Abstract
Syfte. Konjunktival cysta är en av de ovanliga komplikationerna efter strabiskirurgi. Det är viktigt att kirurger och patienter är medvetna om och vidtar försiktighetsåtgärder för att minimera risken. Denna studie syftade till att utforska de kliniska manifestationerna, etiologin och prognosen för konjunktiva cystor på operationsstället efter strabismisk kirurgi. Metoder. I vår retrospektiva analys ingick data från 1675 patienter som genomgick strabismaskirurgi vid Xiangya-sjukhuset vid Central South University mellan 2010 och 2016. Under den postoperativa uppföljningen hittades konjunktival cysta i 7 fall (7 ögon; 0,4 % detektivfrekvens av alla fall). De kliniska egenskaperna, prognosen och uppföljningsdata registrerades tillsammans med resultaten av patologiska och bakteriologiska tester. Resultat. Sju patienter mellan 3 år 8 månader och 39 år, med en medelålder på 12,71 år (12,71 ± 12,59, år), ingick i studien. Skärselkirurgi påverkade 13 recti, 8 mediala och 5 laterala recti, och 3 obliques (alla inferiora oblique). Konjunktival cysta upptäcktes hos sju patienter mellan 10 dagar och 6 månader postoperativt (42,57 ± 61,11, upptäckta dagar). I sex fall upptäcktes cystan på den nasala (3 fall) eller temporala sidan (övriga 3 fall), och vid fornix i ett fall. Fyra av sju patienter genomgick en cystan excision, och meticillinresistent Staphylococcus aureus (MRSA) upptäcktes hos en patient. Slutsatser. Konjunktival cysta är en sällsynt postoperativ komplikation vid strabismaskirurgi, konjunktival epitelimplantation bör vara den primära orsaken, och infektion kan överdriva situationen. En längre varaktighet av det kirurgiska ingreppet skulle kunna öka risken för infektion, vilket skulle kunna åtföljas av en större tendens till förekomst av konjunktivalcyste.
1. Introduktion
Strabism är en vanlig okulär störning som förekommer i alla åldrar, med en uppskattad prevalens på 2-5 % i den allmänna befolkningen . Syftet med behandling av strabism är att förbättra den okulära inriktningen och göra bilaterala ögonrörelser samstämmiga samt att återfå eller återskapa en bekväm binokulär syn . Kirurgi är ett vanligt och effektivt botemedel för behandling av strabism . I kombination med glasögon, prismabäring och visuell träning före och efter operationen skapar strabismskirurgi möjlighet att bygga upp och återställa binokulär synfunktion och förbättrar så småningom möjligheten att öka synskärpan eller till och med patienternas livskvalitet . Strabismuskirurgi kallas också extraokulär muskelkirurgi; det är en minimalt invasiv kirurgi under direkt syn, med begränsade komplikationer och snabb återhämtning .
Konjunktiva cystor är en sällsynt komplikation efter strabismuskirurgi; enligt tidpunkten för uppkomsten orsakas den i första hand av infektion, konjunktival epitelimplantation och kronisk allergisk reaktion (troligen en reaktion på suturen). Den yttrar sig vanligen som en konjunktival abscess, granulom eller en epitelisk inklusionscyste och kronisk eller ospecifik inflammation . De flesta konjunktivala cystor försvinner spontant, medan kirurgi bör övervägas i de fall som inte går i remission efter en längre tid eller som har symtom, t.ex. känsla av främmande kropp, rodnad, svullnad, varmt och smärtsamt öga . I denna rapport analyserades kliniska data för 7 fall av konjunktiva cystor, som registrerats av en strabismaskirurg vid avdelningen för pediatrisk oftalmologi, Xiangya-sjukhuset vid Central South University. Syftet med studien var att utnyttja data och sammanfatta den befintliga litteraturen för att ge en översikt över patogenes, progression, hantering och förebyggande av denna sällsynta komplikation.
