Cancer i livmoderslemhinnan

Cancer i livmoderslemhinnan är huvudsakligen adenokarcinom som uppstår i livmoderns slemhinna och är en östrogenberoende tumör. Detta skiljer sig från karcinom i livmoderhalsen som är skivepitelcancer. Cancer i livmoderkroppen kan inkludera myometrialsarkom.

Patogenes

Den stora majoriteten av cancer i endometriet (80 %) är adenokarcinom. De kan vara odifferentierade.

Det finns två huvudtyper av endometriecancer, motsvarande östrogenberoende endometrioida (typ 1) och östrogenoberoende icke-endometrioida karcinom (typ 2).

Epidemiologi

90 % av kvinnorna med endometriecancer är över 50 år gamla. Mer än 90 % av fallen inträffar hos kvinnor som är äldre än 50 år, med en medianålder på 63 år. Endometriecancer är den fjärde vanligaste cancerformen hos kvinnor i Storbritannien.

Den är vanligast i västerländska samhällen men blir allt vanligare i Asien. I Storbritannien finns det cirka 8 600 nya fall per år.

Riskfaktorer

Långvariga perioder med ostrogen utan motstånd är den främsta riskfaktorn. När östrogen inte modifieras av progesteronets effekter kallas detta ”oopponerat östrogen”.

Detta kan uppstå till följd av medicinering eller i anovulatoriska cykler där corpus luteum inte mognar och utsöndrar progesteron. Den histologiska diagnosen kan vara svår eftersom grov endometriehyperplasi kan se ut som ett väldifferentierat karcinom.

Riskfaktorer för endometriecancer är bland annat:

• Att vara nulliparös – detta ökar risken två- eller tredubbelt. Detta kan vara frivilligt eller ett resultat av infertilitet med anovulatoriska cykler.
• Menopaus efter 52 års ålder.
• Fetma – höjer östrogennivåerna:
  • Ju större fetma, desto större risk.
  • I Storbritannien kan cirka 50 % av endometriecancer hänföras till fetma.
• Endometriell hyperplasi består av ett spektrum av förändringar i endometriet, som sträcker sig från ett något oordnat mönster som överdriver de förändringar som ses i den sena proliferativa fasen av menstruationscykeln till oregelbundna, hyperkromatiska lesioner som liknar endometrioid adenokarcinom.
• Endometriehyperplasi är associerad med förekomsten av samtidig endometriecancer.
• Kvinnor som har ärftlig icke-polyposisk koloncancer (HNPCC) har en livstidsrisk på 30-60 % att utveckla endometriecancer.
• Polystiskt ovariesyndrom.
• Diabetes mellitus – det finns en liten men signifikant och konsekvent ökning av risken för tillfällig endometriecancer hos kvinnor med diabetes mellitus typ 2.
• Tamoxifen är förknippat med en ökad risk för endometriecancer. Risken för endometriecancer är dock låg hos de kvinnor under 50 år som tar tamoxifen för att förebygga bröstcancer.
• Oppmärksammat östrogen ökar risken för endometriecancer. Progesteron motverkar dock den negativa effekten av östrogener.
• Den som tar kombinerade orala preventivmedel minskar faktiskt risken för att utveckla endometriecancer senare i livet.

Presentation

Historia

Klassiskt sett presenterar sig endometriecancer som postmenopausala blödningar (PMB) och även om detta inte är den enda orsaken måste det uteslutas. Onormal uterusblödning är det presenterande symtomet i 90 % av fallen. Den kan också uppträda runt eller före menopausen i cirka 20-25 % av fallen med oregelbundenheter i menstruationscykeln.

Undersökning

Om inte sjukdomen är långt framskriden är det osannolikt att det finns någon fysisk abnormitet.

Om ett nyligen utfört livmoderhalsutstryk inte har gjorts bör detta göras. (Ibland kan ett smear visa klumpar av adenokarcinom, men detta är opålitligt och ersätter inte ytterligare utredning.)

Undersökning

Transvaginalt ultraljud (TVUS) skanning

Om tillräckliga lokala färdigheter och resurser finns är TVUS-skanning ett lämpligt förstahandsförfarande för att identifiera vilka kvinnor med PMB som löper större risk för endometriecancer.

Den genomsnittliga tjockleken på endometriet hos postmenopausala kvinnor är mycket tunnare än hos premenopausala kvinnor. Förtjockning av endometriet kan tyda på förekomst av patologi. I allmänhet gäller att ju tjockare endometriet är, desto större är sannolikheten för att viktig patologi – dvs. endometriecancer – föreligger.

TVUS som använder en cut-off på 3 mm har hög känslighet för att upptäcka endometriecancer och kan identifiera kvinnor med PMB som med stor osannolikhet inte har endometriecancer, och på så sätt undvika en mer invasiv endometriebiopsi.

Vissa centra använder 4 mm eller till och med 5 mm som en cut-off för endometriebiopsi.

Det går dessutom ofta att fastställa maligna och godartade endometriemönster med hjälp av TVUS, vilket kan underlätta diagnosen.

NB: Incidensen av endometriecancer hos postmenopausala kvinnor med förtjockat endometrium på TVUS utan vaginala blödningar är låg.

Endometriebiopsi

En slutgiltig diagnos vid PMB ställs genom histologi. Tidigare erhölls endometrialprover genom dilatation och curettage. Ett prov erhålls numera vanligen genom endometriebiopsi som tas under en hysteroskopi i öppenvården. Alla metoder för provtagning av endometriet kommer att missa vissa cancerformer.

