Familjeläkare

Översikt:

• Hypertoni är en stor riskfaktor för stroke och hjärtinfarkt
• Risken kan minskas avsevärt genom att man uppmärksammar livsstilsfrågor
• Medicinering har visat sig vara säker och effektiv för att minska komplikationer om trycket förblir förhöjt.
• Oupptäckt och underbehandlad hypertoni är tyvärr fortfarande vanligt.

Vad är blodtryck?

Alla människor har ett blodtryck – det är faktiskt detta tryck som får blodet att cirkulera i kroppens artärsystem. Blodtrycket fluktuerar under dagens lopp – det stiger under träning och intensiv aktivitet och är lägre i vila och särskilt lägre under sömn.

Hur mäts det?

Det är viktigt att du känner dig utvilad och inte har bråttom eller är stressad när du ska få ditt blodtryck uppmätt.

En manschett blåses upp över armen och blåser upp; trycket på armen blockerar den arteriella pulsen. När trycket släpps ner börjar blodstrålar strömma genom artären (detta hörs genom stetoskopet).

Den punkt där dessa ljud först hörs kallas det systoliska blodtrycket och är avläsningen på toppen. Trycket registreras i millimeter kvicksilver eftersom det är detta som finns i kolumnen som mäter tryckmätningen.

När trycket i manschetten sjunker blir de pulserande ljuden svagare och försvinner; den punkt där de försvinner helt och hållet kallas det diastoliska blodtrycket och är mätningen längst ner.

Både mätningarna längst upp och längst ner är viktiga för att fastställa riskerna med högt blodtryck.

Till exempel innebär ett tryck på 120/80 att det systoliska trycket är 120 och det diastoliska 80.

Det är viktigt att rätt storlek på manschetten används – om du har en större arm behövs en större manschett, annars kan en avläsning bli felaktigt för hög.

Då blodtrycket varierar så mycket är det viktigt att få det kontrollerat flera gånger. Om trycket är högt bör det kontrolleras flera gånger under en period.

Om det är mycket högt (t.ex. 180/110) bör det kontrolleras tidigare (inom några dagar eller veckor), men om det bara ligger strax över det normala (t.ex. 145/95) går det bra att kontrollera det om några månader.

Automatiserade blodtrycksmaskiner för hemmablodtryck används också alltmer. Om dessa används är det viktigt att de är tillförlitliga och exakta (din läkare kan kanske vägleda dig).

I ökande utsträckning kan ambulatorisk blodtrycksmätning användas för att få en bättre bild av vad ett blodtryck faktiskt gör. En manschett bärs i 24 timmar och en serie inspelningar görs, även under sömn. Det är särskilt användbart i fall där blodtrycket är mycket labilt (upp och ner) och där det befinner sig i en gränskategori (där behandlingsbeslut kan vara svårare).

Det kan också vara användbart för att hjälpa till att fastställa vilka patienter som kanske bara får ett ”larmsvar” (trycket går upp när det mäts).

Hög blodtryck bör inte diagnostiseras förrän det har förekommit konsekvent höga mätningar vid flera tillfällen.

Vad är normalt?

Nivåer runt 130/80 och lägre är helt okej. Läkare är i allmänhet oroliga när nivåerna konsekvent är högre än 140/90, eftersom detta är den nivå över vilken blodtrycket börjar bidra avsevärt till den långsiktiga risken för ökade kardiovaskulära problem (stroke och hjärtinfarkt).

Avhängigt av den exakta klassificering som används skulle tryck runt 140-150/90-100 kallas för lindrig hypertoni. Tryck runt 150-170/100-110 skulle kallas för måttlig, och tryck högre, t.ex. 200/120 skulle anses vara ganska allvarligt.

I verkligheten är blodtrycket ett kontinuum, och det är ibland svårt att vara kategorisk om exakt vilken kategori en person tillhör. Ju högre trycket är, desto större är risken att det leder till ytterligare problem.