2. Ämnen och metoder
2.1. Deltagare
Detta är en retrospektiv klinisk studie av 1675 patienter som genomgick strabismuskirurgi mellan 2010 och 2016 vid avdelningen för oftalmologi, Xiangya Hospital of Central South University, ingick i denna studie. Studien godkändes av den medicinska etikkommittén vid Xiangya-sjukhuset vid Central South University.
2.2. Inklusions- och exklusionskriterier
Patienter som uppfyllde följande kriterier ingick i studien: (i) diagnostiserats med strabism och genomgått strabismskirurgi; (ii) fått en klinisk undersökning utförd när misstänkta manifestationer av konjunktiva cystor upptäcktes under uppföljningen; och (iii) haft konjunktiva cystor lokaliserade på operationsstället.
Patienter som hade andra okulära konjunktivaassocierade tumörer eller konjunktival hyperplasi exkluderades från studien.
2.3. Metoder
2.3.1. Kirurgisk modalitet
Kirurgin hos alla patienter utfördes av en kirurg med mer än 20 års specialisering på behandling av strabism och amblyopi. Alla vuxna, liksom ungdomar som förstod förfarandet och var samarbetsvilliga, fick topisk anestesi (qxybuprokainhydroklorid ögondroppar, Benoxil®, Santen Pharmaceutical Co. Ltd., Japan). Ingen sedering användes. De övriga patienterna fick allmän anestesi. Parks konjunktivala snitt gjordes parallellt på och under limbus, och muskelns brutna ände fixerades med dubbel suturteknik med en absorberbar sutur 6-0 (6-0 Coated Coated Vicryl® absorberbar, Ethicon, INC, Ethicon, INC), en sutur för en muskel, som syddes till den avsedda platsen på skleran, följt av suturering av det konjunktivala snittet med absorberbar 8-0 (8-0 Coated Vicryl® absorberbar, Ethicon, INC). Postoperativ lokal antibiotika (tobramycin/ofloxacin) och ögondroppar med steroider (dexametason) gavs till alla patienter tre gånger dagligen i två veckor.
2.3.2. Uppföljning
Alla patienter genomgick ett uppföljningsschema med 6 veckor, 3 månader, 6 månader efter operationen och därefter var sjätte månad. För att påminna patienterna om uppföljning i rätt tid frågade utbildade sjuksköterskor patienterna om snittets tillstånd, synstatus, följsamhet till läkemedelsregimen och andra typer av obehag en och tre månader efter operationen. En QR-kod för åtkomst till kirurgens personliga webbsida på webbplatsen Good Doctor gavs till varje patient för att underlätta direkt kommunikation med primärkirurgen. Patienterna eller föräldrarna informerades alla om eventuell förekomst av konjunktiva cystor och dess huvudsakliga symtom. När patienternas huvudklagomål identifierades som en konjunktival cysta gjordes en tid på sjukhuset omedelbart.
3. Resultat
Sju patienter (7 ögon; 7av 1675), i åldrarna 3 år och 8 månader och 39 år (medelålder 12,71 år (12,71 ± 12,59 år)), presenterade en konjunktival cysta vid olika tidpunkter postoperativt. Strabismuskirurgi påverkade 13 recti, inklusive 8 mediala och 5 laterala recti, och 3 obliques (alla inferiora obliques). Konjunktiva cystor var lokaliserade på den nasala sidan i 3 fall och den temporala sidan i övriga 3 fall och vid fornix med inferior oblique-kirurgi i 1 fall. Tidpunkten för upptäckten av konjunktivacystan varierade från 10 dagar till 6 månader postoperativt (de upptäckta dagarna, medeltid 42,57 ± 61,11 dagar). Enligt sekvensen för operation av muskler finns det 2 fall som drabbats vid den första eller enda opererade muskeln, 3 fall som drabbats vid den andra muskeln på det första ögat, medan 2 andra fall drabbats vid det andra opererade ögat, vilket sammanfattas i tabell 1.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3.1. Fall 1
En 39-årig kvinnlig patient genomgick en operation i lokalbedövning efter diagnosen samtidig exotropi. Under månaden efter operationen klagade patienten över en känsla av en främmande kropp. En konjunktival cysta visualiserades på den mellersta nasala sidan av det högra ögat, med svår konjunktival trängsel (figur 1(a)). Tobramycin och dexametasonögondroppar (Tobradex®, SA Alcon-Couvreur NV, Belgien) applicerades fyra gånger dagligen i en vecka, tillsammans med ögongel avproteiniserat kalvblodsextrakt (Shenyang Xing Qi Ophthalmic Limited by Share Ltd, Kina) i två veckor. Den konjunktivala cystan försvann under den följande 1 månaden.
