Förskrivning av antibiotika för behandling av gonorré i allmänmedicin i Flandern 2009-2013: En registerbaserad retrospektiv kohortstudie

Abstract

Bakgrund. Allmänläkare (GPs) som grupp har identifierats som en grupp som spelar en viktig roll i gonorrébehandlingen i Flandern. Belgiska riktlinjer rekommenderade ceftriaxon eller alternativt spektinomycin från och med 2008 och azitromycinkombinationsbehandling sedan 2012. Mål. I denna studie undersöks i vilken utsträckning de aktuella riktlinjerna för behandling av gonorré följdes. Metoder. En retrospektiv kohortstudie (2009-2013) av antibiotikaförskrivningar för gonorréfall som registrerats i den flamländska Intego-databasen för allmänpraktiker genomfördes. Databasen bygger på rutinregistrering i elektroniska patientjournaler av över 90 allmänläkare med hjälp av programvaran Medidoc. Resultat. Nittioen gonorréfall med tio klamydia- och en genital trichomonas-koinfektion hos 90 patienter registrerades mellan 2009 och 2013. Andelen fall med recept på ceftriaxon och/eller spectinomycin ökade från 13 % (två av 15 fall) 2009 till 56 % (nio av 16 fall) 2013. Kombinationsbehandling med ceftriaxon och/eller spectinomycin tillsammans med azitromycin ökade från 0 av 15 fall (0 %) 2009 till 7 av 16 fall (44 %) 2013. Slutsats. Även om siffrorna är små tyder resultaten på att följsamheten till riktlinjerna för behandling av gonorré förbättrades mellan 2009 och 2013.

1. Introduktion

Som i andra delar av Europa har antalet nydiagnostiserade gonorréfall ökat i Flandern sedan 2009 . Siffror från den flamländska myndigheten för vård och hälsa visar en ökning från 622 gonorréfall 2009 till 1162 fall 2013 . Samma år bekräftade den flamländska hälsoministern behovet av att förstärka åtgärderna mot sexuellt överförbara infektioner (STI) .

Det finns inget omfattande övervakningssystem för gonorré i Belgien. I stället finns följande kompletterande övervakningssystem: för det första täcker det belgiska nätverket av Sentinelllaboratorier för mikrobiologi cirka 50 procent av den diagnostiska verksamheten, det belgiska nätverket av Sentinell STI-kliniker/kliniker i samarbete med det belgiska nätverket av Sentinellalläkare registrerar STI-fall, inklusive riskfaktorer och beteende, och slutligen är gonorré obligatoriskt att anmäla till byrån för vård och hälsa i Flandern och till respektive hälsovårdsmyndigheter i huvudstadsregionen Bryssel . Falldefinitionen för obligatorisk anmälan av gonorré omfattar sannolika fall (kliniskt misstänkta, efter nyligen genomförd sexuell kontakt med ett bekräftat fall) och bekräftade fall (kliniskt kompatibla med laboratoriebekräftelse, nämligen odling av N. gonorrhoeae, antigentest eller PCR).

Världshälsoorganisationen rekommenderar att man undviker att använda ett antibiotikum när en resistensnivå på 5 % uppnåtts, och påpekar att multiresistens hos gonorréstammar mot antibiotika utgör ett växande hot mot folkhälsan . År 2009 fann det belgiska nationella referenslaboratoriet för Neisseria gonorrhoeae resistens mot penicillin, tetracyklin och ciprofloxacin hos 35,5 %, 48,0 % respektive 57,5 % av stammarna . ”Resistensen mot azitromycin minskade från 3,1 % 2007 till 1,6 % 2008. Alla stammar var mottagliga för ceftriaxon och spektinomycin” .

Förändrade resistensmönster hos gonokocker ledde till en anpassning av respektive nationella riktlinjer. Från och med 2008 rekommenderade den belgiska samordningskommittén för antibiotikapolitik (BAPCOC) cefalosporinet ceftriaxon som förstahandsval eller aminoglykosiden spectinomycin för utrotning av gonokocker i stället för en kinolon (ofloxacin, ciprofloxacin och levofloxacin) (; ; ; ). År 2008 rekommenderade BAPCOC azitromycin eller doxycyklin för etiologisk behandling av klamydia och i kombination med ceftriaxon för empirisk behandling av uretrit . År 2012 gav BAPCOC azitromycin en mer framträdande plats för utrotning av gonokocker som en del av en kombinationsbehandling tillsammans med ceftriaxon eller spektinomycin .

