- Grundläggande principer
- Dränering
- Cerebrum
- Superficiella vener
- Inferior anastomotisk vena Labbé
- Superiör anastomotisk ven Trolard
- Superficiella mellersta cerebrala venen
- Djupa vener
- Interna cerebrala vener
- Basala vener
- Striate veins
- Great cerebral vein
- Durala venösa sinus
- Klinisk relevans: Cavernous sinus trombos
- Klinisk relevans: Detta beskriver en situation där en propp har bildats i de durala venösa bihålorna.
- Cerebellum
- Hjärnstam
- Klinisk relevans – mätning av det inre jugularvenösa trycket
- Figurer och tabeller
Grundläggande principer
Centrala nervsystemets vener dränerar syrefritt blod från storhjärnan, lillhjärnan, hjärnstammen och ryggmärgen. Efter att ha tömts i de durala venösa bihålorna rinner det mesta av det cerebrala venösa blodet in i de inre jugularvenerna innan det återförs till hjärtat. I den här artikeln diskuteras hjärnans venösa dränering och relevanta kliniska tillstånd som t.ex. sinus cavernus trombos.
Dränering
Cerebrum
Vener som dränerar hjärnans parenkym kan delas in i ytliga och djupa vener. De ytliga venerna dränerar främst hjärnbarken, medan de djupa venerna dränerar de djupa strukturerna inom hemisfärerna. Dessa vener följer vanligtvis inte den arteriella tillförseln och det finns en betydande variation i anatomi mellan olika ämnen. En annan anmärkningsvärd egenskap hos cerebrala vener är att de saknar muskelväggar och ventiler.
Cerebrala venerna tömmer sig i de durala venösa bihålorna som ligger i subarachnoidalrummet. Det ytliga systemet rinner ut i den övre sagittala sinus, medan det djupa systemet rinner ut i tvärgående, raka och sigmoida sinus.
Superficiella vener
Det ytliga venösa systemet består av:
- Sagittalsinus
- Kortikala vener
Det kortikala venösa systemet är vidare uppdelat i översta, mellersta och undre grupper.
Det finns flera viktiga ytliga cerebrala vener:
- Superiör anastamotisk ven Trolard
- Superiör medelcerebral ven (ven Sylvian)
- Interiör anastomotisk ven Trolard
- . Labbé
Inferior anastomotisk vena Labbé
Venen Labbé förbinder den ytliga mellersta cerebrala venen med den transversala sinus. Denna vens läge är extremt varierande, vilket gör den sårbar för skador under kraniotomiingrepp.
Superiör anastomotisk ven Trolard
Den superiöra anastomotiska ven Trolard förbinder den superiöra sinus sagittalis med den ytliga mellersta cerebrala venen. Den är vanligtvis den minsta av de tre ytliga venerna som nämns i denna artikel.
Superficiella mellersta cerebrala venen
Den ytliga mellersta cerebrala venen är också känd som Sylvians vena, och den löper vanligtvis längs Sylvians klyfta (lateral sulcus) och plockar upp vener från det omgivande operculum (hjärnregionen som omger lateral sulcus) när den löper postero-anterioralt. Den ytliga mellersta hjärnvenen rinner sedan ut i sinus cavernus efter att ha krökt sig runt den främre tinningloben.
Djupa vener
Det djupa cerebrala venösa dräneringssystemet omfattar:
- Sinus:
- Transversal
- Rätt
- Sigmoid
- Djupa cerebrala vener:
- Subependymal
- Medullär
Detta system dränerar thalamus, hypothalamus, inre kapsel, septum pellucidum, plexus choroidus, corpus striatum och den vita substansen.
Interna cerebrala vener
Detta par vener har sitt ursprung vid Munros foramen (foramen interventricularis) och löper bakåt inom taket på tredje ventrikeln. De två inre cerebrala venerna anastomoserar så småningom för att bilda Galens stora ven.
Basala vener
De två basala venerna är nära besläktade med mellanhjärnans strukturer och rinner ut i den stora venen Galen (great cerebral vein). Ursprunget till dessa vener ligger nära den främre perforerade substansen.
