En isolerad fraktur på sköldkörtelns brosk är mycket sällsynt. 1-5 Mer intressant är att en isolerad sköldkörtelbroskfraktur från en brottningsskada, särskilt i ett icke idrottstävlingssammanhang, såsom ”horseplay”, inte tidigare har rapporterats i litteraturen. Idrottsrelaterade skador på struphuvudet och relaterade strukturer är ovanliga. 6,7
Fall
En 38-årig man kom med klagomål om smärta i halsen efter att ha brottats hemma, i hästlek, med sin 15-årige son. Han rapporterade att när sonen satte ett strypgrepp på honom kände han en ”spricka” i nackområdet, och kort därefter kände han smärta i halsen vid sväljning, tillsammans med obehag vid andning. Han kände också en känsla av att ”vätska byggdes upp i halsen”. ”Inga förändringar av rösten noterades och patienten talade i fullständiga meningar. Det fanns ingen väsande andning eller stridor. Han nekade till andfåddhet eller andra besvär. Han nekade till smärta över de bakre delarna av halsryggen. Vid tidpunkten för händelsen hade patienten inte förlorat medvetandet. Palpation av nacken och bröstet gav inte upphov till någon crepitans som tydde på subkutant emfysem. Luftstrupen låg i mittlinjen. Det fanns ingen smärta över karotiderna bilateralt och patienten hade inga blåmärken. Halsundersökningen visade inga ytliga avvikelser som tyder på trauma, t.ex. ekchymos eller svullnad. Han hade en liten ömhet vid palpation över sköldkörtelbrosket.
Patienten skickades för en datortomografi (CT) av halsens mjuka vävnader med intravenös (IV) kontrast och en datortomografi av halsryggen. Resultaten visade att det inte fanns någon fraktur i halsryggen. Det fanns dock en minimalt förskjuten fraktur på vänster sköldkörtelbrosk, med mjukdelssvullnad som noterades, tillsammans med minimal förträngning av den subglottiska luftstrupen. Det fanns inga onormala förstärkningar eller vätskeansamlingar. Inga tecken på avvikelser eller asymmetri i stämbanden sågs, och det fanns inga tecken på att luftvägarna var påverkade ( Figur).
Figur.
En konsultation med en öron- och halsläkare inhämtades, och överföring till tertiärvårdscentrum rekommenderades. Patienten överfördes framgångsrikt och observerades i 24 timmar; han skrevs hem i gott skick nästa dag.
Diskussion
Vår patient fick en isolerad sköldkörtelbroskfraktur. En sköldkörtelbroskfraktur är en typ av larynxfraktur. Med hjälp av ett anatomiskt system där sådana skador klassificeras efter plats (supraglottisk, glottis eller infraglottisk) klassificeras en sköldkörtelbroskfraktur som en supraglottisk larynxskada. 1,2 I vårt fall berodde frakturen på en trubbig mekanism. De flesta stumma kraftfrakturer i struphuvudet är förknippade med multipla trauman. 8 En isolerad fraktur på sköldkörtelbrosket är mycket sällsynt. 1-5 Mer intressant är att en isolerad sköldkörtelbroskfraktur från en brottningsskada, särskilt i ett sammanhang som inte är en idrottstävling, t.ex. hästspel, inte tidigare har rapporterats i litteraturen.
Sportrelaterade skador på struphuvudet och relaterade strukturer är ovanliga. 6,7 När de rapporteras är det vanligen fråga om betydande kraft. Tasca et al 6 rapporterade till exempel en broskfraktur i sköldkörteln till följd av ett direkt trubbigt trauma (rugby, motståndaren stampade på patientens hals) där patienten presenterade sig med smärta vid sväljning och en sänkning av rösthöjden. Rejali et al 9 rapporterade ett fall av en kollision i luften under en fotbollsmatch, vilket resulterade i en uppenbar fraktur i underkäken, men med en broskfraktur i aryttenoidea som inte identifierades från början. En fotboll träffade en 17-årig pojke med en resulterande fraktur på larynxets övre hörn och en punktering av larynxslemhinnans vägg i ett fall som rapporterades av Saab och Birkinshaw. 10 Patienten presenterade sig med nacksmärta och dysfagi samt subkutan luft. 10 En 21-årig collegebasketspelare träffades i nacken av en lagkamrats huvud när han hoppade efter en retur. Han fick en fraktur på sköldkörtelbrosket och en fraktur på den främre cricoidringen. 3Patienter med sådana skador ”kan verka bedrägligt normala när de söker vård. ”8 Kragha 2 hänvisar till sådana skador som ”sällsynta men potentiellt dödliga”. ”
Symtomen kan omfatta nacksmärta, röstförändringar, smärta vid sväljning och andnöd. Tecken kan inkludera ömhet, ekchymos och till och med subkutant emfysem. Det kan förekomma förlust av framträdande sköldkörtelbrosket. 3 Trakealavvikelse och stridor kan förekomma. 10,11 Datortomografiundersökning och laryngoskopi kan vara till hjälp i den diagnostiska processen; tredimensionella (3-D) rekonstruktioner kan behövas.