3.2. Fall 2
En 10-årig manlig patient genomgick strabismaskirurgi två gånger (2009 och 2015) under allmän anestesi efter diagnosen samtidig exotropi. Två veckor postoperativt 2015 klagade patienten över rodnad som påverkade vänster öga (det andra opererade ögat) och en konjunktival cysta hittades på nässidan. Postoperativ medicinering administrerades vidare under en vecka, och cystan försvann vid uppföljningsundersökningen under den första månaden.
3.3. Fall 3
En 4-årig manlig patient genomgick en operation i allmän anestesi efter diagnosen samtidig exotropi. Efter några veckor efter operationen hittade hans mor en hyalincyste i konjunktiva vid det nedre temporala högra ögat intill fornix, utan tecken på trängsel. Patienten uppvisade inget uppenbart obehag och ingen särskild behandling tillämpades. Vid femårsuppföljningen har ingen förändring rapporterats (figur 1 b)).
3.4. Fall 4
En 14-årig manlig patient genomgick en operation i lokalbedövning efter diagnosen samtidig exotropi. Två veckor senare hittades en konjunktival cysta på vänster temporal sida, med tecken på konjunktival trängsel. Tobramycin och dexametasonögondroppar och ögonsalva (Tobradex, SA Alcon-Couvreur NV, Belgien) användes i en vecka, men cystan förblev olöst. Patienten avbröt behandlingen på egen hand. Trots att han inte uppvisade några symtom utfördes en explorativ operation av cystan vid uppföljningen efter sex veckor (figur 1(c)). Ingen purulent vätska upptäcktes i cystan, och mild nekros fanns i de intilliggande mjukvävnaderna; suturen absorberades inte helt och hållet. Suturens segment avlägsnades helt och testades negativt i bakteriekultur.
3.5. Fall 5
En 15-årig kvinnlig patient genomgick en operation i lokalbedövning efter diagnosen samtidig exotropi. Sex månader efter operationen klagade patienten över en känsla av främmande kropp, och en konjunktival cysta, 5 × 5 mm, hittades på den högra mellersta temporala sidan (figur 2 a)). Cystan avlägsnades kirurgiskt 2 år postoperativt. Patologiska resultat visade att cystväggen var belagd med stratifierat skivepitel, med fibrös bindväv i cysthålan (figur 2(b)).
3.6. Fall 6
En 3-årig, 8 månader gammal kvinnlig patient genomgick desinfektion av höger oblique inferior och allmän anestesi och efter diagnosen ”förlamning av muskeln höger oblique superior”. Under den första postoperativa månaden fann patientens mor att hennes öga visade en begränsad uppåtblick och begränsad inferior vridning (figur 3(a)), och en svullnad av det nedre högra ögonlocket var också uppenbar på grund av cystans massiva storlek. Men patienten rapporterade inget obehag. Konjunktival cysta hittades vid den nedre fornix konjunktiva. Vid en B-ultraljudsundersökning hittades ett cystiskt degenerationsområde med oregelbunden form i det subkutana området på det nedre högra ögonlocket, med tydliga gränser, intracystiska avdelningar och flera ojämna medelstarka till starka ekoniska massor. Datortomografi (CT) visade oregelbundna högdensitetsfoci inferiört och externt i förhållande till den högra ögongloben, med ojämn inre täthet och utan förstärkt signal. Dessutom fanns tecken på uppenbar kompression och överlägsen dislokation av den högra ögongloben och synnerven samt en intakt ögonring utan benskador. Bilddiagnosen rekommenderades som ”hematom övervägt”. Lokal applicering av Levofloxacin ögondroppar (0,5 %, Santen Pharmaceutical Co. Ltd., Japen) i kombination med tobramycin och dexametason ögondroppar (Tobradex, SA Alcon-Couvreur NV, Belgien) 3 gånger dagligen i 2 veckor gav ingen lindring. Cystan avlägsnades sedan kirurgiskt 4 månader efter operationen (figur 3 b)). Intraoperativa fynd visade en cystisk massa på ytan av höger rectus inferior, med intakt cystisk vägg som omslöt kaviarliknande partiklar och genomskinlig cystisk vätska. Cystans dimensioner var ungefär 6 × 5 × 4 mm, och den var inte fast knuten till angränsande vävnader. Patologiska resultat visade en cystvägg belagd med stratifierat skivepitel, med fibrös bindväv i cysthålan. Diagnosen var en godartad konjunktival cysta (figur 3 c)). Gramfärgning avslöjade enstaka G-baciller, men bakteriekulturen var negativ.