Striate veins
Ett antal striate veins dränerar den caudatala kärnan, thalamus, corpus striatum och den inre kapseln och returnerar blod till de inre cerebrala och basala venerna. De övre striatvenerna tömmer sig i de inre cerebrala venerna, medan de nedre striatvenerna tömmer sig i de basala venerna.
Great cerebral vein
De två inre cerebrala venerna förenas för att bilda den stora cerebrala venen innan den passerar under corpus callosum och anastomoserar med den raka sinus. Förutom de inre cerebrala venerna och basala venerna får den blod från själva corpus callosum samt från occipitalloberna.
Durala venösa sinus
De durala venösa sinusskikten ligger mellan de yttre (periostala) och inre (meningeala) skikten av dura mater (se figur 4). Cerebrala vener som diskuterats ovan dränerar blodet i sinuserna och följer ett förlopp genom det durala venösa sinussystemet och möter så småningom de inre jugularvenerna (se figur 5). Det finns inga ventiler i bihålorna. Falx cerebri innehåller de övre och undre sagittala bihålorna samt den raka bihålan. Sinusarna anastomoserar vid sammanflödet av sinusarna vid det anatomiska landmärket den inre occipitala protuberansen.
Den nedre sagittala sinus möter den stora cerebrala venen innan den fortsätter som den raka sinus. De tvärgående bihålorna kommer ut från sammanflödet och fortsätter att bilda de sigmoida bihålorna, som rinner ut i de inre jugularvenerna när de lämnar kraniet via de jugulära foramina. Sinus cavernus ligger anteriört och tar emot blod från de oftalmiska venerna innan den töms ut i sinus petrosalis superior och inferior och därefter i venerna jugularis interna.
Klinisk relevans: Cavernous sinus trombos
Anatomiskt sett är cavernous sinus nära besläktad med det mycket anastomotiska systemet i nasala bihålor, vilket kan resultera i retrograd smittspridning av infektion. Den orsakande organismen är vanligtvis Staphylococcus, Streptococcus eller Haemophilus-arter. ¹
De vanligaste orsakerna är bland annat: ²
- Nasal furunkel (böld)
- Sinusinfektion (sphenoid, ethmoid)
- Tandinfektioner
- Trauma
Cavernous sinus thrombosis är också en sällsynt men potentiellt dödlig komplikation till orbital cellulit. ³
Klinisk relevans: Detta beskriver en situation där en propp har bildats i de durala venösa bihålorna.
Signaler och symtom kan efterlikna stroke och inkluderar:
- Huvudvärk (kan likna den som beskrivs vid subarachnoidalblödning, dvs. plötsligt slag mot huvudet)
- Kramper, status epilepticus (vanligt under de första dagarna efter insjuknandet) 4
- Svårt medvetande
- Fokala neurologiska tecken
- Papillödem
- Kranialnerverna är förlamade (om trombos i jugularvenen, påverkar IX, X, XI, XII)
Andra vanliga orsaker är infektion som sprider sig från de främre bihålorna, subduralt emyem (Staphylococcus aureus är den vanligaste organismen), trauma, kirurgi, graviditet och kombinerade p-piller.
Rekommenderad behandling är antikoagulation med heparin, följt av warfarin, för att nå INR-målet 2 – 3. 5 I sällsynta fall kan ett kirurgiskt ingrepp krävas för att evakuera proppen.
Cerebellum
De överlägsna och underlägsna cerebellära venerna dränerar detta område. Den förstnämnda mynnar ut i de tvärgående, raka och övre petrosala bihålorna, och den sistnämnda mynnar ut i de sigmoida, nedre petrosala, occipitala och raka bihålorna.
Hjärnstam
Desoxiderat blod dräneras från mellersta hjärnregionen när det mynnar ut i den stora hjärnan och de stora cerebrala venerna och basala venerna. Inferiört dränerar venerna blod från pons och medulla till de övre och undre petrosala bihålorna samt till de tvärgående och occipitala bihålorna.
Klinisk relevans – mätning av det inre jugularvenösa trycket
I den här artikeln har vi diskuterat de viktigaste kärlen som dränerar venöst blod från hjärnan – IJV:erna.
Det finns ett andra system som hjälper till med den cerebrala venösa dräneringen. Det kallas vertebrala venösa plexus (VVP) och kan delas in i ett plexus som ligger inuti (inre) kotpelaren och ett som ligger utanför (yttre) kotpelaren.
