Faktorer som påverkar rengöring av proximal kolon baserat på tarmrörelsens kinetik: En prospektiv observationsstudie

Abstract

Bakgrund. Tidigare studier har föreslagit att relativt dålig tarmberedning i proximala kolon, jämfört med den i distala kolon, skulle kunna minska användbarheten av koloskopi. Syftet med den här studien var att fastställa om ”första defekationstiden” efter administrering av polyetylenglykol (PEG) påverkar reningskvaliteten i proximala kolon. Metoder. Sammanlagt 425 personer som skulle genomgå en screeningkoloskopi rekryterades prospektivt vid vårdcentralen på St Vincent’s Hospital, Suwon, Korea, mellan april 2015 och mars 2016. Tarmrengöring utfördes med hjälp av 4 L PEG. Undersökningar genomfördes för att få information om ”första defekationstiden”. Endoskopister bedömde kvaliteten på tarmberedningen i varje tarmsegment. Resultat. Vi undersökte 425 konsekutiva berättigade fall. Den genomsnittliga ”första defekationstiden” efter PEG-administrering var 54,35 min. Kvaliteten på tarmförberedelsen var sämre i proximala kolon än i distala kolon. Grupperna adekvat (utmärkt, bra) och otillräcklig (ganska, dålig) proximal kolonförberedelse omfattade 360 (84,7 %) respektive 65 (15,3 %) patienter. En multivariat analys visade att kvinnligt kön (), liten midjeomkrets () och lång ”första defekationstid” () var oberoende förknippade med otillräcklig tarmförberedelse i proximala kolon. Slutsats. Våra data dokumenterar att ”första defekationstiden”, kvinnligt kön och en liten midjeomkrets påverkar kvaliteten på förberedelserna i proximala kolon. Otillräcklig förberedelse i proximala kolon var vanligare hos kvinnor. Patienter med dessa faktorer som genomgår koloskopi bör övervakas noggrant.

1. Introduktion

Koloskopi praktiseras över hela världen för tidig upptäckt av tjocktarmscancer och har sänkt dödligheten i kolorektalcancer . Koloskopins effektivitet beror på kvaliteten på tarmförberedelsen. Koloskopi rapporteras vara mindre effektiv i proximala kolon jämfört med distala kolon , möjligen på grund av relativt dålig tarmförberedelse i proximala kolon . Adekvat tarmförberedelse förbättrar upptäcktsfrekvensen av kolonilektioner och gör koloskopi tekniskt okomplicerad .

De faktorer som är förknippade med otillräcklig tarmförberedelse är hög ålder, förstoppning, diabetes, demens, stroke och användning av tricykliska antidepressiva medel . De rapporterade riskfaktorerna varierar dock. Vidare har få studier utvärderat proximal kolonrengöring eller förhållandet mellan höger kolonrengöring och tarmrörelser .

Såvitt vi vet har effekten av tarmrörelser, särskilt den första defekationstiden, på graden av tarmförberedelse inte undersökts. Därför undersökte vi de faktorer som påverkar tarmförberedelsen i proximala kolon och fastställde om den första defekationstiden efter administrering av polyetylenglykol (PEG) påverkar reningskvaliteten i proximala kolon.

2. Metoder

2.1. Patienter och studiedesign

Denna prospektiva observationsstudie genomfördes vid Comprehensive Medical Examination Center of St Vincent’s Hospital, Suwon, Korea. Studien godkändes av Institutional Review Board vid The Catholic University of Korea (VC150ISI0011). Skriftligt informerat samtycke inhämtades från alla patienter.

Patienter i följd som planerades för screeningkoloskopi vid Comprehensive Medical Examination Center of St Vincent’s Hospital rekryterades prospektivt. Uteslutningskriterierna var avancerad tjocktarmscancer, inflammatorisk tarmsjukdom, tidigare kirurgisk resektion av tjocktarmen och andra komorbiditeter som kan påverka tarmrörelsen.