Causer till högt blodtryck

Den exakta orsaken till de flesta (90-95 %) fall av högt blodtryck är fortfarande oklar. Det orsakas troligen av en blandning av livsstilsfaktorer och kostfaktorer hos personer som har en genetisk tendens.

I en mindre grupp patienter kan ett enda underliggande tillstånd vara ansvarigt – detta är mer troligt att vara fallet hos en ung person med mycket högt blodtryck och ingen av de vanliga riskfaktorerna i livsstilen. Sådana fall kallas sekundär hypertoni. De kan vanligtvis identifieras genom noggrann undersökning och ytterligare tester om det är indicerat.

Viktiga faktorer vid essentiell hypertoni

Följande faktorer spelar alla en roll vid essentiell hypertoni och att korrigera dem så långt det är möjligt, spelar en mycket viktig roll i livsstilsbehandlingen av högt blodtryck.

Genetiska faktorer

Trenden till högt blodtryck finns i familjer. Om du har en förälder med högt blodtryck är det viktigt att göra livsstilsförändringar från unga år och låta kontrollera blodtrycket regelbundet med några års mellanrum. Ofta kan det börja öka först från medelåldern och framåt.

Afroamerikaner verkar vara särskilt benägna att drabbas av högt blodtryck och dess effekter.

Diet

Det här är förmodligen ett av de viktigaste områdena där livsstilsförändringar kan vara mest effektiva och leda till avsevärda förbättringar av blodtrycksnivåerna.

Fetma

Det råder ingen tvekan om att övervikt kan ge upphov till högt blodtryck. Den exakta mekanismen är oklar men kan inbegripa ökad perifer resistens och metaboliska förändringar.

Salt

En kost med hög salthalt kan öka tendensen till hypertoni hos vissa personer – detta tros vara en faktor hos cirka 40 % av personer med hypertoni. Den exakta mekanismen är oklar.

Kalium

Det finns vissa bevis som tyder på att ett högt kaliumintag i kosten minskar risken för högt blodtryck. Frukt tenderar att ha ett högt kaliuminnehåll och är den bästa källan till kalium i kosten.

Kalcium

Ett bra kalciumintag har kopplats till högt blodtryck och ny forskning har visat att en kost med högt kalciuminnehåll (fettsnål mejerikost) kan bidra till att minska högt blodtryck.

Renin-angiotensin-systemet

Det antas att avvikelser i hormonsystemet i njurarna kan leda till produktion av kemikalier (angiotensin) som ger upphov till högt blodtryck.

Den exakta mekanismen är fortfarande oklar liksom dess betydelse för enskilda patienter.

Alkohol

Överskott av alkohol (t.ex. mer än 2-3 drinkar per dag) är en mycket viktig faktor i många fall av högt blodtryck. Den exakta mekanismen genom vilken alkohol ökar blodtrycket är osäker, men den tros vara en viktig faktor hos en betydande del personer med essentiell hypertoni. Det leder också till svårigheter att kontrollera det och resistens mot effekterna av medicinering.

En mycket blygsam alkoholkonsumtion (1-2 drinkar per dag) kan vara fördelaktig för hjärtat – nyckeln är mängden som dricks!

Sekundär hypertoni

Detta innefattar specifika medicinska tillstånd som leder till hypertoni som en följd av den underliggande sjukdomen/tillståndet och inkluderar följande. Sekundära orsaker står endast för cirka 5 % av fallen av hypertoni, men de är värda att beakta eftersom de kan botas genom behandling av den underliggande orsaken. En sekundär orsak kan vara mer sannolik hos en ung person med mycket högt blodtryck.

Njurproblem

Lägen som skadar njurarna, t.ex. tidigare infektion/reflux, polycystiska njurar kan leda till hypertoni.

I ökande grad erkänns njurartärstenos (förträngning av njurartären) som en viktig orsak till hypertoni.

Hormonsyndrom

Hypertyreoidism – en överaktiv sköldkörtel kan orsaka förhöjt blodtryck.