3.7. Fall 7
En 4-årig kvinnlig patient genomgick en operation i allmän anestesi efter diagnosen samtidig exotropi. Tio dagar efter strabiskirurgin uppvisade patienten en subkonjunktival cysta på vänster öga, utan uppenbara symtom (figur 4(a)). Vid kirurgisk undersökning upptäcktes tunn purulent vätska i den subkonjunktivala cystan, utan någon tydlig kapsel och med en oklar avgränsning som till största delen bestod av nekrotisk mjuk vävnad. Den avbrutna änden av medial rectus var fast fäst vid sclera-ytan (kirurgisk utformning: 5 mm posteriort införande) och den initiala muskelsuturen (6-0 Coated Vicryl absorberbar, Ethicon, INC) var intakt men lös; därför avlägsnades den. En del av den nekrotiska vävnaden togs ut för bakterie- och svampodlingstester samt ett patologiskt test som avslöjade (vänster subkonjunktival) kronisk suppurativ inflammation (figur 4 b)). Den postoperativa bakteriekulturen var positiv för meticillinresistent Staphylococcus aureus-infektion (MRSA). Enligt ett läkemedelskänslighetstest administrerades vankomycin (0,25 g, q8h) via intravenöst dropp i kombination med lokala antibiotika- och kortikosteroidögondroppar (Tobradex, SA Alcon-Couvreur NV, Belgien). Fem dagar efter operationen fanns en liten slemhinneutgjutning vid konjunktivalsnittets sutur (figur 4(c)). Därför avlägsnades den konjunktivala suturen. Vid den första postoperativa uppföljningen en månad efter operationen uppvisades en fullständig återhämtning av det konjunktivala snittet (figur 4(d)) med rätt binokulär inriktning.
4. Diskussion
Vi kan hitta sporadiska rapporter om kirurgiska implantationscystor inbegriper patienter som genomgått strabismaskirurgi , näthinneavlossningskirurgi med skleral buckling , eller tidigare enucleation . Konjunktiva cystor är en sällsynt komplikation till strabismisk kirurgi, med en rapporterad incidens på 0,25 % ; i vår studie upptäckte vi 7 fall hos 1675 patienter, och upptäcktsfrekvensen är 0,4 %, vilket kanske inte är den faktiska incidensen av konjunktiva cystor. Det finns flera typer av konjunktivala cystor efter kirurgi: konjunktival epitelimplantation, subkonjunktival abscess, kroniskt granulom och konjunktivalt stressödem .
Det anses allmänt att konjunktival epitelimplantation var den främsta orsaken till konjunktivala cystor efter strabismaskirurgi. Vår observation rapporterade liknande resultat. Tre fall (fall 5, fall 6 och fall 7) bekräftades genom patologisk analys vara epitelcystor, som kan ha samband med konjunktival epitelimplantation. Ett fall (fall 3) hade en ihållande förekomst av konjunktivala cystor i flera år, och cystorna försvann inte efter antibiotiska ögondroppar och antiinflammatoriska behandlingar. Det är mycket möjligt att konjunktival epitelimplantation spelade en viktig roll i dessa fall.