BAPCOC utesluter inte helt och hållet andra antibiotikaklasser: kinoloner kvarstår för gonokockuretrit om känslighet har påvisats (; ). År 2008 fortsatte BAPCOC att rekommendera ofloxacin och levofloxacin som empirisk behandling av prostatit och orkiepidididymit, med ceftriaxon som tillägg om gonokocker misstänktes . År 2012 blev förstahandsvalet för prostatit vid misstanke om gonokocker ceftriaxon eller spektinomycin med azitromycin och ceftriaxon eller spektinomycin med doxycyklin för orkiepididymit vid misstanke om STI . BAPCOCOC rekommenderade amoxicillin med clavulansyra eller cotrimoxazol för prostatit och amoxicillin med clavulansyra eller cefuroximaxetil för orkiepididymit som alternativ eller andrahandsval (; ).

De flamländska riktlinjerna för behandling av gonorré (oktober 2009) följde BAPCOC och ceftriaxon eller spektinomycin som valfri behandling för utrotning av gonorré och att kombinera azitromycin för klamydia . I maj 2013 följdes rekommendationen om kombinationsbehandling av ceftriaxon eller spektinomycin med azitromycin för gonorré.

Laisnez och medarbetare konstaterade 2010 att allmänläkaren i provinserna Öst- och Västflandern var den behandlande läkaren i 79 fall.1 % av gonorréfallen och att 55,7 % av de allmänläkare följde gällande riktlinjer, definierade som behandling med ceftriaxon och/eller spectinomycin, medan allmänläkare skrev ut ciprofloxacin i 28,7 % av fallen . Bortsett från denna studie och deras uppföljningsstudie för 2012-2014 är kunskapen om antibiotikabehandling av gonorré i allmänmedicin i Flandern begränsad. I denna studie undersöks därför (a) vilka antibiotika för gonorrébehandling som registrerades i Integos databas för allmänpraktiker 2009-2013 och (b) i vilken utsträckning belgiska/flamländska riktlinjer för gonorrébehandling följdes.

2. Metoder

2.1. Inställning

Det flamländska nätverket Intego (för detaljer se Truyers et al. , Truyers et al. och Vaes et al. ) är ”det enda operativa datoriserade nätverket för registrering av morbiditet i Belgien som bygger på data från allmänpraktiker” . Över 90 Intego-läkare (se tabell 1), som är duktiga kodare, samlar in uppgifter om cirka 2 % ”av den flamländska befolkningen som är representativ i fråga om ålder och kön” . ”Integos förfaranden har godkänts av den etiska granskningsnämnden vid den medicinska fakulteten vid det katolska universitetet i Leuven (nr ML 1723) och av den belgiska kommissionen för skydd av privatlivet (nummer SCSZG/13/079)” .

Alla Intego GPs arbetar med det egenutvecklade programvaran Medidoc®. De allmänna läkarna registrerar rutinmässigt alla nya diagnoser och nya läkemedelsförskrivningar som samlas in tillsammans med patientinformation från de allmänna läkares persondatorer och förs in i en central databas . Det finns ingen inblandning i den allmänläkares dagliga arbete. De allmänläkare ombeds att koda de kliniska etiketter (nyckelord) som erbjuds av programvaran. Klassificeringssystemet är proprietärt: Medidoc tilldelar varje klinisk etikett (nyckelord) en programspecifik intern Medidoc-kod och en kod för en ”diagnostisk grupp”, t.ex. för gonorré, syfilis, trichomonas och klamydia. Dessutom kopplas nya diagnoser till den internationella klassifikationen för primärvård (ICPC-2) och den internationella statistiska klassifikationen av sjukdomar och relaterade hälsoproblem, 10:e revisionen (ICD-10) .

2.2. Studiedesign

För att undersöka val av antibiotikabehandling efter offentliggörandet av 2008 års BAPCOC-rekommendationer användes i denna retrospektiva kohortstudie Intego-data för en femårsperiod från den 1 januari 2009 till den 31 december 2013. Populationen av intresse utgjordes av praktikpopulationen, beräknad från den årliga kontaktgruppen plus den grupp som inte besökte sin allmänläkare under en viss period (metod: se ).

Vi valde ut de relevanta Medidoc-koderna för gonorré, urogenitala Chlamydia trachomatis-infektioner, syfilis och genital trikomoniasis tillsammans med den diagnostiska gruppvariabeln som representerar dessa fyra STI:er (se tilläggsfilen, bilaga 1, i tilläggsmaterialet som finns tillgängligt online på https://doi.org/10.1155/2017/1860542). Observationer med dessa koder extraherades tillsammans med patientnummer och startdatum för respektive diagnos. Antalet gonorréinfektioner per år räknades som episoder (fall), bestående av en eller flera patientkonsultationer för samma medicinska diagnos.

