Blodprovtagning är ett av de mest underskattade förfarandena inom hälso- och sjukvården. Eftersom det ser bedrägligt enkelt ut ombeds sjuksköterskor, kliniska sjuksköterskeassistenter, röntgentekniker, andningsterapeuter, läkare och andra att ”prova” på flebotomi.
Vetenskap om val av ven, ordning för provtagning, testspecifik hantering, krav på förvaring och transport, anatomi i det antecubitala området, säkerhetsföreskrifter, alternativa platser och andra faktorer gör flebotomi till ett mycket tekniskt förfarande som det tar månader att lära sig och tillämpa.
Som alla andra procedurer finns det vissa etablerade och obestridliga regler som samlare bör tillämpa för att konsekvent utföra venpunktioner på ett rent, säkert och framgångsrikt sätt och med litet eller inget obehag för patienten. Vissa av dessa regler är så grundläggande att de skulle kunna kallas för flebotomins budord. Eftersom 10 är ett populärt tal för budord, ska vi följa traditionen även om listan visserligen är mycket längre.
1 Du ska skydda dig själv från skador. I dag kan en blodprovstagning potentiellt utsätta vårdpersonalen för minst 20 smittsamma sjukdomar.1 De flesta av dem är livshotande, vissa orsakar obotliga och dödliga sjukdomar, men alla kan förebyggas om vårdpersonalen använder sig av lämplig försiktighet, teknik och utrustning.
Det har uppskattats att 1 miljon vårdpersonal råkar ut för oavsiktliga nålstick varje år.2,3 Tusentals av dessa anställda kommer att få någon form av hepatit; 50-60 av dem kommer att bli seropositiva för hiv.4 Hålborrade nålar, av den typ som används för blodprovstagning, står för 68,5 procent av alla oavsiktliga nålstick,3 och användningen av vingade infusionsset (”fjärilsset”) står för 35 procent av oavsiktliga nålstick.5 Ännu mer alarmerande är att upp till 92 procent av de oavsiktliga nålstickskador som laboratoriepersonal drabbas av inte rapporteras.3 Om man undviker att använda vingade infusionsaggregat och använder handskar, nålförvaringsenheter och korrekt teknik kan man avsevärt minimera risken för skador.
2 Du ska identifiera dina patienter. Detta innebär att hänvisa till ett identifieringsarmband som fästs på patienten eller be patienten uppge sitt namn. Eftersom sederade eller halvmedvetna patienter kan svara jakande på vilken fråga som helst, ska du gå längre än att be om en bekräftelse av deras identitet och begära att de uppger sitt namn i sin helhet.
I fallet med en patient på akutmottagningen vars fullständiga identitet inte har fastställts är en tillfällig identifierare, t.ex. ett tilldelat nummer, godtagbar, men bör ändras när fullständig information är tillgänglig. När positiv identifiering inte är möjlig genom någon av dessa metoder, be patientens sjuksköterska eller annan vårdare att identifiera patienten och dokumentera namnet på den person som verifierade patientens identitet åt dig. Inga andra metoder är godtagbara.
3 Du ska punktera huden i ungefär 15 graders vinkel. De flesta läroböcker är överens om att en 15-30 graders vinkel för instickning är optimal.6 Denna låga instickningsvinkel ger en större felmarginal vid bedömningen av penetrationsdjupet och minskar kraftigt risken för att passera genom venen och provocera underliggande strukturer som nerver, senor och artärer. Detta innebär inte att vi alla måste börja bära runt på en vinkelmätare för att mäta våra vinklar, men att föra in nålen i en så låg vinkel som möjligt minimerar risken för patienten och underlättar en lyckad punktering.
Som expertvittne i fall som gäller skador på patienter under venpunktionsprocedurer, innebär majoriteten av de nervskador som jag ser att en överdriven infogningsvinkel är inblandad. Om du skadar en patient när du punkterar i en brant vinkel kommer du att ha svårt att övertyga juryn om att du är immun mot de normer som anges i litteraturen.