Pheokromocytom – detta är ett mycket sällsynt problem, där adrenalinliknande kemikalier utsöndras av en tumör i binjuren; vissa fall är förknippade med huvudvärk, svettningar och hjärtklappning.

Hyperaldosteronism – detta beror på att binjuren utsöndrar en kemikalie som kallas aldosteron. En ledtråd till detta tillstånd kan vara en låg kaliumnivå i blodet.

Cushings syndrom – detta beror på en rad olika tillstånd som resulterar i en ökad produktion av kortisol (en steroid, antingen från tumörer eller problem i binjuren). Kännetecken är bland annat trunkfetma, striae (sträckmärken i huden), hirsuitism (överskottsbehåring).

Sömnapné

Detta kännetecknas av högljudd snarkning, som kan följas av apné (ingen andning) och sedan gaspande eller snarkande. De förändringar och den stress som detta innebär för kroppen kan leda till högt blodtryck. Daglig sömnighet kan vara ett kännetecken och morgonhuvudvärk.

Speciella sömnstudier (en polysomnograf) behövs för att diagnostisera det.

Läkemedel och droger

Flera läkemedel kan orsaka eller förvärra högt blodtryck, bland annat:

• Nonsteroida antiinflammatoriska medel
• Dekongestiva medel
• Steroider
• Illegala droger som kokain och amfetamin kan leda till dramatiska blodtrycksökningar.

Varför är högt blodtryck så viktigt?

Trots att högt blodtryck vanligtvis inte ger några symtom alls fungerar det med tiden som en viktig kardiovaskulär riskfaktor. Att ha högt blodtryck ökar väsentligt risken för att drabbas av stroke eller hjärtinfarkt i framtiden.

Då en stor andel människor så småningom kommer att drabbas av någon form av hjärt- och kärlsjukdom är det en viktig folkhälsofråga att försöka minska risken för detta.

Den faktiska risken för att ett faktiskt problem ska uppstå hos en yngre person är vanligtvis liten, men om blodtrycket förblir förhöjt kommer det att fortsätta att öka risken för framtida händelser som hjärtinfarkt och stroke.

Risken i samband med högt blodtryck ökar med åldern och ökar ytterligare vid förekomst av andra riskfaktorer som rökning, högt kolesterol och diabetes.

Följande specifika tillstånd är specifikt relaterade till högt blodtryck:

Koronar hjärtsjukdom

Hypertoni är en viktig riskfaktor för hjärtattacker. Att ha högt blodtryck kan fördubbla risken för en hjärtattack. Risken för hjärtinfarkt ökar ytterligare om andra riskfaktorer föreligger. Behandling av högt blodtryck minskar risken för hjärtinfarkt avsevärt (cirka 20 %). Denna risk minskar ytterligare om även andra riskfaktorer behandlas.

Skälen till att behandling av högt blodtryck inte leder till en lika stor minskning av hjärtattacker och stroke är inte väl förstådda.

För patienter som redan har haft en hjärtattack är det av yttersta vikt att få en god kontroll över blodtrycket för att försöka bidra till att minska risken för ytterligare problem.

Kongestiv hjärtsvikt

Många äldre människor utvecklar kongestiv hjärtsvikt – detta kan vara ett resultat av hjärtattacker som skadar hjärtmuskeln, eller ett resultat av år av okontrollerat högt blodtryck som utsätter hjärtmuskeln för onödig stress.

Stroke

Hypertoni är en viktig riskfaktor för alla typer av stroke, och en effektiv behandling kan minska risken med cirka 30-40 procent.

Njurproblem

Hypertoni kan leda till njurskador. Om det redan finns ett njurproblem (t.ex. på grund av diabetes) kommer högt blodtryck att påskynda skadan.

I närvaro av njursvikt eller till och med lindrig njurfunktionsnedsättning är det oerhört viktigt att kontrollera högt blodtryck för att minimera pågående njurskador.

Ögon

De små kärlen på baksidan av ögongloben kan ibland skadas av förhöjt blodtryck vilket leder till synproblem.

Vilka symtom orsakar högt blodtryck?