För ingreppet utbildades alla patienter av sjuksköterskor med muntlig och tryckt information om tarmförberedelseprotokollet. Patienterna instruerades att undvika att äta fiberrik kost under tre dagar före koloskopin och att äta en klar flytande kost till lunch och middag dagen före undersökningen, utan frukost på undersökningsdagen. Preparatet intogs med början kl. 6.00 på morgonen. Deltagarna instruerades att ta 4 liter PEG (Colyte; Taejoon Pharma, Seoul, Korea) uppdelat på 500 ml volymer, var 30:e minut tills det var klart. Alla försökspersoner intog PEG på Comprehensive Medical Examination Center. Samordnaren registrerade de tider då intagningen av PEG inleddes och avslutades samt den första defekationstiden, dvs. intervallet mellan intagningen och den första utsöndringen. Efter att patienterna hade bekräftat att de hade utsöndrat rent, utfördes endoskopiprocedurerna av sakkunniga endoskopister som hade utfört mer än 1 000 koloskopier.

Renheten i varje tarmsegment (proximalt, cecum och stigande tjocktarm; tvärgående, inklusive lever- och mjälteflexurerna; och vänster, från stigande tjocktarm till ändtarmen) bedömdes av sakkunniga endoskopister. Varje segment tilldelades en poäng på en fyrgradig skala som definierades på följande sätt: 3: ”Utmärkt”, hela tjocktarmssegmentets slemhinna ses väl, utan kvarvarande färgning, små avföringsfragment eller ogenomskinlig vätska. 2: ”Bra”, mindre mängd kvarvarande färgning, små avföringsfragment och/eller ogenomskinlig vätska, men tjocktarmssegmentets slemhinna ses väl. 1: ”Utmärkt”, hela tjocktarmssegmentet ses väl, utan kvarvarande färgning, små avföringsfragment eller ogenomskinlig vätska: ”Ganska”, en del av slemhinnan i kolonavsnittet, men andra delar av kolonavsnittet syns inte bra på grund av färgning, rester av avföring och/eller ogenomskinlig vätska, och 0: ”Dåligt”, det oförberedda kolonavsnittet där slemhinnan inte syns på grund av fast avföring som inte kan avlägsnas.

Demografiska egenskaper och medicinsk historia rapporterades av patienterna. Egenskaperna hos polyperna och de koloskopiska fynden hämtades från patologi- och koloskopirapporter. Vi definierade polyp- och adenomupptäcktsfrekvensen som andelen patienter hos vilka mer än en polyp och ett adenom upptäcktes.

2.2. Statistiska analyser

Kontinuerliga data presenteras som . -testet och chi-två-testet användes för att utvärdera skillnader mellan variabler, mellan de två grupperna i den univariata analysen. Variabler som var signifikanta eller visade en tendens till skillnad i den univariata analysen inkluderades i binär logistisk regression för den multivariata analysen. SPSS-programvaran (SPSS Statistics 21 Standard for Medical Service; SPSS Inc., Chicago, IL) användes för alla analyser. Ett värde på <0,05 ansågs vara ett tecken på statistisk signifikans.

3. Resultat

3.1. Patientens demografi och tarmrörelsekinetik

Totalt 425 konsekutiva berättigade patienter deltog i studien; deras medelålder var år, och 293 (68,9 %) var män. Figur 1 visar den genomsnittliga tiden för första defekation, tiden fram till slutförandet av PEG-intag och intervallet mellan PEG-intag och koloskopi. Den första defekationstiden efter intag av PEG varierade från mindre än 10 min till mer än 120 min; medeltiden var 54,35 min (figur 2).

Figur 1

Sammanfattning av tidsintervall efter PEG-administrering, inklusive den första defekationstiden.

3.2. Tarmförberedelse och koloskopiresultat

Cecalintubation utfördes vid alla ingrepp; den genomsnittliga cecalintubationstiden var min. Polyper upptäcktes endoskopiskt hos 194 patienter och adenomatösa polyper diagnostiserades patologiskt hos 31 patienter. Kvaliteten på tarmberedningen i proximala kolon var sämre än i distala kolon (figur 3).

