Ebolavirus är ett höljt negativt strängat RNA-virus i Filoviridae-familjen, en grupp av virus som kan framkalla ett allvarligt hemorragiskt febersyndrom hos människor och icke-mänskliga primater. Viruset upptäcktes för första gången 1976 under ett utbrott i Ebola-flodens dalgång i Zaire (numera Demokratiska republiken Kongo) i Afrika. Ett andra utbrott orsakat av ett distinkt men besläktat virus inträffade i Sudan senare samma år1,2. Sedan utbrottet upptäcktes i Centralafrika har flera utbrott återkommit under de senaste 30 åren, inklusive ett aktuellt bekräftat utbrott (11 september 2007) i Demokratiska republiken Kongo (http://www.who.int/csr/don/2007_09_11/en/index.html). Även om virusets reservoar i naturen och antalet mellanvärdar inte är helt klarlagda, har man i nyligen genomförda studier funnit att fruktfladdermöss kan stödja replikation av ebolaviruset, vilket tyder på att dessa djur kan vara involverade i virusets livscykel3. Ebolavirusets naturliga värd i avsaknad av aktiva utbrott, tillsammans med den viktiga frågan om hur det överförs mellan olika arter, utgör dock ett fortsatt ämne för utredning.
Humaninfektioner inträffar vanligen efter direktkontakt med viruset hos döda eller infekterade människor eller vilda djur, med efterföljande överföring från person till person. Filovirus kommer in i kroppen genom slemhinneytor eller hudskador eller genom användning av kontaminerade nålar4 (fig. 1a). Den ebolavirusinducerade sjukdomen börjar plötsligt, med en inkubationstid på 4 till 10 dagar. Patienterna uppvisar till en början ospecifika influensaliknande symtom som feber, frossa, illamående, muskelvärk och huvudvärk. Buksmärta, illamående och kräkningar kan följa, och hosta, halsont eller diarré kan också förekomma. Ett utslag uppträder ofta omkring dag fem och är ett karakteristiskt kännetecken för filovirusinfektion. Systemiska, gastrointestinala, respiratoriska, vaskulära och neurologiska manifestationer är resultatet av omfattande virusreplikation, och nekros ses i många organ, inklusive lever, mjälte, njurar och gonader5. Sjukdomens slutskede kännetecknas av koagulationsstörningar som disseminerad intravaskulär koagulation, problem med vätskefördelning, hypotoni och blödning på grund av leverinflammation och leverkompromiss, vävnadsupplösning och en nedbrytning av endotelbarriärfunktionen som leder till ökad kärlpermeabilitet. I fatala fall inträffar döden vanligtvis mellan 7 och 16 dagar efter infektionen, till följd av multipel organsvikt och uppkomsten av ett syndrom som liknar allvarlig septisk chock6. Det finns för närvarande inga antivirala läkemedel för att behandla infektionen och dödligheten för de mer virulenta Zaire- och Sudan-arterna av viruset varierar mellan 40-90 %7.
(a) Ebolavirus (gult) smittar personer genom kontakt med kroppsvätska eller sekret från en infekterad patient och distribueras genom cirkulationen. Inträde kan ske genom skrubbsår på huden under patientvård, begravningsritualer och eventuellt kontakt med infekterat bushmeat, eller genom slemhinnor. Oavsiktliga nålstick är den främsta vägen för yrkesmässig exponering. (b) Tidiga mål för replikation är retikuloendotelceller, med hög replikation i flera celltyper i lungor, lever och mjälte. (c) Dendritiska celler, makrofager och endotel tycks vara mottagliga för cytopatiska effekter av ebolavirusets genprodukter in vitro och möjligen in vivo genom störning av cellulära signalvägar som påverkas av virusbindning, fagocytiskt upptag eller båda. Indirekta skador kan också orsakas av cirkulerande faktorer som tumörnekrosfaktor och kväveoxid.
Värdens immunsvar vid dödlig ebolainfektion
Ebolavirusets okontrollerade virala replikation är central för dess patogenes, både på grund av dess cytopatiska effekter och på grund av att det inducerar en framträdande dysreglering av värdens immunsvar. Viralt inducerad försämring av immunsystemet sker genom en rad olika mekanismer. Studier på icke-mänskliga primater och marsvin ger upphov till möjligheten att monocyter, makrofager och dendritiska celler är tidiga och föredragna platser för virusreplikation8,9 , även om det fortfarande är möjligt att viruset finns på dessa celler genom att det binder till lektinreceptorer snarare än genom aktiv replikation in vivo. Det har föreslagits att dessa celler fungerar som fordon för transport av virus genom lymfkärlen10. Ytterligare virusreplikation följer, följt av systemisk spridning till andra organ och vävnader (fig. 1b). Även om virus observeras i det retikuloendoteliala systemet ses lite inflammation i lymfkärlen eller i infekterade vävnader under infektionsförloppet.