Den stora majoriteten av personer med högt blodtryck har inga symtom alls och skulle faktiskt inte ha någon aning alls om att deras blodtryck var förhöjt, såvida inte blodtrycket mättes. Därför kallas det ibland för den ”tysta mördaren”.

Känslor av spänning och stress kopplas inte automatiskt till högt blodtryck och många personer med högt blodtryck är faktiskt helt lugna och avslappnade.

Det är därför som en del personer kan ha svårt att acceptera att det kan finnas ett potentiellt problem, eftersom de känner sig helt normala.

Som mycket sällsynt är ett tillstånd som kallas malignt hypertoni förknippat med extremt högt blodtryck, och huvudvärk kan vara ett inslag i detta.

För det stora flertalet personer med högt blodtryck är huvudvärk inte ett kännetecken för tillståndet.

En smärtsam huvudvärk (som allt annat smärtsamt) kan dock orsaka en liten ökning av blodtrycket.

Ofta är symtomen komplikationer till de långsiktiga effekterna av högt blodtryck, t.ex. angina pectoris, stroke och hjärtsvikt.

Undersökning

Undersökningen är vanligtvis inriktad på att bekräfta blodtrycket vid flera tillfällen. Hjärtat och den allmänna cirkulationen måste undersökas väl och tecken på sällsynta sjukdomar kontrolleras vanligen av läkare. Detta gäller särskilt vid mycket högt blodtryck hos unga patienter, som med större sannolikhet kommer att ha en bakomliggande orsak (sekundär hypertoni).

Undersökningar och tester

Dessa är viktiga för att kontrollera om det finns andra riskfaktorer som diabetes (socker) och högt kolesterol (lipider).

Andra blodprover behövs för att utesluta njurproblem och andra nämnda hormonella problem.

Urinprover – test av urinen behövs för att utesluta ett underliggande njurproblem.

Ett EKG (elektrokardiogram) och lungröntgen beställs ofta som en del av diagnosen av ett förstorat hjärta eller andra underliggande hjärtproblem.

Ett ekokardiogram (eko) är ett användbart test för att exakt kunna säga om hjärtmuskeln är förstorad eller förtjockad (detta kan tyda på ett behov av specifik eller mer akut behandling).

Behandling

Översikt:

Behandlingens syfte är inte bara att helt enkelt sänka blodtrycket utan att faktiskt väsentligt minska risken för hjärtinfarkt och stroke och andra cirkulationsproblem och få personen att leva ett längre hälsosammare liv. Om de bästa resultaten ska uppnås är det viktigt att alla vaskulära riskfaktorer behandlas, t.ex. att sänka kolesterolet och sluta röka ger en väsentlig ytterligare fördel till varje blodtrycksbehandling.

I allmänhet bör man först pröva livsstilsåtgärder innan man överväger medicinering. Till exempel skulle en ung person (runt 40 år) med lindrig hypertoni (runt 143/92) och inga andra riskfaktorer rekommenderas att kraftfullt försöka genomföra livsstilsförändringar i upp till ett år, innan man överväger medicinering.

Om det fanns andra problem, t.ex. tidigare hjärtinfarkt, diabetes eller mycket högt kolesterol, skulle man troligen rekommendera en övergång till medicinering tidigare.

Oavsett om medicinering prövas antingen inledningsvis eller senare har livsstilsförändringar en stor inverkan och bör fortsätta.

Livsstil

Stoppa rökningen. Detta är förmodligen det viktigaste, eftersom rökning är en så stark vaskulär riskfaktor (för både hjärtinfarkt och stroke) och kraftigt ökar riskerna i samband med högt blodtryck.

Diet.Det viktigaste är att ha en hälsosam, fettsnål kost som resulterar i en gradvis viktnedgång. Man bör inte underskatta hjälpen från en dietist som kan hjälpa till med ett program och stöd för att uppnå detta. En mycket stor andel (över 50 %) av de överviktiga patienterna kan kontrollera blodtrycket enbart med viktnedgång. Som en allmän tumregel kan varje pund viktnedgång leda till en sänkning av blodtrycket med 1 mm Hg. Detta innebär att många överviktiga personer skulle kunna undvika behovet av medicinering helt och hållet genom att uppnå en blygsam viktminskning på 10-15 pund.