4 Du skall förhärliga den mediala venen. Av de tre venerna i det antecubitala området som är acceptabla för venapunktur är den mediala cubitala venen (i mitten) den vena som är den bästa venen av fyra skäl: 1) den är mer stationär, 2) det är mindre smärtsamt för patienten att punktera den, 3) den är vanligtvis närmare hudytan och 4) den är inte inbäddad bland nerver eller artärer.
När du gör din undersökning av antecubitalområdet, ska du kontrollera båda armarna för att hitta den mediala venen innan du överväger något av alternativen. Om den ena venen inte är tillräckligt framträdande för att inge förtroende, välj i andra hand den cefala venen på den laterala sidan eller tummen av armen. Behåll den basiliska venen (belägen på den mediala eller inre sidan av antecubitalområdet) som en sista utväg. Närheten till underliggande nerver och arteria brachialis gör att det är mycket riskabelt att punktera i området kring denna ven. De flesta permanenta nervskador och arteriella skärsår som jag ser är resultatet av missriktade punkteringar i denna ven. Det betyder inte att basilikavenen inte bör punkteras. I många fall är det den framträdande venen i det antecubitala området.
När den inte är synlig och/eller den första punktionen är misslyckad, utsätter sondering av området patienten för risken för olidlig smärta och permanenta skador i högre grad än vid sondering av de cefala eller mediala venerna.
5 Du skall vända rör som innehåller antikoagulantia omedelbart efter insamlingen. En hög procentandel av de prover som avvisas av laboratorier beror på blodproppar i rör med lavendel- eller blått stopp. En snabb inversion efter insamlingen förhindrar en andra punktering. Om de inte inverteras omedelbart efter påfyllning, invertera rören så snart som möjligt efter punktionen.
Det krävs extra hänsyn vid upptagning av blod från en spruta för att förhindra koagulering. I samma ögonblick som blodet kommer in i sprutans pipa börjar koaguleringsprocessen. Om den tid det tar att fylla sprutan och evakuera provet i rören överstiger 1 minut kan betydande koagulering ske. Detta gör det inte bara svårt att evakuera provet genom nålen och in i rören, utan om propparna är tillräckligt små för att inte upptäckas kan de påverka resultatens noggrannhet.
6 Du ska försöka samla in prover endast från en godtagbar plats. Antecubital- och handvener är acceptabla platser om inte deras användning är utesluten på grund av intravenösa infusioner, skada eller mastektomi. Alla andra ställen bör närmas med stor försiktighet.
Underarmens främre, eller handflatsida, är särskilt känslig för skador på grund av att nerver och senor ligger nära hudytan och bör inte övervägas.
Fot- och fot- och ankelvener kan vara acceptabla ställen för venpunktioner på vissa inrättningar och på vissa patienter. Punktering av dessa vener kan dock leda till tromboflebit och koagelbildning hos patienter med koagulopatier eller till vävnadsnekros hos diabetiker. Innan du punkterar vener i fot och fotled ska du därför försäkra dig om att anläggningen inte har en policy som förbjuder sådana punktioner och att läkaren godkänner platsen.
7 Du ska märka prover vid sängkanten. Det finns ingen ursäkt för att inte fullständigt märka ett prov vid sängkanten. Detta innebär fullständig identifiering, inte bara tillfälliga identifierare för att påminna dig om när du hittar tid att märka dem fullständigt senare.
Patienter har dött till följd av felmärkta prover. Ett exempel på detta: På ett litet sjukhus i Mellanvästern tog en laboratorietekniker ett blodprov för att bestämma en patients blodgrupp. Hon lämnade rummet utan att märka provet ordentligt, tog blodprov från ytterligare två patienter och återvände sedan till laboratoriet för att ta blodgrupp på dem alla samtidigt. Efter ett avbrott återvände hon till sin arbetsstation, identifierade proverna felaktigt och typade patienten felaktigt. Patienten fick inkompatibelt blod och dog därefter.