Khan et al. rapporterade en feldiagnos av infekterad epitelinklusionscyste och föreslog att förmodade subkonjunktivala abscesser efter strabismaskirurgi alla kunde vara infekterade epitelinklusionscystor. I vår studie visade det patologiska snittet av fall 7 att cystväggen bestod av epitel, och en historia av att bo på dagis kort efter operationen, vilket kan tyda på möjligheten av en exogen infektion med epitelial inkapslad cystbildning. Song et al. föreslog att en massiv konjunktival inklusionscyste snabbt kan bildas när en allvarlig infektion, t.ex. orbital cellulit, endoftalmit äger rum på grund av allvarlig förorening eller immunhypofunktion. Flera grupper rapporterade att orbital cellulit inträffade dagar efter strabismskirurgi .
Kirurgi är vanligtvis en vanlig orsak till förvärvad infektion. I de sju fall som analyserades i den här studien utfördes alla strabismusoperationer i en operationssal med laminärt flöde, och antibiotiska ögondroppar gavs i tre dagar före operationen och två veckor efter operationen som en försiktighetsåtgärd. Dessutom utfördes en rutinmässig preoperativ sköljning av konjunktivalcystan med povidon-jod antibakteriell ögonsköljning. Därför föreslår vi att en möjlig orsak till inflammation i ett tidigt skede (första månaden efter operationen) är suturreaktion, vilket är en patologisk reaktion på suturmaterial hos mottagliga individer. En främmande kropp kan framkalla en immunologisk avstötning, inflammation eller andra faktorer som leder till en suturreaktion. Det har rapporterats att Vicryl absorberande sutur kan orsaka en allvarlig reaktion under den tidiga perioden efter suturering . Absorberande sutur är tillverkad genom flertrådig korsstrickning och flertrådig flätning runt en huvudlinje, vilket gör den mottaglig för bakterieinfästning.
I sin randomiserade, kontrollerade studie fann Eustis och medarbetare en högre än beräknad incidens av kontaminering av nålar och suturer efter strabismaskirurgi, en bakteriell kontamineringsgrad på 28 % för sterila suturer, vilket ligger nära den kontamineringsgrad på 15-25,2 % som rapporterats av Olitsky et al. och Carothers och medarbetare . Även om absorberande suturer som används vid strabiskirurgi förvaras i sterila förpackningar kan de komma i kontakt med ögonfransar och hud under operationen och kontamineras av bakterier (mestadels betingade patogena bakterier) från hårsäckarna intill snittet.
En annan studie visade att samma bakteriekoloni orsakar infektion efter kataraktkirurgi som den som finns i patientens extraokulära vävnad . Det går inte heller att utesluta möjligheten av bakteriell kontaminering av operationsmiljön. Under operationen förinställs den absorberbara 6-0 Vicryl-suturen på den brutna muskeländan. Dess distala ände kan röra vid ögonlockets och ögonfransarnas marginaler, till och med i områden utanför operationsfältet. I överensstämmelse med denna hypotes hittades koagulasnegativa stafylokocker på ögonlocket och ögonfransarna i en tidigare studie . I fall 4 och 7 visualiserades icke absorberande sutursegment som flöt i cystisk vätska under resektion av den konjunktivala cystan. Odlingen av sutursegmentet var negativ i fall 4 och positiv för MRSA i fall 7. Det negativa bakteriekulturresultatet för fall 4 kan påverkas av de effektiva antibiotiska ögondroppar som användes före operationen.