I den vetenskapliga litteraturen finns det olika tillvägagångssätt för att definiera det intervall som skiljer en ny från en pågående genital klamydia- eller gonorréepisod (eller STI-episoder i allmänhet) i en databas. När det gäller det belgiska nätverket för mikrobiologiska observationslaboratorier definierades ett intervall på mer än 90 dagar mellan två positiva klamydia- eller gonorréresultat innan ett andra positivt resultat räknades som en ny episod . I sin artikel om genitala Chlamydia trachomatis-infektioner angav Hughes och medarbetare att ”händelser som inträffade inom 30 dagar från varandra utgjorde en del av samma test, diagnos, behandling eller remitteringsepisod” . Därefter ”grupperades alla händelser som inträffade inom 30 dagar från varandra som en enda episod”, och en alternativ episoddefinition på 60 dagar ”visade sig ha en försumbar inverkan på incidensuppskattningarna” . I sin studie om könssjukdomar på kliniker för sexuell hälsa i England räknade Mohammed och medarbetare endast en diagnos av varje könssjukdom inom en sexveckorsperiod . För sin ”Comparison of STI-Related Consultations among Ethnic Groups in the Netherlands” använde Woestenberg och medarbetare applikationen EPICON ”som grupperar konsultationer med liknande ICPC-koder med mindre än två månaders mellanrum” (; ). I enlighet med Suijkerbuijk och kollegers exempel på Chlamydia trachomatis-infektioner som diagnostiserats av allmänläkare i Nederländerna räknade vi en andra episod med samma diagnos för samma patient som ett nytt fall först efter ett intervall på minst två månader efter den första diagnosens startdatum. Vi definierade tvåmånadersintervallet som 62 dagar.

Observationer av klamydia, syfilis och genitala trichomonas behölls endast om de gällde gonorrémotsvarigheter. Vi jämförde två definitioner av ”mynta infektion”: Vi tog ”datum för början av diagnosen” av gonorréinfektionen som utgångspunkt. Enligt definitionen räknades en registrering av en Chlamydia trachomatis-, syfilis- eller genital trichomonasinfektion som en mynta infektion om den registrerades med dess ”dag för diagnosens början” under ett intervall på upp till sju dagar före/efter gonorréens ”dag för diagnosens början”. Enligt definitionen ersattes intervallet på 7 dagar med ett intervall på 14 dagar före/efter den dag då gonorréinfektionen började diagnostiseras. Tillämpning av 14-dagarsperioden ledde till att ytterligare en klamydiainfektion upptäcktes. Patienten hade ordinerats erytromycin när gonorréinfektionen registrerades och 12 dagar senare doxycyklin när klamydia registrerades. Vi beslutade att fallet var kongruent med en koinfektion och behöll den senare definitionen.

För en patient registrerades två gonorréfall, men endast för det andra fallet registrerades antibiotikabehandling. Därefter ändrades patientnumret för det första fallet för att få en uppsättning unika patientnummer i den första filen. På grundval av patientnumret slogs filen samman med en andra som innehöll födelseår och kön. För den patient vars patientnummer hade ändrats lades födelseår och kön till manuellt.

Därefter valde vi ut ATC-gruppkoder (Anatomical Therapeutic Chemical Classification System, för detaljer se ) för de antiinfektiva läkemedlen (se tilläggsfilen, bilaga 2) och extraherade matchande observationer tillsammans med patientnumret, namnet på det förskrivna läkemedlet och förskrivningsdatum. Därefter slogs datafilen samman med den tidigare baserat på patientnumret.

Dermatologiska och sensoriska antibiotika (med ATC-koder som börjar med D och S) ingick inte i analysen. Om samma antibiotika (definierat som antibiotika med samma ATC-kod) gavs mer än en gång under perioden fjorton dagar före till fjorton dagar efter det inledande datumet för gonorrédiagnosen, räknades detta som behandling med ett antibiotikum. På så sätt fick vi fram de ATP-koder som förskrivits i ett nära tidsmässigt sammanhang för varje registrerat gonorréfall.