Och även om begreppet fullständig och korrekt identifiering av proverna har basunerats ut högt och tydligt i årtionden, finns det fortfarande försenad märkning. På en avdelning på ett stort sjukhus klottrade insamlare patienternas efternamn på rörens lock för att underlätta fullständig märkning vid ett senare tillfälle. Slutsatsen är utan undantag: Märk provet fullständigt vid sängkanten.
8 Du skall sträcka ut huden vid punktionsplatsen. Genom att dra nedåt på huden under det avsedda punktionsstället med den fria handens tumme förankrar du venen och sträcker ut huden genom vilken nålen kommer att passera. Det är särskilt viktigt att förankra venen när man tar ut blod från de cefaliska eller basiliska venerna. Att sträcka ut huden är det enskilt mest effektiva sättet att minimera smärtan vid punktionen.
Rutinmässigt användande av denna teknik har två potentiella bonusar: din andel lyckade punktioner ökar och dina patienter tackar dig för att du tar hänsyn till deras lidande.
9 Du ska veta när du ska sluta. Alla kan inte ta blod från alla patienter. Även de som upphöjer flebotomi till en konstform kan ha svårigheter då och då. Detta beror på att det finns vener som avsiktligt och slumpmässigt placeras i befolkningens antecubitalia i det enda syftet att hindra skickliga insamlare från att bli legender i sina egna sinnen. Efter två misslyckade försök bör man allvarligt överväga att skicka in någon annan. Det är professionalism. Det kan också vara svaret på din patients böner.
10 Du ska behandla alla patienter som om de vore familjemedlemmar. På ett sjukhus är den enda frid som många patienter upplever den som vårdpersonalen ger dem genom sina vänliga ord, sin mjuka teknik och sina leenden. Oavsett hur du tror att ditt liv har lett dig till en position som hälso- och sjukvårdspersonal, betrakta dig själv som anvisad av en högre auktoritet på grund av den tröst du kan erbjuda de sjuka och skadade på ditt eget unika och medkännande sätt. Du har inte blivit anställd; du har blivit ordinerad.
Läsare kan köpa författarens affisch ”Ten Commandments of Phlebotmy” genom Center for Phlebotomy Education. Den 16×20 fyrfärgade grafiken kan ses och beställas på http://www.phlebotomy.com/poster.htm
Phlebotomy-Related Web Sites
- Center for Phlebotomy Education
http://www.phlebotomy.com/ - Q-Probes: Phlebotomy
http://www.cap.org/html/lip/benchmarks/phlebotomy_toc.html - Welcome to the Needle Phobia Page
http://www.webcom.com/cfsc/needles.html - Evaluation of Safety Devices for Preventing Percutaneous Injuries Among Health Care Workers During Phlebotomy Procedures
http://thebody.com/cdc/phlebot.html
- Jagger, J. (1998). Frekvens av nålsticksskador orsakade av olika anordningar på ett universitetssjukhus. N Engl J Med, 319(5), 284-288.
- Carlsen, W., & Holding, R. (1998, april 13). Epidemin rasar vårdgivare: tusentals dör av sjukdomar som smittats genom nålstick. San Francisco Chronicle.
- Pallatroni, L. (1998). Needlesticks: Vem betalar priset när man skär ner på säkerheten? MLO, 30(7), 30-31, 34-36, 88.
- Carlsen, W., & Holding, R. (1998, April 14). Höga vinster – till vilket pris? San Francisco Chronicle.
- Jagger, J. Riskfyllt förfarande, riskfyllda apparater, riskfyllt jobb. Advances in Exposure Prevention, 1(1).
- Garza, D., & Becan-McBride, K. (1999). Handbok för flebotomi: Blodprovtagning: Grundläggande uppgifter om blodprovstagning. Norwalk, CT: Appleton & Lange.