Calcaneal Spurs

Definition/Beskrivning

En hälsporre, eller vanligen känd som hälsporre, uppstår när en benig utväxt bildas på hälbenet. Calcanealsporrar kan vara belägna på baksidan av hälen (dorsal hälsporre) eller under sulan (plantar hälsporre). Dorsala sporrar är ofta förknippade med akilles tendinopati, medan sporrar under sulan är förknippade med plantar fasciit.

Sporrens spets ligger antingen inom ursprunget för planter fascia (på calcaneus mediala tuberkel) eller över det (i ursprunget för muskeln flexor digitorum brevis). Förhållandet mellan sporrebildningen, calcaneus’ mediala tuberkel och den inneboende hälmuskulaturen resulterar i en konstant dragande effekt på fascia plantaris, vilket leder till en inflammatorisk reaktion.

Kliniskt relevant anatomi

Det finns många muskler (Soleus, gastrocnemius, plantaris, abductor digiti minimi, flexor digitorum brevis, extensor digitorum brevis, abductor hallucis, extensor hallucis brevis, quadratus plantae) och fascia plantaris som utövar en dragkraft på tuberositeten och intilliggande områden av calcaneus, särskilt vid överdriven eller onormal pronation. Sporer tycks ha sitt ursprung i upprepade trauman som ger upphov till mikrosår i fascia plantaris nära dess infästning och reparationsförsöket leder till inflammation som är ansvarig för produktionen och underhållet av symptomen.

Epidemiologi /Etiologi

Etiologin för sporer har debatterats. Ärftlighet, metaboliska störningar, tuberkulos, systemiska inflammatoriska sjukdomar och många andra sjukdomar har också varit inblandade. Det nuvarande resonemanget är att onormal biomekanik (överdriven eller onormal pronation) är den främsta etiologiska faktorn för en smärtsam plantar häl och inferior calcaneal sporre. Man tror att sporren är ett resultat av det biomekaniska felet och ett tillfälligt fynd när det är förknippat med en smärtsam plantar häl. Den vanligaste etiologin anses vara onormal pronation som resulterar i ökade spänningskrafter i de strukturer som fäster i regionen kring tuberositeten i calcaneus.

Symtomatiska hälsporrar är relativt vanliga i den normala, vuxna befolkningen. En epidemiologisk studie visade att 11 % av den vuxna amerikanska befolkningen hade utvecklat en calcaneussporre som visade sig vid ett tillfälligt röntgenfynd.

Karaktäristik/Klinisk presentation

Den smärtsamma hälen är ett relativt vanligt fotproblem, men calcaneussporer betraktas inte som en primär orsak till hälsmärta. En calcaneal sporre orsakas av långvarig belastning på fascia plantaris och fotmuskulaturen och kan utvecklas som en reaktion på fasciit plantaris.

Smärtan, som oftast är lokaliserad till området för den mediala processen av tuberositeten i calcaneus, orsakas av tryck i området för plantaraponeurosens fäste vid calcaneusbenet. Tillståndet kan existera utan att ge symtom, eller så kan det bli mycket smärtsamt och till och med handikappande.

De flesta patienter med hälsmärta är vuxna i medelåldern. Fetma kan betraktas som en riskfaktor. Inte alla hälsporre orsakar symtom och är ofta smärtfria, men när de orsakar symtom upplever människor ofta mer smärta vid viktbärande aktiviteter, på morgonen eller efter en period av vila. Smärtan beror dock inte på mekaniskt tryck på sporren utan på den inflammatoriska reaktionen.

Det finns 2 typer av calcaneal sporre;

• Sporer av typ A är överordnade plantar fascia insatsen
• Sporer av typ B sträcker sig framåt från plantar fascia insatsen distalt inom plantar fascia.
  Den genomsnittliga sporrlängden för typ A är statistiskt sett betydligt längre än den genomsnittliga sporrlängden för typ B, även om patienter med sporrar av typ B rapporterade allvarligare klinisk smärta.