Vi var tvungna att fastställa tidsperioden mellan registreringsdatumet för början av gonorrédiagnosen och registreringsdatumet för det antibiotikum som bedömdes vara tillräckligt för att täcka empirisk terapi, baserat på symtom med misstanke om venerisk sjukdom utan att ha ett PCR- eller odlingsresultat, samt eventuellt förändrade terapeutiska val efter att ha erhållit det positiva laboratorieresultatet efter patientkonsultationen.

Då detta var den första undersökningen av gonorréterapi baserad på Intego-data jämförde vi två tidsperioder: den första omfattade antibiotika som registrerades inom en vecka före/efter startdatumet för gonorrédiagnosen och den andra två veckor.

Om vi utvidgade perioden till 14 dagar före/efter registreringsdatumet för gonorré hittades ytterligare 8 antibiotika (exklusive samma antibiotika som förskrivits inom 7 dagar och återigen inom 14-dagarsperioden): azitromycin två gånger, doxycyklin två gånger, ciprofloxacin två gånger, moxifloxacin en gång och metronidazol en gång. Ytterligare en antibiotika hittades i sex fall och två i ett fall. Eftersom det rörde sig om antibiotika som förväntas för behandling av sexuellt överförbara infektioner behöll vi det större intervallet.

Vi grupperade fallen enligt antal och kombination av ATP-koder som förskrivits. Kombinationsbehandling definierades som förskrivning av två eller fler systemiska antibiotika med olika ATC-koder inom perioden fjorton dagar före till fjorton dagar efter startdatumet för en gonorrédiagnos.

På grund av skyddet av patienternas integritet hade vi fått fram födelseår, men inte födelsedatumet för respektive patient. För att hålla felet i åldersbedömningen inom ett halvt år eller mindre tilldelade vi den 1 juli i födelseåret som fiktiv födelsedag och uppskattade åldern som skillnaden mellan det registrerade startdatumet för gonorrédiagnosen och den fiktiva födelsedagen. Vi valde fyra åldersklasser, nämligen 0-14 år, 15-24 år, 25-44 år och 45+ år. Den deskriptiva analysen utfördes med STATA 12.0 (StataCorp, Texas) och Excel 2010.

3. Resultat

3.1. Årlig frekvens av gonorréfall per allmänläkare

Under observationsperioden 2009-2013 deltog mellan 98 (minimum) och 116 allmänläkare (maximum) årligen och observerade en årlig patientpopulation som fluktuerade runt en storleksordning på 150 000 (se tabell 1). Totalt registrerades 91 gonorréfall, inklusive två fall som gällde samma patient, ett i november 2012 och ett i april 2013. Ingen observation uteslöts på grund av att den registrerades en andra gång på mindre än två månader. I 11 fall registrerades bakteriella/protozoala gonorrékoblingar, nämligen klamydia tio gånger och genitala trichomonas en gång. Ingen syfiliskoinfektion registrerades.

3.2. Ålders- och könsfördelning

De 91 gonorréfallen omfattade 76 män och 15 kvinnliga fall, alltså ett förhållande mellan män och kvinnor på 5/1. Det fanns inga fall som var yngre än 15 år. 43 av 76 manliga fall (57 %) tillhörde åldersklassen 25-44 år, medan de kvinnliga fallen var ganska jämnt fördelade mellan åldersklasserna 15-24 år (6 fall, 40 %), 25-44 år (4 fall, 27 %) och 45+ år (5 fall, 33 %). Ålders- och könsfördelningen visas i tabell 2 (se även ).

3.3. Förskrivna antibiotika

I 78 av de 91 fallen (86 %) registrerades systemisk antibiotikabehandling. Antibiotika med 16 olika ATC-koder förskrevs.

I 35 fall (38 %) registrerades ett antibiotikum, oftast en kinolon (12 fall), ett penicillinderivat (amoxicillin med/utan enzymhämmare clavulansyra, flukloxacillin, sju fall) eller ceftriaxon (sex fall). I 33 fall (36 %) registrerades två olika antibiotika i 18 olika ATC-kodkombinationer, oftast ceftriaxon med azitromycin (nio fall). I tio fall (11 %) skrevs tre eller fler olika antibiotika ut. I allmänhet spelade kombinationsbehandlingar med penicillinderivat en mindre roll i fem fall, varav en kombinationsterapi med spektinomycin, en med azitromycin och ingen med ceftriaxon. En översikt ges i tabell 3.