De vanliga patogena bakterier som orsakar infektioner efter strabismaskirurgi är Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pneumoniae och Haemophilus influenzae. Statistiska uppgifter från en omfattande sjukhusstudie (alla avdelningar) visade att de primära patogenerna som orsakar förvärvad sjukhusinfektion inkluderar Escherichia coli , Staphylococcus aureus och Proteus mirabilis . Bland dessa är anaeroba bakterier, såsom Pseudomonas aeruginosa och MRSA, särskilt vanliga vid kirurgiska ingrepp. I en storskalig undersökning rapporterade Kivlin och Wilson 308 former av postoperativ infektion efter strabismokirurgi, som genomfördes på flera sjukhus som var anslutna till American Academy of Strabismus and Pediatric Ophthalmology. Staphylococcus aureus isolerades i 56 % av 25 fall. Bland de 25 fallen hittades sub-Tenons abscess i 3 fall. Alla tre fallen fick symtom under den första veckan efter operationen och positiva odlingar för Proteus mirabilis och Staphylococcus aureus erhölls. Sedan 1988 har förekomsten av MRSA ökat. En studie avslöjade typ II-koagulas som den enda koagulastypen i MRSA, som också är en av de vanligaste kolonierna som orsakar förvärvad sjukhusinfektion . Sedan slutet av 1990-talet har incidensen av samhällsassocierad MRSA (CA-MRSA) ökat årligen, särskilt hos barn och ungdomar , främst på grund av den frekventa fysiska kontakten i skolor och förskolor. För att förhindra postoperativ infektion betonade Ing och medarbetare vikten av personlig hygien hos patienter som genomgår ögonkirurgi. Fall 7 är ett barn som utvecklade en konjunktival cysta två dagar efter att ha återvänt till dagis, med en positiv MRSA-kultur av det exciderade provet. I detta fall hittades suturen separerad fri från muskeln med en del nekrotisk intilliggande vävnad runt omkring. Därför drog vi slutsatsen att reaktionen mellan suturen och muskeln kan vara den primära orsaken till inflammationen. Under processen ansamlades inflammatoriskt sekret och cystan förstorades, vilket senare följdes av en gallring eller sprickor i väggen, vilket gjorde den mottaglig för exogen MRSA-infektion.
En annan riskfaktor är kirurgins längd. Ett längre ingrepp innebär att instrument och sutur utsätts för luft under längre tid, vilket medför en större risk för bakterieinfektion på snittstället. I vår studie kategoriserades sju sju sjuka ögon från sju fall enligt sekvensen av den muskel som opererades; den första muskeln påverkades i två fall (den första och enda opererade muskeln i ett fall), medan den andra eller högre muskeln påverkades i fem fall. Vi drog slutsatsen att infektion kan vara vanligare i den ögonmuskel som opereras senare. Det lilla urvalet och användningen av rutinmässiga antibiotiska ögondroppar före operationen belyste dock behovet av framtida studier för att bekräfta vår hypotes.
Al-Shehah noterade att konjunktivalcystan tenderar att förstoras gradvis och det krävs mer behandling för att eliminera förstoringen. Därför rekommenderade han tidig excision. Hawkins rekommenderade termisk kauteri under den oftalmiska spaltlampan , medan vissa specialister försökte med etanolinjektion i cystan . Andra studier dokumenterade povidon-jodets roll för att minska koloniseringen av suturerna medan antibiotikainbäddning av suturerna rapporterades minska den postoperativa infektionen efter strabiskirurgi .
Begränsningarna i vår studie inkluderar en retrospektiv datamängd som endast erhållits från en sjukhusenhet och en kirurg. Dessutom följde inte alla patienter uppföljningsschemat. Det är möjligt att vissa konjunktivala cystor inte upptäcktes på grund av deras lilla storlek, dolda läge eller spontana regression under den tidiga korta tiden efter operationen. Därför är den faktiska incidensen av konjunktivala cystor efter strabiskirurgi sannolikt högre än vad som rapporteras här. Även om de flesta av dem inte betraktas som allvarliga komplikationer, kan konjunktiva cystor hindra den postoperativa återhämtningen och kräva flera ingrepp i allvarliga fall, som i fall 6 och fall 7.
Sammanfattningsvis är konjunktiva cystor en sällsynt komplikation vid strabismaskirurgi. Konjunktival epitelimplantation är den primära orsaken, och infektion kan överdriva situationen. Suturkontaminering, dålig personlig hygien eller längre tid av det kirurgiska ingreppet ökar risken för infektion.
Intressekonflikter
Alla författare förklarade att de inte har några intressekonflikter.
Acknowledgments
Denna studie stöddes av 2015 Medical Big Data Project of Central South University.