Att uppnå en så nära normalvikt som möjligt är mycket önskvärt.

Natrium. Mycket saltfattiga dieter tolereras inte särskilt väl, men det är klokt med måttlig saltrestriktion. Tillsätt till exempel inte mycket salt och undvik mycket salta livsmedel. Det mesta natriumet i kosten kommer från kött (inklusive fjäderfä och fisk), spannmål och mejeriprodukter, så att vara alltför restriktiv kan få negativa effekter på det totala näringsbehovet och är förmodligen inte nödvändigt.

Kalium – i praktiken innebär detta att man äter mycket frukt (sikta på fem stycken per dag och grönsaker).

Motion – regelbunden motion har visat sig sänka blodtrycket och hjälper också till att gå ner i vikt. Om du inte är van vid motion är det bäst att börja gradvis och öka långsamt. Träning kan vara skonsam och ändå vara nyttig – sträva efter motsvarande 30-45 minuter per dag de flesta eller alla dagar i veckan.

Det är klokt att noggrant utvärderas om det finns riskfaktorer innan man påbörjar ett kraftfullt träningsprogram, särskilt om man är över 40 år. Ett motionstest kan rekommenderas som en försiktighetsåtgärd i vissa fall.

Medicinering

Om blodtrycksnivåerna förblir förhöjda trots livsstilsförändringar kan medicinering behövas och diskuteras med din läkare. Läkarna är ganska eniga om att läkemedel bör användas om blodtrycket är allvarligt förhöjt t.ex. 160/100 vid 20 års ålder, 160/110 vid 50 års ålder.

Det finns faktiskt goda bevis för att det är fördelaktigt att behandla även lindrig hypertoni med läkemedel t.ex. 160/95 vid 50 års ålder är effektivt för att minska komplikationer som stroke.

I patienter som löper större risk på grund av andra riskfaktorer kan medicineringen påbörjas vid relativt lägre nivåer, t.ex. 140/90.

Sådana patienter kan vara de med diabetes, tidigare hjärtinfarkt eller stroke, högt kolesterol och hjärtsvikt: Hos dessa patienter är utgångsrisken för ytterligare problem mycket högre, så behandling är relativt sett mer fördelaktig.

Det har visats att det är fördelaktigt att behandla isolerat systoliskt högt blodtryck (t.ex. 165/85), där endast den översta nivån är förhöjd.

Rättegångar har också bekräftat att det är fördelaktigt att behandla högt blodtryck även hos äldre personer. Faktum är att det kan vara särskilt fördelaktigt eftersom risken för problem ökar med åldern.

Syftet med medicinering är att sänka blodtrycket med minimala biverkningar och olägenheter. Alla läkemedel kan ta en månad eller två att utöva sin fulla effekt, så de flesta läkare kommer att ”börja lågt” och ”gå långsamt” tills den önskade blodtrycksnivån är uppnådd.

Det finns ett antal lämpliga och effektiva läkemedel för att på ett säkert sätt sänka blodtrycket och minska risken för komplikationer.

De mest studerade under många prövningar är t.ex. tiaziddiuretika och B-blockerare, som på ett övertygande sätt har visat sig minska komplikationerna.

Om det inte finns någon anledning att inte göra det kommer de flesta läkare att välja något av dessa när de inleder behandlingen.

Andra klasser av läkemedel som har visat sig kunna sänka blodtrycket på ett säkert och effektivt sätt är ACE-hämmare, kalciumkanalblockerare och alfablockerare.

Alla dessa läkemedel har för- och nackdelar och måste väljas utifrån sina potentiella fördelar hos en viss patient.

Ofta kan det krävas ett andra eller till och med ibland ett tredje läkemedel för att uppnå adekvat kontroll.