Infektion av monocyter och makrofager leder till frisättning av proinflammatoriska cytokiner och kemokiner, inklusive tumörnekrosfaktor, interleukin-1β, makrofaginflammatoriskt protein-1α och reaktiva syre- och kvävearter11,12. Uttrycket av dessa mediatorer lockar sannolikt fler monocyter och makrofager till infektionsställena och kan även locka till sig neutrofiler. Även om nya uppgifter tyder på att de inte är produktivt infekterade, uppvisar mänskliga neutrofiler som behandlats med filovirus in vitro en snabb aktivering av TREM-1 (triggering receptor expressed on myeloid cells-1)13. Detta resulterar i frisättning av ytterligare inflammatoriska cytokiner och kemokiner som bidrar till vasodilatation och ökad kärlpermeabilitet. Dessutom uttrycker infekterade monocyter och makrofager vävnadsfaktor på cellytan, som kan vara inblandad i utvecklingen av koagulopatier14. Efter produktiv infektion genomgår makrofagerna celllys och apoptos i stort antal15. Aktiverade monocyter och makrofager verkar alltså inte hindra virusspridning. De kan snarare bidra till spridningen genom att stödja virusreplikation eller genom att transportera virus som är bundna till lektinbindande proteiner på cellytan i lymfsystemet. I likhet med neutrofiler kan monocyter och makrofager också utsöndra lösliga faktorer som förvärrar sjukdomens patogena manifestationer13.
I likhet med monocyter och makrofager är omogna dendritiska celler (DC) ”måltavlor” för ebolaviruset, antingen genom att viruspartiklar fäster vid DC:s C-typlektin DC-SIGN eller genom att infektion sker genom interaktion med andra DC-uttryckta receptorer på cellytan (fig. 1c). Dendritiska celler är bland de mest effektiva antigenpresenterande cellerna i immunsystemet, och de utsöndrar kritiska interleukiner och cytokiner som utgör en kritisk länk mellan det medfödda och det adaptiva immunsvaret mot många patogener; DC som är infekterade med ebolavirus är allvarligt påverkade i dessa kritiska funktioner. Mänskliga myeloida DCs som är infekterade med levande virus in vitro kan till exempel inte utsöndra den normala profilen av proinflammatoriska cytokiner och kostimulerande molekyler. Dessa celler blir inte mogna eller aktiverade och kan inte uppreglera MHC-molekyler (major histocompatibility complex) och därmed inte heller stimulera T-celler16,17. Däremot aktiverar behandling med icke-infektiösa ebolavirusliknande partiklar (VLP) DC:er och stimulerar ett robust inflammatoriskt svar18 , en effekt som är beroende av den mucinliknande domänen av höljets glykoprotein19. Hämning av DC-funktionen med levande eller inaktiverat virus, men inte med VLP:er, tyder på att undertryckandet av DC-funktionen och mognaden sannolikt beror på förekomsten av virusproteiner eller genomiskt material som inte finns i VLP:erna. Ytterligare studier behövs för att klargöra de skadliga effekterna av ebolavirusinfektion på andra subpopulationer av DCs, särskilt på plasmacytoida DCs, som är viktiga i antivirala interferonsvar. Konsekvenserna av icke-funktionella DC:er är bland annat en minskad förmåga att stimulera humorala eller cellmedierade immunsvar, vilket kan bidra till bristen på kontroll av viral replikation.