Sporer kan klassificeras i 3 olika typer:

• Det finns de som är stora i storlek, men som är asymptomatiska, eftersom tillväxtvinkeln är sådan att sporren förvärras genom viktbelastning och/eller de inflammatoriska förändringarna har stannat upp.
• Den andra typen är stora, men smärtsamma vid tyngdlyftning, eftersom calcaneus’ lutning har ändrats genom en depression av det longitudinella valvet och sporren därför kan bli en tyngdlyftningspunkt, vilket ibland orsakar svårstoppad refraktär smärta.
• Denna tredje typ har endast en liten mängd proliferation och dess kontur är oregelbunden och hackig, vanligtvis åtföljd av ett område med minskad täthet runt ursprunget till fascia plantaris, vilket tyder på en subakut inflammatorisk process. Alla calcaneala sporrar börjar otvivelaktigt på detta sätt, men endast ett fåtal blir symtomatiska i detta skede, eftersom de etiologiska faktorerna är akuta.

Differentiell diagnos

Då kronisk hälsmärta är en vanlig manifestation av många tillstånd måste dessa uteslutas innan behandling planeras. Diagnostisk avbildning samt medicinska tecken används ofta för att skilja några av de tillstånd som nämns nedan från hälsporre.

Muskuloskeletala orsaker

• Peroneal tendonit: (inflammation i en eller båda peroneussongerna)
  • MRI-skanning eller ultraljudsundersökning

• Haglunds deformitet (med eller utan bursit): Symtomatisk osseös bakre-superiör prominens av calcaneus
  • Radiografier eller sonografi av foten i maximal dorsalflexion

• Sever’s disease (calcaneal apophysitis): (med eller utan bursus): inflammation i calcaneusapofysen på grund av överbelastning
  • Klinisk, Ultraljudsundersökningar

Traumatisk påverkan

• Calcaneusfrakturer (och stressfrakturer): frakturer till följd av upprepad belastning av hälen
  • Ottawa Ankle Rules, röntgen, MRT (isotopisk skelettundersökning) och ultraljud.

Neurologiska orsaker

• Baxternervens instängning: (kronisk kompression av den första grenen av den laterala plantarnerven)
  • Kliniskt (Tinels tecken)

• Tarsaltunnelsyndrom (sinus tarsi): Impingement av den bakre tibialnerven
  • Kliniskt (Tinels tecken, dorsalflexions-eversionstest)

Andra

• Heel fat pad syndrome: Atrofi eller inflammation i den stötdämpande fettkudden eller corpus adiposum
  • Kliniskt, ultraljudsundersökning
• Chronisk lateral ankelvärk med annan orsak:
  • MRI

Diagnostiska förfaranden

En diagnos baseras på patientens anamnes och på resultaten av den fysiska undersökningen. Diagnosen bekräftas vanligen med hjälp av röntgen, men andra diagnostiska hjälpmedel används också. Radiologin kan visa kalcaneal sporbildning eller förkalkning vid antingen achillessonens insättning eller vid ursprunget av fascia plantaris. Sällan krävs MRT.

Outcome Measures

• Lower Extremity Functional Scale (LEFS)
• Outcome Measures Database

Examination

Det finns olika aspekter som måste beaktas vid den kliniska undersökningen.

• Är rörelseomfånget begränsat i fotled och fot, särskilt passiv dorsalflexion av tårna?

• Palpation av det proximala plantarfasciafästet vid hälen. Förekomst av en calcaneal sporre, eventuell ömhet (plats/storhet) eller deformationer kan kännas (i kombination med dorsalflexion)
• Finns det någon atrofi av hälplattan i jämförelse med den andra foten i kombination med minskad muskelstyrka?
• finns det någon svullnad?
• Sensation
• Förekomst av hypestesier/dystesier av tibialnerven? Tinels tecken
• Finns det några hudträckor på foten?
• Någon skillnad i fotens inriktning jämfört med den andra foten?
• Avvikelse vid tyngdlyftning?
• Bedömning av gångförmåga

Hantering

”I den reviderade kliniska riktlinjen 2010 beskrivs olika faser, uppdelade i nivåer. Om en viss nivå minskar symtomen ska behandlingen fortsätta. Om ingen förbättring rapporteras övergår behandlingen till en högre nivå.