Hysteroskopi

Hysteroskopi och biopsi (curettage) är den föredragna diagnostiska tekniken för att upptäcka polyper och andra godartade lesioner. Hysteroskopi kan utföras som ett polikliniskt ingrepp, även om vissa kvinnor behöver allmän anestesi.

Diagnostisk noggrannhet för hysteroskopi är hög för endometriecancer, polyper och submukösa myom men endast måttlig för endometriehyperplasi.

NB: många kvinnor har också en CXR, blodprov (FBC och LFT).

Staging

Total abdominal hysterektomi med bilateral salpingo-ooorektomi krävs både som primär behandling och i syfte att göra en stadieindelning.

International Federation of Obstetrics and Gynaecology (FIGO) ger följande stadieindelning:

Stadie I endometriecancer
Detta är ett karcinom som är begränsat till corpus uteri:

• IA är begränsat till endometrium utan att något, eller mindre än hälften, av myometriet är invaderat.
• IB invasion lika med, eller mer än hälften av myometrium.

Steg II endometriecancer
Detta involverar corpus och det finns invasion i cervikalt stroma men det har inte sträckt sig utanför livmodern.

Stadium III endometriecancer
Detta har lokal eller regional spridning utanför livmodern:

• Steg IIIA är invasion av serosa eller adnexa eller positiv peritonealcytologi och möjligen mer än en av dessa.
• Steg IIIB är vaginala eller para-metriala metastaser.
• Steg IIIC är metastaser till lymfkörtlar i bäckenet (IIIC1) eller para-aortiska (IIIC2) lymfkörtlar, eller båda.

Steg IV endometriecancer
Detta är involvering av slemhinnan i urinblåsa eller tarm, eller fjärrmetastaser:

• Steg IVA är involvering av tarm- eller blåseslemhinnan.
• Steg IVB är fjärrmetastaser inklusive noder i buken eller inguinalregionen.

Endometriecancer ytterligare gruppering
En ytterligare gruppering med prognostisk betydelse är möjlig med FIGO-godkännande, baserad på grad av tumördifferentiering enligt följande:

• G1 är 5 % eller mindre av ett icke-skiktad eller icke-morulärt fast tillväxtmönster.
• G2 är 6-50 % av ett icke-kalviga eller icke-morösa solida tillväxtmönster.
• G3 är över 50 % av ett icke-kalviga eller icke-morösa solida tillväxtmönster.

Hantering

Behandlingen beror på stadiet:

• Stadie I kräver total abdominell hysterektomi med bilateral salpingo-ooorektomi. Lymfadenektomins roll är omdiskuterad.
• Användning av gestagen vid behandling av endometroid endometriecancer i stadium IA utan myometriell invasion är ett alternativ för de kvinnor som vill bevara sin fertilitet.
• I stadium II bör det vara radikal hysterektomi med systematisk borttagning av bäckenkörtlar. Para-aortisk lymfadenektomi kan också övervägas. Lymfadenektomi är viktig för stadieindelning och som vägledning för adjuvant behandling.
• Stadie III och IV behandlas bäst med maximal de-bulking-kirurgi hos de kvinnor med god prestationsstatus och resektabel tumör. Även om det inte finns några avgörande bevis är en kombination av kirurgi, strålning och kemoterapi vanlig.
• Sentinel lymfkörtelbiopsi kan genomföras i vissa fall.
• I ökande utsträckning genomförs laparoskopiska metoder, med likvärdig överlevnad och bättre postoperativ återhämtning jämfört med öppen kirurgi.
• När kirurgi inte är möjlig på grund av medicinska kontraindikationer kan extern strålbehandling och intrakavitetsstrålbehandling användas.
• Adjuvant behandling skräddarsys beroende på histologi och stadium.
• Standardbehandlingen av vaginalt recidiv är strålbehandling.
• Recidiv kan svara på strålbehandling. Radikal strålbehandling vid lokalt återfall är effektiv i över hälften av fallen.
• Postoperativ platinabaserad kemoterapi är förknippad med en liten fördel i progressionsfri överlevnad och total överlevnad oberoende av strålbehandlingen.
• Det finns bevis av måttlig kvalitet för att kemoterapi ökar överlevnadstiden efter primär kirurgi med cirka 25 % i förhållande till strålbehandling vid endometriecancer i stadium III och IV.
• Systemisk behandling av metastaserad och recidiverande sjukdom kan innefatta endokrin terapi eller cytotoxisk kemoterapi.

Prognos

De kvinnor som diagnostiseras tidigt har en mycket bättre prognos. De flesta återfall inträffar inom de första tre åren efter behandlingen. Majoriteten av kvinnorna kommer att diagnostiseras med sjukdom i tidigt stadium och botas med kirurgi.

Den totala 20-årsöverlevnaden för alla former av endometriecancer är cirka 80 %. Detta kan jämföras med 62 % för clear cell- och 53 % för papillära karcinom.

Prognosen beror på tumörens typ och stadium. Den totala femårsöverlevnaden varierar mellan 74 % och 91 % hos patienter utan metastaserande sjukdom.

Ett ökat BMI har visat sig vara signifikant förknippat med ökad dödlighet av alla orsaker hos kvinnor med endometriecancer.