Figur 3

Grad av tarmberedning i varje tarmsegment.

3.3. Faktorer som är förknippade med otillräcklig förberedelse i höger kolon

De adekvata (utmärkt, bra) och otillräckliga (ganska, dåligt) proximala kolonförberedelsegrupperna omfattade 360 (84,7 %) respektive 65 (15,3 %) patienter. Den genomsnittliga totala PEG-intagningstiden skiljde sig inte mellan de två grupperna ( vs min, ), men den genomsnittliga första defekationstiden var längre i den otillräckliga gruppen än i den adekvata gruppen ( vs , ). Det var betydligt vanligare att kvinnor hade otillräcklig tarmförberedelse (). Det genomsnittliga kroppsmasseindexet (BMI) skiljde sig inte mellan de två grupperna ( vs. , ), men det genomsnittliga midjeomfånget var signifikant mindre i den otillräckliga gruppen än i den adekvata gruppen ( vs. , ). Den genomsnittliga intubationstiden i cecal var inte signifikant längre i den otillräckliga gruppen jämfört med den adekvata gruppen ( vs. , ). Detektionsgraden för polyper och adenom skiljde sig inte åt mellan de två grupperna (tabell 1).

4. Diskussion

Graden av tarmförberedelse är den viktigaste faktorn som påverkar kvaliteten på koloskopin och kan påverkas av tarmrörelser och intervallet mellan tarmförberedelse och koloskopi. Vi syftade till att identifiera faktorer som påverkar tarmförberedelsen i proximala kolon och att bedöma förhållandet mellan tarmrörelsekinetik och tarmförberedelse. Såvitt vi vet finns det inga uppgifter om den första defekationstiden efter påbörjat intag av PEG, och ingen studie av tarmförberedelse har tagit hänsyn till den första defekationstiden.

Koloskopi är mindre effektiv vid kolorektalcancer i det proximala jämfört med det distala kolonet , möjligen på grund av otillräcklig tarmförberedelse i det proximala kolonet. Få studier har dock undersökt de faktorer som är förknippade med dålig förberedelse i proximala kolon.

I den här studien var tarmförberedelsen i högra kolon sämre än i distala kolon, vilket var förknippat med kvinnligt kön, liten midja och en längre första defekationstid.

Hälften av patienterna hade en tarmrörelse inom 1 timme, och den genomsnittliga första defekationstiden var 54,35 minuter. Detta resultat liknar en tidigare rapport om tarmförberedelseinducerad avföringskinetik . I den studien användes dock PEG-elektrolytsköljlösning innehållande askorbinsyra (PEG-ELS+asc) (MoviPrep; Salix Pharmaceuticals, Raleigh, NC). Dessutom förlitade vi oss inte på patienternas rapportering av den första defekationstiden. Otillräcklig förberedelse i höger kolon var förknippad med en längre första defekationstid, möjligen på grund av långsam tarmkinetik, t.ex. förstoppning. Förstoppning är enligt uppgift förknippat med dålig tarmförberedelse . Även om ingen studie har utvärderat den första defekationstiden under tarmförberedelse hos patienter med förstoppning, fördröjs den första defekationen efter intag av laxermedel hos patienter med förstoppning . Patienter med långsam tarmkinetik har därför sannolikt en längre fördröjning av den första defekationstiden och dålig tarmförberedelse, särskilt i höger kolon. Vi uteslöt patienter med sjukdomar (t.ex. diabetes) samt patienter som tar mediciner som kan påverka tarmrörelserna. Vi visade att lång avföringstid tyder på otillräcklig tarmförberedelse i proximala kolon. Därför rekommenderar vi hos dessa patienter med en lång första avföringstid aktiviteter som kan öka tarmrörelsen eller en lång löptid från det sista intaget för utrensning till proceduren.