Fall med koinfektioner uppvisade en stor variation av terapeutiska val. För tre av de tio gonorré-chlamydiakoinfektionerna registrerades endast ett antibiotikum (ciprofloxacin 2010, doxycyklin 2011 respektive azitromycin 2012). Totalt fick sex av de tio gonorré-klamydiakoinfektionerna recept på azitromycin. Fyra av gonorré-klamydiakoinfektionerna behandlades med ceftriaxon och/eller spektinomycin tillsammans med azitromycin, alla från 2011 och framåt. Den enda gonorré/trichomonas-koinfektionen 2013 behandlades med azitromycin och metronidazol.

I motsats till manliga gonorréfall som uppvisade ett brett spektrum av terapeutiska val, behandlades alla 11 kvinnliga fall med registrerad antiinfektiv behandling med antingen enbart amoxicillin (3 fall), enbart ceftriaxon (4 fall), en kombination av ceftriaxon och azitromycin med eller utan ett tredje antiinfektivt medel (3 fall), eller azitromycin med metronidazol (1 fall, gonorré-trichomonas-koinfektion). Inget spektinomycin, ingen kinolon och inget doxycyklin registrerades i kvinnliga fall. Ingen klustring av åldersklasser avseende antibiotikaförskrivning kunde påvisas.

3.4. Förskrivning av kinoloner

Antalet fall med kinolonbehandling minskade kontinuerligt från 11 av 15 fall (73 %) 2009 till två av 16 fall (13 %) 2013. Kombinationsbehandling av en kinolon med ceftriaxon och/eller spektinomycin registrerades för ett fall varje år utom 2011 (tre fall). I åtta fall omfattade behandlingen kinolon(er) och doxycyklin (fem fall 2009, ett fall 2010 och två fall 2012).

3.5. Förskrivning av cefalosporiner och/eller spektinomycin och deras kombination med azitromycin

Andelen förskrivningar av ceftriaxon och/eller spektinomycin ökade kontinuerligt under hela observationsperioden: antalet fall med förskrivning av ceftriaxon ökade från 0 av 15 fall (0 %) 2009 till nio av 16 fall (56 %) 2013, medan spektinomycin förskrevs två gånger 2009, nådde en topp med fyra fall 2012 och registrerades inte 2013. Det årliga antalet fall med förskrivning av ceftriaxon och/eller spektinomycin ökade således från två av 15 (13 %) 2009 till nio av 16 fall (56 %) 2013. Fall med kombinationsbehandling av ceftriaxon och/eller spektinomycin med azitromycin ökade från 0 av 15 fall (0 %) 2009 till sju av 16 fall (44 %) 2013 (se tabell 4).

Andra cefalosporiner än ceftriaxon förskrevs tre gånger, cefuroxim med ciprofloxacin en gång 2009, cefotaxim med doxycyklin och azitromycin en gång 2012 och enbart cefuroxim en gång 2013, vilket innebar att antalet fall med förskrivning av cefalosporin 2013 uppgick till tio av 16 fall (63 %).

4. Diskussion

4.1. Definition av en proxy för följsamhet till riktlinjer för gonorrébehandling

Denna studie ger en ny inblick i antibiotikaförskrivningar för gonorrébehandling som registrerats inom allmänmedicinen i Flandern, särskilt den mångfald av behandlingsval som ingår. De är baserade på rutinregistrering av läkare och därmed utan att de allmänläkare som ägnar särskild uppmärksamhet åt antingen gonorré- eller STI-behandling är snedvridna.

Med tanke på att ceftriaxon och spectinomycin rekommenderades under hela observationsperioden, att azitromycin rekommenderades formellt sedan 2012/2013 och att det tar tid att sprida den nya versionen av en riktlinje, den bästa representationen för följsamheten till riktlinjerna för gonorré 2009-2012 verkar vara förskrivningen av ceftriaxon och/eller spektinomycin, med 2013 som ett övergångsår och från och med 2014 kombinationsbehandling med ceftriaxon och/eller spektinomycin tillsammans med azitromycin.

4.2. Gonorréfall utan registrerad behandling

För en sjundedel av gonorréfallen (13 av 91) registreras ingen behandling. På grund av förfaranden för skydd av privatlivet är forskningsteamet vid Academic Center of General Practice of KU Leuven blinda för husläkarnas ursprung. Det kan inte uteslutas att patienten fick en diagnos men inte behandlades (t.ex. inte behandlades empiriskt och inte dök upp mer efter att diagnosen kom). Det är dock mer sannolikt att patienten behandlades men att antibiotikaförskrivningen inte registrerades. En möjlighet är att husläkaren inte registrerade det förskrivna antibiotikumet inom 14 dagar före/efter det datum då gonorrédiagnosen började ställas. En annan möjlighet är att patienten behandlades av specialisten eller en annan vårdgivare och att den husläkare som meddelats av vårdgivaren registrerade diagnosen men inte behandlingen.