En viktig faktor för den hämmande effekten på det medfödda immunförsvarets funktion är ebolavirusets motståndskraft mot de antivirala effekterna av interferon, vilket sannolikt beror på att viruset självt avbryter kritiska interferonresponsvägar20,21,22. Produktionen av interferon blockeras i makrofager, mononukleära celler i det perifera blodet och DC:er vid ebolavirusinfektion in vitro och in vivo16,23. Dessutom minskar uttrycket av interferonstimulerade gener som är viktiga för interferonsvaret av typ I i ebolavirusinfekterade celler20,22,24. Interferonsvaret har också visat sig vara mycket viktigt för sjukdomsutfallet hos möss. Immunokompetenta möss är resistenta mot infektion med ebolavirus, men möss som saknar interferon-α/β-receptorn eller proteinet signaltransducer och aktivator-1 (STAT1) eller som behandlas med antikroppar mot interferon blir mottagliga för sjukdomen25, vilket understryker interferons kritiska roll för att skydda icke-infekterade celler. Flera mekanismer för ebolavirusmedierad resistens mot interferonsvaret har identifierats. Liksom vissa andra virus kodar ebola för specifika virusproteiner som motverkar interferonsvaret. Två viruskodade proteiner, VP24 och VP35, har visat sig störa induktionen av interferonsvaret26,27,28. Den nukleära ackumuleringen av STAT1 avbryts av VP24, vilket leder till ett block i interferonsignalering av typ I och gör infekterade celler okänsliga för detta antivirala svar27. Ebola VP35 blockerar aktiviteten hos interferonreglerande faktor 3 (IRF-3), vilket minskar interferonsvaren26,28. På senare tid har VP35 visats motverka aktiviteten hos det dubbelsträngade RNA-beroende proteinkinaset (PKR)29. I kombination tyder dessa studier på att virusinducerad hämning av interferonvägen inte bara minskar den interferonstimulerade gentranskriptionen för att förhindra ett antiviralt svarstillstånd, utan också bidrar till ett lägre antal mogna och aktiverade myeloida DC:er, vilket i sin tur hindrar aktiveringen av det adaptiva immunsvaret.
Patienter som insjuknar i ebolavirusinfektion uppvisar förvånansvärt nog få tecken på ett aktiverat adaptivt immunsvar. Det adaptiva immunförsvaret äventyras allvarligt, inte bara på grund av bristen på funktionella DCs och andra viktiga antigenpresenterande celler, utan också på grund av att lymfocyter genomgår massiv apoptos hos infekterade människor och icke-mänskliga primater15,30,31. Även om lymfocyter inte är måltavlor för viruset, genomgår ett stort antal lymfocyter – med undantag för B-celler – apoptos under sjukdomen32 . Som ett resultat av detta minskas antalet CD4+ och CD8+ T-celler avsevärt vid dödliga infektioner hos människor och icke-mänskliga primater före döden30,31,33. Lymfocytapoptos är också en vanlig manifestation av andra virala hemorragiska feber och observeras ofta under septisk chock34.
Studier med lymfocyter in vitro visar att flera molekyler som är involverade i att utlösa apoptos finns på dessa cellpopulationer, inklusive TRAIL och Fas-FasL15. De mekanismer som är ansvariga för denna ”bystander”-apoptos är dock fortfarande under utredning. Det kan vara så att inflammatoriska mediatorer och andra faktorer, t.ex. den proapoptotiska lösliga faktorn kväveoxid (NO) som utsöndras av infekterade makrofager, kan framkalla den observerade lymfocytapoptosen. Alternativt kan försämrad DC-funktion och ett allmänt immunosuppressivt tillstånd bidra till fenomenet31. En annan möjlighet är att celldöd aktivt utlöses av direkta interaktioner mellan lymfocyter och ebolavirus eller lösliga genprodukter. Betydelsen av tidiga reaktioner som involverar celler i det medfödda immunsystemet och/eller ett snabbt adaptivt antikroppssvar betonas av en nyligen genomförd studie som visar att icke-mänskliga primater skyddas av vaccinadministrering efter exponering35.
Trots att filovirus är bland de mest virulenta och dödliga patogener som man känner till, återhämtar sig en del patienter som smittats av ebolavirus från infektionen. Att identifiera skillnaderna i immunsvaret mellan dödliga och icke-dödliga fall är viktigt för framtida utveckling av effektiva terapier och vacciner. Specifika skillnader i klinisk presentation och immunsvar har noterats hos dem som dör i motsats till dem som återhämtar sig från ebolavirusinfektion (tabell 1). Denna jämförelse gör det tydligt att utvecklingen av ett antigenspecifikt cellmedierat immunsvar korrelerar med eliminering av viruset. Studier som visar på antigenspecifika cellulära immunsvar hos vaccinerade icke-mänskliga primater som överlevde infektiös ebolavirusutmaning36,37,38 stöder detta resultat. Dessutom visade det sig att induktion av ett humoralt och CD8+ T-cellsvar krävdes för skydd hos möss som utsattes för en dödlig ebolavirusinfektion39. Immunoglobulins skyddande roll är dock fortfarande osäker, eftersom en färsk rapport visar att passiv överföring av den neutraliserande humana monoklonala antikroppen KZ52 inte kan kontrollera infektionen i en makakmodell40. På grundval av dessa överväganden blir det alltmer uppenbart att ett tidigt och robust, men övergående, medfött immunsvar och den efterföljande aktiveringen av det adaptiva immunsvaret är nödvändiga för att skydda mot en dödlig infektion. Om ett sådant immunsvar hos värden inte genereras, undviker viruset immunkontrollen och infektionen utvecklas till sjukdom i slutstadiet.