Fysiologiskt sett kan IJV:erna dränera 100 % av det cerebrala venösa utflödet, medan VVP:erna kan dränera upp till 30 %.
Den nedre petrosala sinus är ett kärl som matas av majoriteten av venerna i den bakre kranialgropen, t.ex. de ytliga och djupa hjärnstams- och cerebellära venerna. Sinus petrosus inferior är en kanal mellan IJV och VVP, vilket innebär att blod från den bakre fossa kan dräneras av båda systemen.
Som vi har diskuterat vet vi att cerebrala vener inte innehåller ventiler och att de är ganska muskulösa strukturer. IJV är dock en extremt tjock, muskulös ven – atypisk jämfört med andra vener (den drar sig till och med tillbaka in i skallen när den dissekeras nära foramen jugularis). Denna muskulösa vägg tyder på två saker:
- Den står under kontroll av det sympatiska och parasympatiska nervsystemet genom adrenerga och kolinerga glatta muskeltonus; och
- Den spelar en viktig roll i kontrollen av det cerebrala perfusionstrycket.
Det är allmänt accepterat att IJV:n förblir genomsläpplig när man ligger på rygg, men att deras genomsläpplighet minskar när man sitter upprätt eller står upp, där den stänger sig helt. Denna förlust av genomsläpplighet drivs av det tryck som utövas på venerna av den vävnad som omger dem.
När vi sitter eller står stängs alltså våra IJV, och blodet ”fylls tillbaka” i de nedre petrosala sinus och venerna i den bakre fossa, medan VVP försöker kompensera för den plötsliga ökningen av den venösa belastningen. Så småningom överstiger det intrakraniella venösa trycket det perijugulära vävnadstrycket och IJV:erna öppnas för att möjliggöra venös återföring mot hjärtat (tills vävnadstrycket återigen överstiger det venösa trycket, varefter IJV:erna stängs igen). Denna cykel fortsätter under hela perioder av upprätt sittande och stående. Men vad betyder detta kliniskt?
När vi bedömer det jugulära venösa trycket använder vi den inre jugularvenen som surrogat för hjärtfunktionen vid 45o av två skäl:
- Den har inga ventiler: Den är en relativt bra representation av vad som händer i höger hjärta, och
- Den är normalt tom: allt blod som ”regurgiteras” tillbaka till IJV får IJV att öppna sig i det som normalt är ett stängt kärl, vilket kraftigt överdriver JVP-vågformens utseende.
Om det inte vore för det dubbla cerebrala venösa utflödet och för att ha IJV som normalt förblir stängda i sittande och stående positioner, är det troligt att vi inte skulle kunna använda JVP som en surrogatmarkör för hjärtfunktionen.
Du kan köpa en licens för programvaran Complete Anatomy som vi använder i våra videor här (vi får också en procentuell andel av din inköpsavgift om du använder den här länken).
- Varshney S, Malhotra M, Gupta P, Gairola P, Kaur N. Cavernous sinus thrombosis of nasal origin in children. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg 2015;67:100-5.
- https://www.msdmanuals.com/en-gb/professional/eye-disorders/orbital-diseases/cavernous-sinus-thrombosis
- DiNubile MJ Septisk trombos i kaviösa bihålor. Arch Neurol.1988;45567- 572
- Coutinho JM, Middeldorn S, Stam J; Advances in the treatment of cerebral venous thrombosis. Curr Treat Options Neurol. 2014 Jul16(7):299. Doi: 10.1007/s11940-014-0299-0.
- Coutinho JM, de Bruijn SF, deVeber G, et al; Anticoagulation for cerebral venous sinus thrombosis. Stroke. 2012 Apr43(4):e41-e42.
Figurer och tabeller
- Melissa Gough, 2018
- By Henry Gray (1918), Anatomy of the Human Body, public domain via Wikimedia.org (https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Gray723.png)
- By John A Beal, PhD Dept. of Cellular Biology & Anatomy, Louisana State University Health Sciences Center Shreveport
- Melissa Gough, 2018
- Melissa Gough, 2018
- By James Heilman, MD, Wikimedia.org (https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Duralvenoussinusthrombosis.png)