4.3. Andel kvinnliga fall och recept för kvinnliga gonorrépatienter

Andelen manliga (83,5 %) och kvinnliga (16,5 %) gonorréfall i den här studien är jämförbar med de som Laisnez och kollegor fann 2010 (81,7 % män, 18,3 % kvinnor) och 2012-2014 (79,0 % män, 21,0 % kvinnor) .

Frånvaron av kinoloner och doxycyklin vid behandling av kvinnlig gonorré kan bero på flera faktorer: (1) Två tredjedelar av fallen (10 av 15) inträffade 2012 och 2013, där ceftriaxon har rekommenderats som behandling i flera år; (2) ceftriaxon, azitromycin och amoxicillin anses vara säkra/förmodligen säkra läkemedel under graviditet så att de lätt kan förskrivas även om graviditet inte kan uteslutas, medan kinoloner och doxycyklin rekommenderas i mindre utsträckning under graviditet ; (3) möjligen finns det ett kluster av få Intego GPs som konsulterats av dessa kvinnor vilket leder till liten variation i behandlingsval.

4.4. Följsamhet till riktlinjer enligt Intego-databasen

Även om siffrorna är små tyder uppgifterna på att följsamheten till riktlinjerna för gonorrébehandling av gonorré förbättrades mellan 2009 och 2013. Efter de belgiska BAPCOC-riktlinjerekommendationerna från 2008 tog det fem år, fram till 2013, innan mer än hälften av de integroregistrerade gonorréfallen behandlades i enlighet med dessa riktlinjer, definierat som förskrivning av ceftriaxon och/eller spektinomycin.

Vi vet inte om en kombinationsbehandling med ceftriaxon eller spectinomycin tillsammans med azitromycin efter offentliggörandet av de nya riktlinjerna 2012/2013 berodde på kännedom om de nya riktlinjerna eller på ett terapeutiskt val som baserades på tidigare rekommendationer och syftade till att täcka även en (potentiell) klamydiainfektion. Vi tolkar valet av ceftriaxon eller spectinomycin, båda intramuskulära läkemedel, i stället för ett oralt antibiotikum som en stark antydan om att man åtminstone kände till rekommendationerna från 2008.

Som väntat tog det tid för 2008 års riktlinjer att implementeras i allmänmedicin. För 2010 var den registrerade följsamheten till riktlinjerna för behandling av gonorré bland Integos allmänläkare endast 18 %. Även om vi antar att Intego-fall utan registrerad behandling är remitterade eller rapporterade fall där den allmänläkaren inte registrerat behandlingen, följde Integos allmänläkare 2010 endast 24 % av riktlinjerna (4 av 17 fall). Denna siffra är mycket lägre än siffran för allmänläkare i Laisnez och kollegors undersökning för 2010 i provinserna Öst- och Västflandern (55,7 %). Att skicka behandlingsriktlinjerna till den behandlande läkaren kan ha haft en positiv inverkan på följsamheten till riktlinjerna. Uppföljningsstudien av Laisnez och medarbetare visade 65,3 % följsamhet till riktlinjerna (definierat som ceftriaxon och/eller spektinomycin) för 2012 och 53,0 % ny följsamhet till riktlinjerna (definierat som ceftriaxon och/eller spektinomycin tillsammans med azitromycin) för 2013-2014 för alla fall med känd behandling (inte bara allmänläkare; separata siffror för allmänläkare offentliggjordes inte, men allmänläkaren var behandlande läkare i 79 fall.8 % av fallen ).

Dessa resultat är något högre än Intego-siffrorna för 2012 och ungefär lika höga för 2013 om endast fall med registrerad behandling beaktas: 53 % (9 av 17) av fallen 2012 (ceftriaxon och/eller spektinomycin) och 54 % (7 av 13) av fallen 2013 (ceftriaxon och/eller spektinomycin tillsammans med azitromycin).

Vi antar att Intego-siffrorna i tabell 4 om andelen fall som behandlades i enlighet med samtida riktlinjer representerar den nedre gränsen för de fall som behandlades i enlighet med samtida riktlinjer av Intego GPs. Med tanke på att gonorré inte är en sjukdom som allmänläkaren möter ofta, är det redan en betydande prestation att följa riktlinjerna för behandling av gonorré i 43 % av fallen 2012 (förskrivning av ceftriaxon och/eller spektinomycin) och i 44 % av fallen 2013 (kombinationsbehandling med azitromycin, om man tillämpar de nya riktlinjerna från 2012/2013). Under samma år, ett mycket vanligare tillstånd, var andelen vuxna diabetiker, 50 år och äldre, som endast fick orala antidiabetika, med lämplig uppföljning i Flandern 43,5 % i samma storleksordning .