Infektionens patogenes
De patologiska förändringar som ses hos patienter som dör av ebolavirusinfektion innefattar koagulationsavvikelser, kärlpermeabilitet, blödning samt organnekros och organsvikt. Den nuvarande hypotesen är att den grundläggande mekanismen för ebolavirusets patogenes är kärlskador och skador sekundärt till koagulationsavvikelser och ökad kärlpermeabilitet, på grund av frisättning av inflammatoriska cytokiner och kemokiner från infekterade och aktiverade monocyter och makrofager, och på grund av direkta endotelcellskador från viral replikation sent i infektionen41,42. Det är uppenbart att förutom ”cytokinstormen” kan viruset i sig självt också inducera immunosuppression och skada värdcellerna direkt4,43,44. Infektionens skadliga manifestationer härrör således delvis från de faktorer som utsöndras från dysfunktionella immunceller och delvis från virusinducerad skada på värdvävnader och organ.
Ebola-virus uppvisar tropism in vitro för celler i det medfödda immunsystemet samt endotelceller, dendritiska celler och flera typer av epitelceller. Replikering sker med ovanligt hög hastighet i infekterade celler. Virusets förmåga att replikera i olika celltyper är mindre välkänt in vivo. Dessutom är viremi hos infekterade patienter i allmänhet svår att kvantifiera6 , men en virusbelastning som översteg 106 plackbildande enheter per milliliter serum (PFU/ml) noterades i åtminstone ett utbrott av Zaire-arten av ebola45. Viremi hos infekterade icke-mänskliga primater kan nå upp till 107 PFU/ml46. Människor med dödliga infektioner har upp till 1010 kopior av viralt RNA per milliliter, medan betydligt färre (107 kopior/ml) hittas i serumet hos dem som överlever ebolavirusinfektion (se tabell 1)47. Hög virusreplikationstakt leder till lysis och nekros i celler i många organ, inklusive lever, mjälte, njurar och gonader. En stor del av den observerade nekrosen är viralt inducerad, eftersom det finns liten infiltration i infekterade vävnader och extraordinärt många viruspartiklar finns i det nekrotiska skräpet. Dessutom visar mikroskopisk undersökning av infekterade mänskliga vävnader en korrelation mellan vävnadsskador och förekomsten av virala antigener, nukleinsyra och platser för viral replikation4,43,44. Denna observation tyder på att direkta virusskador på vävnader och organ kan leda till organsvikt och chock.
Infektion av vissa celltyper spelar en viktig roll i ebolavirusets patogenes. Infektion av medfödda immunceller anses vara avgörande för virusets systemiska spridning vid infektion hos människor8,10. Infekterade monocyter och makrofager färdas från infektionsstället till lymfkörtlar, där fler monocyter och makrofager rekryteras och sedan blir måltavlor för infektionen. Infektion av dessa celler leder till ytterligare förstärkning och spridning av viruset genom lymfsystemet12. Dessutom orsakar infektion och nekros av hepatocyter försämrad leverfunktion. Leverenzymerna är förhöjda vid de flesta filovirusinfektioner48,49,50 , och nedsatt leverfunktion skulle kunna förklara den minskade syntesen av koagulationsfaktorer och utvecklingen av koagulationsstörningar som är framträdande vid dödlig infektion. Slutligen är utvecklingen av chock i senare skeden av sjukdomen multifaktoriell och kan tillsammans med blödning delvis bero på infektionen och den resulterande nekrosen av celler i binjurebarken50 , eftersom dessa celler är viktiga för regleringen av blodtrycket.