Thiaziddiuretika

Inkluderar läkemedel som bendrofluazid och cyklopenthiazid. Dessa är ett särskilt bra val hos äldre personer eller vid lätt hjärtsvikt.

De kan ibland höja sockernivåerna eller påskynda gikt. Dessa biverkningar är sällsynta vid låga doser som har visat sig vara särskilt effektiva.

Beta-blockerare (B-adrenoreceptorblockerare)

Dessa inkluderar läkemedel som propanolol atenolol, metoprolol, celiprolol och pindololol.

Dessa är effektiva läkemedel som har varit väl utforskade. De bör inte ges till patienter med astma eftersom de kan förvärra den.

De är särskilt användbara hos patienter med angina pectoris eller patienter som tidigare haft en hjärtinfarkt (de har visat sig förbättra överlevnaden hos dessa patienter).

Ace-hämmare (angiotensinkonverterande enzymhämmare)

Dessa inkluderar läkemedel som captopril, enalapril och kinapril. De har visat sig säkert och effektivt sänka blodtrycket med minimala biverkningar. Man måste vara försiktig med att kontrollera njurfunktionen när man tar dem, särskilt när man börjar eller ändrar dosen. De kan orsaka en irriterande hosta hos en liten andel av patienterna.

Dessa läkemedel kan vara särskilt användbara hos diabetespatienter, särskilt när det finns associerade njurskador och proteinuri (protein i urinen).

De är också särskilt användbara efter en hjärtinfarkt där det har förekommit betydande muskelskador.

De är också användbara för behandling av hjärtsvikt och är den bästa behandlingen om det finns betydande hjärtsvikt i samband med högt blodtryck.

Kalciumantagonister

Dessa inkluderar läkemedel som t.ex. verapamil och nifedipin. De används i allmänhet inte som förstahandsbehandling, men de har en användbar roll hos vissa patienter (t.ex. angina pectoris) och när andra läkemedel inte tolereras.

Alpha-adrenergiblockerare

Inkluderar läkemedel som prazosin. Dessa används i mindre utsträckning nuförtiden, men kan fortsätta att ha en roll för vissa patienter.

Andra läkemedel som används för att minska riskerna

Nyligen genomförda studier har visat att det kan vara fördelaktigt att lägga till lågdos aspirin vid behandling av hypertoni (när blodtrycket väl är kontrollerat). Det kan finnas skäl till att vissa patienter inte kan ta aspirin (t.ex. tidigare magsår), så patienterna bör alltid diskutera detta med sin läkare.

Mål för behandlingen

För att minska risken för komplikationer är det klokt att sträva efter nivåer under 140/90. Det kan ta en viss tid att uppnå detta. Tyvärr är det en hög procentandel av de personer som tar läkemedel som inte uppnår dessa mål, så det är viktigt med regelbundna kontroller och justeringar av behandlingen tills målet är uppnått. Detta kräver fortsatta livsstilsförändringar och eventuellt att man provar flera olika mediciner eller kombinationer. Detta beror på att de olika läkemedelsklasserna ibland fungerar bättre för vissa personer än för andra.

Det finns vissa belägg för att trycket inte behöver sänkas alltför mycket under 140/85 – undantaget är vid förekomst av diabetes, där målet bör vara 130/80.

Det är mycket viktigt att ha en öppen och ärlig diskussion med din läkare om följsamhet (att ta medicineringen), alkoholintag och biverkningar, eftersom detta är viktiga frågor som kan hindra patienterna från att uppnå bra blodtrycksnivåer.

Framtida trender

Den grundläggande forskningen fortsätter om orsakerna till högt blodtryck och forskningen och utvecklingen av effektiva behandlingar.

Det är dock värt att komma ihåg att situationen skulle kunna förbättras avsevärt om vi tillämpade det vi redan vet på ett effektivare sätt.

En mycket stor andel av personer med högt blodtryck upptäcks inte ens (35 %). Av dem som upptäcks är det bara hälften som tar medicin och 80 % av dem kan fortfarande ha ett blodtryck på över 140/90.

T