Manligt kön är enligt uppgift en prediktor för otillräcklig tarmförberedelse . Detta står i kontrast till vårt resultat att kvinnor var betydligt mer benägna att ha otillräcklig tarmförberedelse. Dessa könsskillnader förklaras vanligtvis av olika attityder till hälso- och sjukvård och skillnader i graden av följsamhet till tarmförberedelser mellan män och kvinnor . Alla deltagare i den här studien var dock utbildade och utförde tarmförberedelser på sjukhuset. Dessutom har tidigare studier utvärderat förberedelsestatusen för hela tarmen, i stället för varje segment, och inkluderat patienter med komorbiditeter samt patienter som tar mediciner som kan påverka tarmkinetiken. I en nyligen genomförd stor kohortstudie rapporterades att kvinnor hade en hög frekvens av missad kolorektalcancer efter negativ koloskopi, och den missade kolorektalcancern fanns oftast i den proximala tjocktarmen . Vårt resultat att otillräcklig förberedelse i höger kolon är vanligare hos kvinnor kan förklara detta resultat.

Interessant nog var otillräcklig tarmförberedelse i höger kolon relaterad till en liten midja, men inte till BMI. Ett mindre midjeomfång är förknippat med en längre tid för insättning av cecal . Detta kan i sin tur vara relaterat till en mindre bukhåla, vilket leder till en akut böjd kolon, förstoppning och fördröjd PEG-utsöndring. Därför är det mer sannolikt att personer med liten midja uppvisar otillräcklig tarmförberedelse i höger kolon. Detta resultat står i kontrast till resultaten från Rotondano et al. som fann att manligt kön, högre BMI, kronisk förstoppning och körtimmar var förknippade med otillräcklig tarmberedning i högra tjocktarmen. De patienter som ingick i den studien var dock mycket heterogena, vilket innebär olika indikationer, inpatienter eller polikliniker och varierande komorbiditeter. Dessa heterogeniteter kan ha påverkat resultatet av studien, så ytterligare studier behövs.

Med tanke på resultaten av den här studien, att kvinnor med smal midja hade en otillräcklig tarmförberedelse i den proximala tjocktarmen, bör kliniker rekommendera aktiviteter som kan öka tarmrörelsen eller långa landningstider från det sista intaget för utrensningen till proceduren.

Styrkan i denna studie var att alla försökspersoner intog PEG vid Comprehensive Medical Examination Center och att alla indikatorer, inklusive den första avföringstiden, bestämdes av forskarna. Dessutom uteslöt vi patienter som tog mediciner samt patienter med tillstånd som kan påverka tarmkinetiken. Den här studien hade också flera begränsningar. För det första deltog relativt få kvinnliga försökspersoner. För det andra var försökspersonerna yngre och ADR var lägre än i tidigare rapporter. Jämfört med en nyligen genomförd studie var de personer som deltog i vår studie 10 år yngre och deras indikation för koloskopi var screening. Därför skulle upptäckten av adenom och polyper vara låg och det skulle inte finnas någon skillnad mellan de två grupperna. För det tredje undersökte vi inte försökspersonernas tarmvanor, vilket skulle kunna leda till selektionsbias.

Slutsatsen är att kvinnligt kön, liten midja och lång första avföringstid var förknippade med otillräcklig tarmförberedelse i höger kolon. Kliniker bör vara medvetna om detta före koloskopi och bör kontrollera klarheten i det rektala utflödet hos kvinnor med liten midja och en längre första defekationstid. Det behövs dock ytterligare studier av effekten av att kontrollera den första avföringstiden på tarmrengöringen. Dessutom bör metoder för att förbättra tarmrensningen hos patienter med långsamma tarmrörelser utvecklas.

Datatillgänglighet

Data som används för att stödja resultaten i denna studie är tillgängliga från motsvarande författare på begäran.

Offentliggörande

Studien presenterades som en posterpresentation vid Digestive Disease Week i Chicago, USA, i maj 2017.

Intressekonflikter

Författarna deklarerar inga intressekonflikter gällande denna artikel.

Acknowledgments

Författarna bekräftar det ekonomiska stödet från Catholic Medical Center Research Foundation för programåret 2013.