Kärlförsämring och ebolaglykoproteiner
Endotelförsämring är ett framträdande kännetecken för ebolafläckningsfeber. En förlust av vaskulär integritet observeras ofta hos människor och icke-mänskliga primater under sena stadier av sjukdomen och är förknippad med blödning och obalans av vätska mellan vävnadsutrymmen. De fullständiga mekanismer som leder till endotelpermeabilitet har inte klarlagts. Flera studier har visat att den viralt inducerade frisättningen av inflammatoriska mediatorer ökar den vaskulära permeabiliteten in vitro11,51. Endotelceller är dock måltavlor för infektionen under senare stadier av sjukdomen och direkt virusinducerad cytotoxicitet av endotelceller kan inte uteslutas som en bidragande mekanism till ökade blödningsmanifestationer. Virushöljets glykoprotein GP har faktiskt involverats som en av de viktigaste bestämningsfaktorerna för vaskulära cellskador.
GP är ett av de mest studerade ebolavirusproteinerna på grund av dess betydelse för virusets inträde och dess potential som måltavla för utveckling av vacciner. Som nämnts är det också föremål för intensiv forskning på grund av dess möjliga roll i patogenesen. Glykoproteinet är ansvarigt för att rikta viruset mot celler som är relevanta för patogenesen. GP har sannolikt en roll i immunsuppressionen genom sina effekter på nedreglering av cellytproteiner som är viktiga för lymfocytadhesion och antigenpresentation52,53. Även om vissa har föreslagit att lösligt GP kan konkurrera med neutraliserande antikroppar som annars skulle kunna rikta sig mot virus eller infekterade celler54,55, har en skyddande roll för sådana antikroppar inte påvisats, och den lösliga GP:s biokemi och antikroppsreaktivitet skiljer sig från den membranbundna trimerspikens biokemi och antikroppsreaktivitet56,57. Lösligt GP hämmar neutrofil aktivering57 , vilket ger ytterligare en mekanism genom vilken viral immunitet kan påverka det medfödda inflammatoriska svaret. Ebolavirusets inträde är också beroende av endosomala kathepsiner, enzymer som är kritiska för antigenpresentation58,59, och frisättning av kathepsiner kan bidra till virusinducerad cellskada60.
Flera grupper har visat att GP har en direkt cytotoxisk effekt. Yang och medarbetare fann att av de sju virusgenprodukterna var GP ansvarig för att celler rundas och lossnar i endotelceller både in vitro och ex vivo och att detta kan leda till en avsevärd ökning av den vaskulära permeabiliteten61. Uttryck av GP från alla fyra arter av ebolavirus inducerar varierande grader av cytotoxicitet i cellinjer och primära celler in vitro som kännetecknas av att cellerna rundas och lossnar, följt av celldöd61. Dessa effekter förmedlas av en kraftigt glykosylerad mucinliknande domän av glykoproteinet. Även om det finns en viss debatt om GP-cytotoxicitetens roll vid levande virusinfektion62 , korrelerar skillnader i GP-inducerad cytotoxicitet med dödligheten hos de olika virusarterna52,61 , vilket tyder på att denna genprodukt är viktig för sjukdomens patogenes. Uttrycket av det membranbundna GP tycks vara exakt kontrollerat under viral replikation genom en mekanism som inbegriper transkriptionell redigering av det virala polymeraset63. Detta tyder på att glykoproteinet kan vara en viktig viral bestämningsfaktor för patogenicitet under infektionen.
Därmed kombineras virusinducerade och värdfaktorer för att resultera i en destruktiv väg där ett dödligt svar på infektion med ebolavirus undantagslöst korrelerar med undertryckande av både B- och T-cellsmedierad immunitet. Patienter som inte återhämtar sig har praktiskt taget inga virusantigenspecifika antikroppar. Små mängder specifikt immunglobulin Ms finns hos endast 30 % av de dödligt infekterade patienterna, och inga specifika immunglobulin Gs påvisas30,64,65. Det verkar finnas en begränsad initiering av cytotoxiska T-celler eller CD4+ hjälpar T-cellssvar, troligen på grund av att de är uttömda i dödliga fall. Lymfocytdepletion förvärrar sannolikt den okontrollerade virusreplikationen i makrofager och andra inflammatoriska celler. Därför kännetecknas dödlig ebolavirusinfektion av en omfattande immunosuppression som kännetecknas av utvecklingen av ett avvikande ospecifikt och skadligt medfött immunsvar och liten eller ingen stimulering av ett antigenspecifikt adaptivt svar. Denna brist på respons leder till en överväldigande virusbörda och resulterande immun- och virusmedierad patologi.