Måttlig följsamhet till riktlinjerna har också konstaterats i andra europeiska miljöer. På allmänläkarmottagningen i England fick mindre än hälften av de GP-behandlade episoderna en rekommenderad gonorrébehandling under studieperioden 2000-2011 . Falchi och medarbetare konstaterade 2008 att något mer än 40 % av de svarande allmänläkarna i Frankrike som besvarade vinjetten fullständigt skrev ut två rekommenderade antibiotika eller ett rekommenderat antibiotikum mot gonorré . Eftersom endast 35 % av de allmänläkarna svarade på ett fiktivt fall av klamydia-gonorré-koinfektion i stället för på faktiska behandlingsval i praktiken, kan andelen franska allmänläkare som behandlade med en eller flera rekommenderade antibiotika ha varit betydligt högre än i Intego-nätverket ett år senare, men det kan också vara så att den inte var det.

Samt sett bekräftar Intego-uppgifterna det dilemma som Laisnez et al. påpekade () att allmänläkare i Flandern sällan ser gonorréfall i sin rutinpraktik, men att de som grupp är viktiga för kampen mot gonorré. Vandenbruaene och Crucitti har dessutom visat att problemet inte bara är att känna till de senaste riktlinjerna, utan också att det finns många olika riktlinjer och att de uppdateras, eftersom en av de andra riktlinjerna rekommenderade ciprofloxacin fortfarande 2013 . Enligt Boffin och medarbetare är det dags för en allmän riktlinje för behandling av sexuellt överförbara sjukdomar, inklusive rekommendationer om hiv-testning och diskussioner om partneranmälan. Förberedelser pågår: det belgiska kunskapscentret för hälso- och sjukvård (KCE) planerar en studie om riktlinjer för sexuellt överförbara sjukdomar.

4.5. Lågt antal fall av gonorré

Mer än 90 allmänläkare i Intego rapporterade sammanlagt 91 fall på fem år, dvs. i genomsnitt mindre än ett fall per allmänläkare på fem år. På annat håll har vi hävdat att det inte verkar finnas någon större underrapportering av gonorréfall till anmälningsplikt i Flandern och att Intego-siffrorna tyder på att husläkare är inblandade i de flesta gonorréfall . En annan fråga är att många infektioner kanske inte har upptäckts. Enligt Domus Medica, den flamländska sammanslutningen av allmänläkare som företräder deras intressen och ger dem vetenskapligt stöd, diagnostiseras få könssjukdomar av allmänläkare i jämförelse med andra yrkesgrupper, även om allmänläkaren ofta är den första kontaktpersonen . I detta sammanhang har man utvecklat en undervisningsmodul om STI för allmänläkare som ska fungera som en vägledning för att förbättra vårdkvaliteten . Forskare från det belgiska vetenskapliga institutet för folkhälsa har också rekommenderat att allmänläkare ska utbildas i STI-konsultation och opportunistisk screening med medvetenhet om riskfaktorer .

4.6. Begränsningar i studien

Redogörelsen att det finns en koppling mellan gonorrédiagnos och förskriven antibiotika bygger på att registreringsdatumen ligger nära varandra utan att det finns en fastställd koppling i uppgifterna. År 2008 och 2012 rekommenderade dock BAPCOC ceftriaxon för få andra indikationer inom ambulanssjukvården än genitourinära och sexuellt överförbara infektioner som kan orsakas av N. gonorrhoeae (syfilis vid penicillinallergi (; ) och bärare/profylax av meningokocker (; )), och spektinomycin rekommenderades endast för gonokocker. Dessutom är de intramuskulära läkemedel och därför mindre bekväma att administrera än oral behandling. Azitromycin har en bredare indikation och omfattar luftvägsinfektioner, urogenitala infektioner, hudinfektioner och andra bakterieinfektioner (). Vi vet inte om ett registrerat antibiotikum kan ha förskrivits för en annan samtidig infektion samtidigt.