Rekommenderad behandlingstid innan man flyttar upp en nivå om det inte sker någon förbättring av symtomen:
Steg 1: 6 veckor
Steg 2: 6 månader
Steg 3: 6 månader

Medicinsk behandling

Tillstånd I
● Icke steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID)
Grad I-rekommendation
● Kortisoninjektioner
Grad B-rekommendation

Tier II
● Upprepade kortisoninjektioner
Grad B-rekommendation
● Botulinumtoxin
Grad I-rekommendation

Tier III
● Endoskopisk fasciotomi av plantaris
● In-step fasciotomy
● Minimal invasiv kirurgisk teknik
Alla rekommendationer av grad B

Konservativ behandling

Tier I
● Polstring och bandning av foten

● Terapeutiska ortodiska innersulor för kortsiktig smärtlindring
● Sträckning av akilles- och plantarfascia
● Prefabricerad och skräddarsydd ortosanordning. Prefabricerad visar bättre resultat jämfört med den skräddarsydda anordningen när det gäller förbättring av symtom
Grad B-rekommendation
● Nattskena
Grad B-rekommendation
● Fysioterapi
Grad I-rekommendation
● Gips- eller stövelimmobilisering
Grad C-rekommendation

Tier III
● ESWT (Extracorporal Shock Wave Therapy)
Grad B-rekommendation
● Bipolär radiofrekvens (mikrotenotomi)
Grad C-rekommendation

Missing Evidence in the Guidelines

Vissa behandlingar har visat sig vara effektiva för att behandla plantar fasciit, men inte vid förekomst av calcaneala sporrar. Dessa rekommendationer kan därför endast användas när calcanealsporren är associerad med plantar fasciit.

Bipolär radiofrekvens (mikrotenotomi) :
I riktlinjerna fick denna behandling en rekommendation av grad C. Denna grad kan ändras i framtiden i väntan på ny forskning.

• Mars 2015: ”Bipolär radiofrekvent mikrotenotomi verkar vara ett säkert förfarande som kan ge resultat som är likvärdiga med resultaten vid öppen kirurgi, med mindre morbiditet, för recalcitrant plantar fasciit”.
• December 2015: ”RM är lika effektivt som PF vid behandling av plantar fasciit. Patienter som genomgick båda ingreppen upplevde ingen nytta och en högre komplikationsfrekvens.” För långsiktig effekt behövs en större forskningskohort.

Fysioterapihantering

Calcanealsporrar, både övre och nedre sporrar, behandlas med konventionell fysioterapi.

• Lågdosstrålbehandling (strålningsbiverkningar och syndrom)
  Med hjälp av denna metod finns det belägg för att återirritation av den smärtsamma hälsporre är en säker och effektiv behandling. Det fanns ett signifikant svar i minst 2 år i minskning av smärta , även om en placeboeffekt kan förekomma. Det finns dock fortfarande inget klart beslut om vilken dos som är mest effektiv, antingen 1,0 Gy eller 0,5 Gy.

• Kryoultrasoundterapi och kryoterapi är båda effektiva för behandling av kronisk plantar fasciit med hälsporre. Kryoultrasoundterapi verkar ge bättre resultat.

• Termoterapi
  Kold terapi kan användas för att lindra inflammation och minska smärta.
  Värme terapi för att mjuka upp spända muskler och främja syre- och blodflödet till det drabbade området. Termoterapi kan vara användbart för att minska smärta vid övningar.
• Lågnivålaserbehandling har visat sig vara en effektiv metod för behandling av hälsporre. Även om det behövs mer forskning med större grupper för att få mer bevis.

• Konventionell terapi omfattar ultraljud, laserbehandling, passiv och aktiv stretching och förstärkning av benens muskler, kalla och varma tillämpningar (kontrastbad). Syftet är att eliminera inflammationen kring sporren. Detta behandlingsprogram kan ta 6 till 12 månader för att symtomen ska upphöra.

• Konservativ behandling: Konservativ behandling kan bidra till att minska symtomen på bensporr, men behandlar inte alltid källan till din smärta.

• Radial stötvågsterapi består av mekaniska vågor med mycket hög energi som riktas mot plantar fasciit för att hjälpa till att minska inflammationen.