Relevans för andra mycket dödliga patogener och framtida forskning
Valutabla insikter om kritiska egenskaper hos värdets immunsystem kan erhållas genom en undersökning av immunsvaret mot mycket virulenta patogener som ebolavirus. En trend som tycks växa fram är att dödliga, akuta patogener tenderar att döda snabbt, innan ett adaptivt immunsvar utvecklas, medan kroniska patogener kan överleva och replikera trots ett adaptivt immunsvar. I detta avseende finns det intressanta paralleller mellan ebolavirusinfektion och det högpatogena influensaviruset från 1918 (se den åtföljande granskningen av Ahmed och medarbetare66). Kobasa och medarbetare fann till exempel att en rekonstituerad influensastam från 1918 uppvisar höga nivåer av virusreplikation, vilket korrelerar med makroskopiska lesioner i lungvävnad hos infekterade cynomolgusmakaker67. Infektionen i denna djurmodell ledde till akut andningssvårigheter och en överväldigande dödlig utgång. Intressant nog kunde de infekterade djuren sätta igång ett immunsvar som på många sätt liknade de reaktioner som observerades under ebolainfektion hos icke-mänskliga primater. Immunförsvaret mot 1918 års influensa kännetecknades av ett avvikande interferonsvar och uttryck av onormalt höga nivåer av cytokiner och kemokiner. Författarna drog slutsatsen att den höga dödligheten hos 1918 års influensastam delvis kan tillskrivas genereringen av ett atypiskt och skadligt medfött immunsvar som är otillräckligt för skydd.
En jämförelse av immunsvaret mot ebolavirus och 1918 års influensavirus tyder på att den höga dödligheten hos dessa virus kan härröra från en kombination av de skadliga effekterna av höga virustitrar och direkta virusskador och ett ospecifikt och onormalt upprätthållet medfött immunsvar. En liknande bild av överväldigande viremi, bristande kontroll av det medfödda immunförsvaret och misslyckande med att utveckla adaptiv immunitet har observerats även med andra mycket dödliga virus, inklusive SARS-koronaviruset (severe acute respiratory syndrome), Marburgviruset, Lassa-feberviruset och andra. I samtliga fall verkar det som om viruset orsakar en dödlig infektion genom sin överväldigande replikation, även om de specifika receptorerna, cell- och organtropismerna, mekanismerna för att kringgå inflammation och immunitet och den naturliga reservoaren kan skilja sig åt.
Många frågor förblir olösta när det gäller mekanismerna för och den fulla omfattningen av virusinducerad immunförsvarsdysreglering. Till exempel är mekanismen för lymfocytapoptos okänd. Ebolaviruset riktar sig inte direkt mot dessa celler, men deras antal uttöms snabbt när virustitrar är mätbara i värden. Går dessa celler in i en anergisk terminaldifferentiering på grund av lokala cytokinobalanser, eller finns det en avvikande måldestruktion av andra immunceller? Det är också okänt om ebolaviruset uppvisar tropism för en viss DC som kan öka undvikandet av det antivirala svaret. Den mekanism genom vilken DC:s antigenpresentation försämras är okänd. Kathepsinernas roll i immunpatogenesen är inte heller helt klarlagd; eftersom kathepsiner också bidrar till antigenbearbetning är det möjligt att de också påverkar det adaptiva immunsvaret. Liknande frågor kvarstår när det gäller detaljerna i virusreplikationen in vivo. Även om ebolavirus kan hittas genom immunfärgning av en mängd olika celltyper, inklusive makrofager, DC och endotelceller, binder viruset till allmängiltiga lektinreceptorer på många av dessa celler; därför är det oklart om förekomsten av viruset i en viss cell representerar aktiv replikation eller bara bindning till cellytan. Slutligen är rollen av cytokinstorm kontra direkt viral cytotoxicitet mot endotelceller fortfarande föremål för många spekulationer men tyvärr mycket få data.
I slutändan kan många av dessa frågor, inklusive rollerna av specifika delar av immunsystemet i skyddet, lösas med studier där man använder antikroppsdepletion in vivo mot cytokiner, cytokinreceptorer och lymfocytundergrupper i icke-mänskliga primatmodeller av infektion. Tills dessa viktiga frågor har lösts förklarar de nuvarande hypoteserna den ebolavirusinducerade patofysiologin i breda termer: en kombination av faktorer, inklusive okontrollerade och ospecifika inflammatoriska reaktioner, virusinducerad immunosuppression och direkt virusdestruktion av flera celltyper, bidrar kollektivt till kollapsen av kärlsystemet, multiorgansvikt och det chockliknande syndrom som uppstår vid en dödlig ebolavirusinfektion.