Sårutgjutning produceras som en normal del av läkningsprocessen. Under den inflammatoriska reaktionen utvidgas blodkärlens väggar och blir mer porösa vilket gör att proteinrik vätska kan läcka in i det skadade området (White, 2000). Att hantera exsudat och upprätthålla en sårmiljö som är fuktig men inte våt är en ständig utmaning.
Abstract
VOL: 99, ISSUE: 05, PAGE NO: 51
Jacqui Fletcher, RGN, BSc, PGCert, ILT, är senior lecturer tissue viability, University of Hertfordshire, Hatfield
Exudat har flera roller, bland annat:
– Upprätthåller den optimala fuktiga miljö som krävs för cellulär aktivitet och rörelse (Winter, 1962);
– Bär på vita blodkroppar;
– utgör en del av det primära försvaret mot invaderande mikroorganismer;
– underlättar förflyttningen av andra viktiga celler, t.ex. makrofager (som har en viktig roll när det gäller att rensa bort skräp från det skadade området), till de platser där de bäst behövs.
I den normala reparationsprocessen minskar volymen exsudat gradvis när såret läker och vätskebevarande kan bli viktigt (Thomas, 1997). I kroniska sår eller när läkningsprocessen störs, till exempel när ett sår blir infekterat, bibehålls dock exudatnivån eller kan öka.
Men även om man generellt anser att exudat spelar en viktig roll i läkningsprocessen är det mindre tydligt när dess skadliga effekter börjar uppväga fördelarna. Flera studier har undersökt innehållet i exsudat och det är uppenbart att beståndsdelarna och mängderna av enskilda komponenter varierar mellan individer och vid olika tidpunkter under läkningsprocessen (Baker och Leaper, 2000).
Akut sårvätska tycks spela en viktig roll för att locka de viktiga cellerna till det skadade området. Den är rik på både leukocyter och proteaser för att rensa bort skräp och tillväxtfaktorer för att främja vävnadsregeneration och underlätta cellernas migration. Den tros också ha antibakteriella egenskaper (Kreig och Eming, 1997). Exsudatets sammansättning är dock inte konsekvent och olika beståndsdelar hittas även mellan liknande akuta sår (Baker och Leaper, 2000).
En annan balans av celltyper hittas i kronisk sårvätska, där det tycks finnas en obalans mellan mängden nedbrytande substanser, såsom matrismetalloproteinaser (MMP), och deras hämmare, vävnadsinhibitorer av matrismetalloproteinaser (TIMP). De resulterande höga nivåerna av MMPs bryter inte bara aktivt ner protein utan har också en hämmande effekt på tillväxtfaktoraktiviteten (Trengrove et al, 1999; Yager och Nwomeh, 1999).
Bedömning av exsudat
Förutom osäkerheten om beståndsdelarna i exsudat finns det också en brist på samförstånd om vad som är en normal mängd, med avsevärda skillnader som förekommer mellan olika sårtyper. Problemet förvärras av bristen på standardiserad terminologi när det gäller exsudat och det faktum att många utövare använder subjektiva beskrivningar av mängden.
Falanga (2000) föreslog termerna; ingen/mimimal, måttliga mängder och mycket exsudativ, medan Sibbald et al (2000) använde sparsamt, måttligt och rikligt som deskriptorer. Även om behandlare kanske tror att de förstår dessa termer, visade Thomas et al (1996) att även mycket erfarna behandlare inte kunde uppskatta mängden exsudat på ett objektivt sätt eller komma överens om huruvida mängden var låg, måttlig eller hög.
En mer objektiv mätning föreslogs av Mulder (1994) som föreslog att mängden kan uppskattas baserat på frekvensen av förbandsbyten och som använde en 10 cm x 10 cm gasbinda som mått. Även om liknande terminologi används (frånvarande, minimal, måttlig och hög) är var och en av dessa deskriptorer kvantifierad (se ruta). Dessa definitioner är begränsade eftersom de mängder som beskrivs i dokumentet är baserade på absorptionsförmågan hos ett enkelt gasbindningsförband. Principen skulle dock kunna anpassas till ett bredare spektrum av förbandstyper, vilket skulle möjliggöra en objektiv jämförelse av exsudatnivåerna i samma sår.
Vård bör iakttas när man granskar exsudatmängden för att ta hänsyn till ökningar av vätskenivåerna på grund av andra orsaker, t.ex. debridering av nekrotisk vävnad genom autolys/rehydrering, eller minskningar av vätskenivåerna när ödemet i de nedre extremiteterna minskas genom kompressionsförbandning. Dessa två enkla men vanliga exempel visar hur vätskenivåerna i och runt såret kan förändras utan att påverka de verkliga exsudatnivåerna. De visar också varför det kan vara svårt att använda nivåerna av exsudat för att förutsäga förändringar i läkningens status, eftersom det inte är kliniskt möjligt att skilja mellan exsudat och vätska som sipprar ut från svåra ödematösa ben.
