.

Du kan lära dig mer om hur du får Medicare att täcka din explosiva operation här på vår webbplats med information om bröstimplantat.

Du kan läsa mer om hur du får Medicaid att täcka din explosiva operation här på vår webbplats med information om bröstimplantat.

Vad behöver jag veta om operation för avlägsnande av bröstimplantat?

Se vår artikel här.

Alla artiklar granskas och godkänns av Dr. Diana Zuckerman och annan ledande personal.

The National Center for Health Research är en icke-vinstdrivande, partipolitiskt obunden forsknings-, utbildnings- och påverkansorganisation som analyserar och förklarar den senaste medicinska forskningen och uttalar sig om politik och program. Vi tar inte emot finansiering från läkemedelsföretag eller tillverkare av medicinsk utrustning. Ta reda på hur du kan stödja oss här.