Ett erytematöst pustulöst utslag på bål och lemmar

Fallbeskrivning

En 29-årig kvinna kommer till akutmottagningen efter en pre-synkopepisod som inträffade när hon duschade. Hon har mått dåligt i cirka två veckor med en influensaliknande sjukdom som har utvecklats till hosta. Hon fick utslag ungefär en vecka innan hon presenterades. Utslaget har blivit erythematöst och sammanflytande över hennes överkropp och lemmar (figur 1a). Erytemat är översållat med små pustler.

Patienten är febril och mår dåligt men har en normal medvetandenivå. Hon noteras ha ett markant förhöjt neutrofilantal på 18,0×109 celler/L (normalintervall, 2,0×109 till 7,0×109 celler/L). Övriga blodparametrar är normala.

Kvinnan hade två veckor tidigare genomgått en tyreoidektomi för sköldkörtelcancer och återhämtar sig väl. Hennes vanliga mediciner är tyroxin och kalciumtillskott. Medan hon mådde dåligt av den influensaliknande sjukdomen säger hon att hon hade tagit en antibiotikakur och att hon hade börjat med hostmedicin för sin produktiva hosta under den senaste veckan.

Hon är inlagd på sjukhus för utredning och behandling. Utslaget börjar deskvamera under hennes intagning (figur 1b).

Differentialdiagnoser

De tillstånd som bör övervägas bland differentialdiagnoserna är följande.

• Allergisk kontaktdermatit. Allergisk kontaktdermatit kännetecknas vanligen av väl avgränsade, erytematösa eruptioner som är intensivt pruritiska. Reaktionen kan vara fläckvis eller diffus för allergener som appliceras på ett stort område. Vesiklar och blåsor förekommer ofta vid kontaktdermatit (figur 2), men pustler förekommer vanligtvis inte. Patienterna kliar men mår inte dåligt och blodbilden förändras inte. Det är inte troligt att det är diagnosen för fallpatienten, som inte hade någon historia av kontakt med ett nytt aktuellt medel.
• Follikulit. Detta är den klassiska eruptionen som ger upphov till utbredda pustler (figur 3). Follikulit är oftast en infektion med Staphylococcus aureus. Den kan orsakas av andra agens, inklusive Pityrosporum- och Pseudomonas-organismer, men vanligtvis inte som en akut händelse. Pustlerna är vanligen enskilda lesioner och förekommer inte på en bred bakgrund av erytem, och patienten mår bra, är afebril och har ingen neutrofili. Svabbar ger vanligtvis Staphylococcus aureus. En steril follikulit som kännetecknas av eosinofiler kan också förekomma hos patienter med hiv-sjukdom.
• Läkemedelsreaktion med eosinofili och systemiska symtom (DRESS). Även känt som läkemedelsöverkänslighetssyndrom, är detta en sällsynt och allvarlig reaktion på ett läkemedel. Till skillnad från andra läkemedelsreaktioner utvecklas DRESS två till åtta veckor efter det att det orsakande läkemedlet påbörjats. De vanligaste associerade läkemedlen är antiepileptika, allopurinol, olanzapin och sulfonamider. Patienter med DRESS har feber, morbilliformt utslag, lymfadenopati och inflammation i ett eller flera större organ. Dessutom förekommer ofta hematologiska avvikelser, bland annat eosinofili, atypiska lymfocyter, trombocytopeni och anemi. Utslagen hos patienter med DRESS har varierande morfologi och kan omfatta målskador och pustler. För fallpatienten var denna diagnos osannolik eftersom hennes eosinofiler inte var störda, det fanns inga tecken på större organpåverkan och hon utvecklade utslaget mindre än en vecka efter att hon börjat med antibiotika och hostmedicin.
• Stevens-Johnsons syndrom (SJS) och toxisk epidermal nekrolys (TEN). SJS och TEN är dermatologiska nödsituationer. Båda börjar med feber och en akut erytematös eruption som utvecklas till blåsbildning. Hos patienter med TEN förekommer även avskalning av stora hudområden. SJS utlöses oftast av herpes simplex och Mycoplasma pneumoniae. TEN är oftast sekundära till läkemedel, där de vanligaste orsakerna är antiepileptika, sulfonamider, allopurinol och NSAID. Utslagen kännetecknas av att slemhinnorna i munnen, vagina, rektum och ögonen är involverade. Huden är akut erytematös och smärtsam.
• Pustulös psoriasis. Detta är en sällsynt akut exanthematisk form av psoriasis som kännetecknas av en erytematös eruption översållad med sterila pustler (figur 4a och b). Huden är måttligt smärtsam. Patienterna mår inte akut dåligt men kan ha feber och stelhet på grund av förlorad temperaturkontroll. En måttlig neutrofili kan förekomma. Ungefär 10 % av de patienter som utvecklar pustulös psoriasis har en bakgrund av kronisk psoriasis. Pustulös psoriasis utlöses av plötslig nedtrappning av kortikosteroider, läkemedel (litium, aspirin, indometacin) eller infektioner.
• Akut generaliserad erythematös pustulos (AGEP). Detta är den korrekta diagnosen. AGEP är en ovanlig hudutslag som kännetecknas av snabb utveckling av ett erytematöst utslag med ytliga sterila pustler. Utslaget börjar vanligtvis runt ansiktet men blir utbrett, och det är värre i hudveck. AGEP är sekundär till läkemedel i 90 % av fallen, där de vanligaste orsakerna är beta-laktamer, tetracykliner, sulfonamider och svampmedel. Folkodin, som finns i vissa hostmediciner, har dock varit inblandat.1,2 Detta var det ansvariga agenset i det här fallet. Virala infektioner är inblandade hos barn. Utslagen börjar vanligtvis två till fyra dagar efter exponering för det orsakande agenset. Patienterna är vanligtvis ganska dåliga och febriga med ett mycket högt antal vita blodkroppar, vilket är högre än vad som kan förväntas av en bakterieinfektion.

Undersökningar

AGEP diagnostiseras på grundval av anamnesen, utslagets karaktäristika, det förhöjda antalet neutrofila blodkroppar och hudbiopsi. Ett biopsiprov som är förenligt med AGEP uppvisar sterila pustler fyllda med neutrofiler, vilket var fallet hos denna patient. Det är också viktigt att identifiera det orsakande läkemedlet eller viruset. Man kan utföra lapptestning för att identifiera det ansvariga läkemedlet, men det kan vanligen härledas på grund av den korta tiden mellan exponeringen och utvecklingen av utslaget.

Pustulös psoriasis kan vara mycket svår att skilja från AGEP eftersom de kliniska och biopsimässiga egenskaperna är likartade, vilket inträffade hos den här patienten. Differentieringen låg i den föregående anamnesen av mediciner och sjukdom.

Hantering

Det första och viktigaste steget i hanteringen vid AGEP är att stoppa den ansvariga medicinen. Eftersom AGEP kan utlösas av receptfria läkemedel är det viktigt att fråga om dessa specifikt. Prednison kan påbörjas för att påskynda upplösningen, men utslagen försvinner spontant när det felande läkemedlet upphör, inom cirka 10 dagar. Understödjande behandling är indicerad för att lindra symtomen och sker genom användning av emulgerande salva, topiska kortikosteroidsalvor, våtservetter och orala antihistaminer.

Resultat

Patientens tillstånd förbättrades med prednison 0,5 mg/kg/dygn, topisk betametasondipropionatsalva och emulgerande salva plus orala antihistaminer. Hon skrevs hem välbehållen efter fem dagar.