I Intego-nätverket är GP:s bedömning avgörande för att registrera en klinisk etikett för gonorré som leder till en diagnosgrupp för gonorré Medidoc-kod. Underregistrering kan inte uteslutas, även om Intego anstränger sig för att rekrytera bevisat duktiga kodare. Vi vet inte om läkaren baserade sin bedömning på laboratorie- och/eller mikroskopiresultat, vilket rekommenderas i riktlinjerna, eller om det gällde empirisk behandling eller partnerbehandling. Vid förskrivning enligt riktlinjerna kan de till och med ha skickats till husläkaren av de flamländska hälsomyndigheterna i samband med den obligatoriska anmälan. Vissa patienter med ett negativt testresultat kan ha behandlats presumtivt, och dessa ingick inte i våra analyser. Korrekta doser eller antalet dagar att ta medicinen kunde inte kontrolleras.

Variabeln ”datum för diagnosens början” kan avse datumet för patientens första symtom, datumet för patientkonsultationen eller datumet då laboratoriebekräftelsen av gonorré anlände, så att det inte kan fastställas med säkerhet om antibiotikan skrevs ut innan kunskap om etiologin uppnåddes.

För närvarande vet man inte om resultaten kan generaliseras till husläkare i hela Flandern. Intego är representativt för den flamländska befolkningen, men vi vet inte om de val av behandling av gonorré (liksom strategier för upptäckt av könssjukdomar och samarbete med specialister) som görs av Integos allmänläkare är representativa för alla allmänläkare i Flandern. Truyers och hennes kollegor vid Academic Center of General Practice vid Catholic University of Leuven antar att Integos allmänläkare förmodligen bara skiljer sig från sina kollegor när det gäller hanteringen av medicinsk programvara, men inte när det gäller deras medicinska insatser eller sammansättningen av deras patienter. Med tanke på att Integos allmänläkare är duktiga kodare och accepterar att deras uppgifter extraheras, kan vi dock anta att de är mer än genomsnittligt hängivna sina yrkesuppgifter och mer hängivna till att införa nya riktlinjer i sin dagliga rutin. Procentandelen behandlingar av gonorré som inte följer riktlinjerna i Flandern kan därför snarare vara större än mindre jämfört med den som registrerats i Intego.

4,7. Möjligheter till framtida forskning

Själva Intego-databasen kommer att utvecklas ytterligare. För tillfället planerar Intego en förändring av registreringsprogrammet för att dra nytta av de moderna möjligheterna till elektronisk datainsamling och -överföring som möjliggörs av den nationella färdplanen för e-hälsa . Detta steg kommer att öppna nya vägar och möjligheter för övervakning och kontroll av sjukdomar.

För övrigt kan extraheringen av antibiotikarecept för gonorré upprepas årligen, så snart uppgifterna från respektive år blir tillgängliga. Slutligen skulle man kunna begära att flamländska allmänläkare med andra elektroniska patientjournaler än Medidoc skickar in sina STI-data, om detta är tekniskt möjligt, för att undersöka huruvida Intego kan generaliseras till hela Flandern.

5. Slutsats

Med tanke på det globala hotet från antimikrobiell resistens och den betydande inblandningen av allmänläkare i kontrollen av gonorré i Flandern är det fortfarande viktigt att övervaka allmänläkares terapeutiska val, inklusive följsamhet till nationella behandlingsriktlinjer, särskilt om övervakningen är möjlig från rutinregistrering. Uppgifter från Intego-databasen ger en inblick i variationen i de behandlingsalternativ för gonorré som registrerades av allmänläkare i Flandern under observationsperioden 2009-2013. Även om de begränsas av små antal tyder de på en gradvis ökning av antibiotikaförskrivningar i enlighet med riktlinjerna för gonorré. Intego-databasen erbjuder ett verktyg på plats för årlig övervakning av allmänläkarnas terapeutiska val för behandling av gonorré. Ytterligare forskning är nödvändig för att avgöra om Intego-databasen erbjuder en lämplig proxy för övervakning av Intego GP gonorréterapiriktlinjernas följsamhet, med indikatorerna ceftriaxon/spektinomycin och azitromycin som ingår i receptet inom 14 dagar före/efter det registrerade begynnelsedatumet för gonorré.

Interessentkonflikter

Intego finansieras på regelbunden basis av den flamländska regeringen (Ministeriet för hälsa och välfärd). Forskningen för denna artikel har fått stöd av ett MiniARC-stipendium från Université libre de Bruxelles för den första författaren. Övriga författare förklarar att de inte har några intressekonflikter.

Acknowledgments

Alla allmänläkare som deltog i Intego-nätverket från 2009 till 2013 är tacksamma.

Supplementärt material

.