Färg och konsistens av exsudat
Färg och konsistens av exsudat uppfattas också som viktigt och kan, när det är kopplat till kvantitet, användas som en indikator på framstegen eller försämringen i såret. Även här har flera författare föreslagit deskriptorer. Mulder (1994) använde till exempel termerna serös, sanguineös, serosanguineös och purulent. Sibbald et al (2000) föreslog serös-serum, sanguineous-blood, purulent-infection och en kombination.
Det är intressant att notera att dessa författare alla ser konsistens som en bra indikator på förekomsten av infektion. I en stor studie som granskade validiteten av de kliniska tecknen och symptomen på infektion i kroniska sår (Gardner et al, 2001) fann man dock att purulent exsudat i sig självt var mindre förutsägande för infektion än andra indikatorer som ökad smärta, spröd granulationsvävnad, sårnedbrytning och illaluktande lukt.
Hantering av exsudat
Vänlig fukt är nödvändig för läkning, men en alltför fuktig miljö kan skada sårbädden såväl som den omgivande huden (Cutting och White, 2002). Denna skada kan vara maceration (orsakad av att vätska fastnar på huden) eller excoriation relaterad till de proteolytiska enzymer som finns i exsudatet, men i praktiken förekommer dessa ofta tillsammans. Skador kan också uppstå på grund av ökad frekvens av förbandsbyten, när klisterprodukter avlägsnas för ofta och orsakar epidermal strippning. Patienterna uppger ofta att de är oroliga för ett eventuellt läckage och känner sig stigmatiserade av lukten från såret. I många fall leder dessa faktorer till att patienterna drar sig undan eller isolerar sig.
Den första faktorn att överväga är att minska allt som kan bidra till ökade vätskenivåer. Till exempel kan användning av diuretika för att behandla hjärtsvikt eller höjning av lemmar för att minska beroende ödem bidra till att minska exsudat. När dessa faktorer har behandlats kan lokal hantering av exsudat med förbandsprodukter eller terapier övervägas.
Förbandsprodukter
En rad olika förbandsprodukter kan användas för att hantera exsudat, inklusive absorberande produkter, sådana som tillåter överföring av exsudat, sådana som interagerar med exsudat eller en kombination.
Majoriteten av de förband som används för att hantera exsudat kommer att vara absorberande av något slag. De kan också ha kapacitet att avdunsta viss vätska genom förbandets baksida, även om detta vanligtvis är en mycket liten mängd vätska. När båda dessa metoder för vätskehantering finns kan tillverkarna hänvisa till den totala vätskehanteringskapaciteten hos sin produkt.
Absorberande produkter varierar i utformning och vätskehanteringskapacitet. Enkla absorbenter, t.ex. gasbindningsbaserade produkter, suger upp vätskan och låter den passera på förbandets baksida. Andra produkter, t.ex. alginater, absorberar vätskan och ändrar struktur från en torr produkt till en gel. Vissa produkter hävdar att de selektivt absorberar den flytande delen av exsudatet och koncentrerar de nyttiga sårproteinerna på sårytan (Achterberg och Meyer-Ingold, 1996). Med tanke på de höga nivåerna av potentiellt skadliga MMPs i vätskan från kroniska sår måste detta alternativ dock övervägas noga.
Mer sofistikerade produkter tar inte bara in vätskan i förbandet utan håller också kvar den även när den utsätts för tryck, och kan därför vara mer lämpade när man applicerar förbanden på hälar och skinkor eller för användning under kompressionsbandage.
Mängden exsudat som ett förband kan hålla kvar påverkas också av hur materialet hanterar vätskan. Enkla produkter som gasbinda absorberar exsudat vid den punkt där de kommer i kontakt med vätskan. Andra förband sprider vätskan över hela förbandet, vilket ger en större vätskehanteringskapacitet.
Produkter som tillåter överföring av exsudat ger ett skyddande sårkontaktskikt och tillåter sedan fri dränering av exsudat till ett uppsamlingssystem. Detta kan vara en enkel och billig absorberare, en dräneringspåse eller de mer sofistikerade negativa trycksystemen (Thomas, 1997). De två sistnämnda systemen gör det möjligt att upprätthålla en mer exakt mätning av vätskeförlusten. När volymen av vätskeförlust är stor är det viktigt att mäta förlusten eftersom den vanligtvis motiverar vätskeersättningsbehandling.
Patientens komfort
Det är viktigt att ta hänsyn till patientens komfort. Mycket absorberande förband och dräneringspåsar kan bli tunga när de är fyllda med vätska och kan dra i den omgivande huden och det kan vara nödvändigt att byta förband eller tömma påsen innan den är helt full för att bibehålla patientens komfort. Hur frekventa förbandsbytena än är bör man alltid ta hänsyn till risken för skador på den omgivande huden och nyckelhålsförband, hudskyddsmedel eller barriärkrämer bör användas för att förhindra att sårområdet utvidgas.
Slutsats
Hanteringen av patienter med utsöndrande sår är komplex och kräver god förmåga till bedömning och kritiskt tänkande. Orsaken till exsudatet och eventuella potentiella komplikationer bör också tas upp. Med noggrann planering kan de flesta sår hanteras framgångsrikt med förbandsprodukter som är allmänt tillgängliga och patientens komfort och värdighet måste förbli av största vikt vid planeringen av vården.