Flera klassificeringssystem har föreslagits med tillhörande behandlingsstrategier. Percevik et al 11 sammanfattade en klinisk klassificering i fem delar. Grupp 1 (hematom, ingen fraktur) och grupp 2 (icke förskjuten fraktur) kan behandlas konservativt. Grupp 3 (stabil, förskjuten fraktur), grupp 4 (instabil, förskjuten fraktur) och grupp 5 (laryngotrakeal dislokation) behandlas med större sannolikhet med kirurgi. 11 Kirurgiska tekniker varierar och har förfinats med tiden. 12
I det här fallet fick patienten en fraktur på sköldkörtelbrosket utan den energi och kraft som en bilkollision innebär och utan betydande idrottsrelaterad kraft. Det är möjligt att denna skada kan ha inneburit en hyperflexion av nacken snarare än en direkt tryckkraft. Lin et al. 1 beskrev ett fall av hyperflexion av nacken hos en förare som inte var fastspänd, med en isolerad sköldkörtelbroskfraktur som följd utan direkt påverkan på nacken. Walsh och Trotter 5 presenterade ett fall där en motorcyklist fick ett slag mot bakhuvudet med en hyperflexion av nacken som följd, vilket resulterade i en fraktur på sköldkörtelbrosket. Beato-Martínez et al. 13 rapporterade ett fall av en fraktur på sköldkörtelbrosket efter en nysningsepisod. Patienten presenterade sig med odynofagi, dysfoni och nacksmärta. 13 I vår genomgång av litteraturen fann vi att endast ett annat liknande fall har rapporterats. I det fallet upplevde en patient en känsla av ett nackklick, följt av nacksmärta och heshet. Han fick en fraktur på sköldkörtelbrosket. 14
I en genomgång av hyperflexionsmekanismen noterade Lin et al 1 att isolerade broskfrakturer i sköldkörteln är sällsynta och att ”de flesta av dessa orsakas av en direkt skada på halsen, med undantag för två patienter som rapporterats i litteraturen och som fick isolerade broskfrakturer i sköldkörteln efter att ha nystat”. Lin et al 1 föreslog en intressant hypotes – att ”den mekanism som orsakar sköldkörtelbroskfrakturer vid impaktion kan vara densamma som vid nysning”. ”Nysningar kan vara förknippade med plötslig och kraftig böjning av nacken.
Det är säkert möjligt att denna hyperflexionsmekanism var inblandad i vårt fall, med tanke på att det inte fanns någon historia av betydande trubbigt våld mot nacken, som i de idrottsrelaterade skador som diskuterats. Brottningsgrepp kan ge hyperflexion. Patienten beskrev en känsla av en ”spricka”, vilket liknar det klickande ljud som beskrivs i ett av de nyserelaterade fallen. En isolerad broskfraktur i sköldkörteln är sällsynt i avsaknad av större trauma. Som Rejali et al. påpekat9 kan detta dock skapa en potentiell fallgrop i hanteringen. ”I samband med sport utan kontakt kan det hända att den behandlande läkaren inte inser betydelsen av ett till synes mindre trauma på huvudet och halsen.” 9
Det finns inga seriedata som ger oss en exakt förekomst av luftvägskompromiss. Till synes obetydliga kränkningar av den främre delen av halsen kan dock orsaka bakre kompression av struphuvudet och kan leda till att luftvägarna äventyras. 9-11
Tomografi beskrivs som en viktig avbildningsmodalitet för att utesluta frakturer i halsryggen. Även om det inte fanns någon betydande trubbig kraft utsattes halsryggraden för hyperflexionskrafter. En annan viktig potentiell konsekvens är långvarig skada på stämbanden, med efterföljande talsvårigheter. 11 Datortomografi kan visualisera sköldkörtelfrakturen, men många författare påpekar att visualisering av stämbanden, med nasofaryngeal laryngoskopi eller annan modalitet, är ett viktigt komplement till datortomografin. 9-11
Otolaryngologkonsultation bör starkt övervägas. Den här patienten överfördes till ett tertiärvårdscenter med expertis inom sköldkörtelfrakturer, och planerad nasofaryngeal laryngoskopi skulle utföras på den mottagande institutionen.
Slutsats
Vår patient fick en isolerad sköldkörtelbroskfraktur. De flesta stumma laryngealfrakturer är förknippade med multipla trauman. En isolerad sköldkörtelbroskfraktur är mycket sällsynt. En isolerad sköldkörtelbroskfraktur från en brottningsskada, särskilt i ett sammanhang utanför idrottstävlingar, t.ex. hästspel, har inte tidigare rapporterats i litteraturen. Symtomen kan omfatta nacksmärta, röstförändringar, smärta vid sväljning och andnöd. Tecken kan omfatta ömhet, ekchymos eller till och med subkutant emfysem. Det kan förekomma förlust av sköldkörtelns framträdande brosk, trakealavvikelse och stridor. Datortomografi med 3D-rekonstruktioner och laryngoskopi kan vara till hjälp i den diagnostiska processen. I vårt fall fick patienten en fraktur på sköldkörtelbrosket utan den energi och kraft som en bilkollision medför och utan betydande idrottsrelaterad kraft. Det är möjligt att denna skada kan ha inneburit en hyperflexion av nacken snarare än direkta tryckkrafter, liknande den som beskrivs av Lin et al. 1 Det fanns förvisso ingen historia av betydande trubbig kraft mot nacken på samma nivå som de idrottsrelaterade skador som diskuterats.