• Extrakorporeal stötvågsterapi (ESWT): Olika studier tyder på att ESWT inte är en effektiv behandling för plantar fasciit. (Buchanan et al. 2002, Haake et al. 2003) Denna diskrepans mellan studierna innebär att det behövs ytterligare stöd för en effektiv behandling med ESWT, eftersom det fanns en anmärkningsvärd positiv effekt av ESWT riktad mot calcanealsporre, men skillnaden mellan förekomst och avsaknad av calcanealsporre var inte tillräckligt signifikant. Enligt De Vera Barredo et al. (2007) är nattskena, massage, tejpning, akupunktur, gånggips, laserterapi och kryoterapi mer effektiva. Shafshak rapporterade att ESWT verkade effektivt för att lindra hälsmärta hos patienter med calcaneal sporre, särskilt när den gavs inom de första fyra månaderna efter det att patientens symtom började. ECSWT rekommenderas som förstahandsval vid behandling av calcaneal spurning och är mest effektiv när behandlingen är minst 3×500 impulser. Yalcin föreslog dock att ESWT kanske inte är den mest effektiva behandlingen för hälsporre. Efter fem ESWT-behandlingar hade ingen patient någon signifikant minskning av sporren, men 19 patienter (17,6 %) hade en minskning av sporrens vinkel, 23 patienter (21,3 %) hade en minskning av sporrens dimensioner och en patient hade en bruten sporre. Behandlingen gav dock betydande effekter när det gäller att minska patienternas symtom. Det krävs ytterligare studier om ESWT:s effektivitet.

Ortotika

Effekten av ortoser är endast relevant när den calcaneala sporen är relaterad till plantar fasciit.

Nattskena

Hälinlägg

Footwear Modification

Clinical Bottom Line

Kalksporrar är beniga utväxter på hälens baksida (dorsalt) eller under fotsulan (plantärt). Dorsala sporrar är förknippade med akilles tendinopati och plantar med plantar fascitis. Deras etiologi tycks vara kopplad till upprepade trauman mot de associerade musklerna och senorna med försök att reparera mikrosår som orsakar inflammation och smärta. Onormal biomekanik anses vara orsaken till denna reaktion. Smärta upplevs vanligen vid hälen, vilket påverkar gång och viktbäring, men differentialdiagnoser måste uteslutas på grund av antalet möjliga tillstånd för att ett lämpligt behandlingsprotokoll ska kunna utarbetas. Röntgen är ett effektivt diagnostiskt verktyg. Behandlingen kan antingen vara medicinsk eller icke-medicinsk beroende på individens reaktion.

1. Johal KS .,’Plantar fasciit och calcaneal sporre: Fact or fiction?”, Foot Ankle Surg, 18 mars 2012 (bevisnivå 3B)
2. Gill LH. Plantar fasciit: diagnos och konservativ behandling. J Am Acad Orthop Surg, 1997
3. McCarthy DJ, Gorecki GE: The anatomical basis of inferior calcaneal lesions. J Am Podiatry Assoc 69527-536,1979 (bevisnivå: 2C)
4. Young CC, Rutherford DS, Niedfeldt MW. Behandling av plantar fasciit. AmfckLRFam Physician 2001 (bevisnivå: 5)
5. Heyd, Reinhard, et al. ”Radiation therapy for painful heel spurs”. Strahlentherapie und Onkologie 183.1 (2007): 3-9. (Evidensnivå: 1B)
6. McCarthy DJ, Gorecki GE: The anatomical basis of inferior calcaneal lesions. J Am Podiatry Assoc 69527-536,1979 (bevisnivå: 2C)
7. E.K. Agyekum, ”Heel pain: A systematic review”., Chinese Journal of Traumatology., 2015 (bevisnivå 1A)
8. B. Jasiak-Tyrkalska., ”Efficacy of two different physiotherapeutic preocedures in comprehensive therapy of plantar calcaneal spur”., Fizjoterapia Polska., januari 2007 (bevisnivå: 1B)
9. Zhou, Binghua, et al. ”Classification of Calcaneal Spurs and Their Relationship With Plantar Fasciitis”. The Journal of Foot and Ankle Surgery 54.4 (2015): 594-600. (Evidensnivå: 3A)
10. 10,0 10,1 10,2 Henri L. Duvries, ”Heel Spur (Calcaneal Spur)”, AMA Arch Surg, (Evidensnivå: 3A)
11. Chauveaux, D., et al. ”A new radiologic measurement for the diagnosis of Haglund’s deformity”. Surgical and Radiologic Anatomy 13.1 (1991): 39-44. (bevisnivå: I)
12. Perhamre, Stefan, et al. ”Sever’s injury: a clinical diagnosis”. Journal of the American Podiatric Medical Association 103.5 (2013): 361-368. (Evidensnivå: 3A)
13. Hosgoren, B., A. Koktener och Gülçin Dilmen. ”Ultraljud av calcaneus vid Sever’s sjukdom”. Indian pediatrics 42.8 (2005): 801. (bevisnivå: 4)
14. Yu, Sarah M. och Joseph S. Yu. ”Calcaneala avulsionsfrakturer: en ofta bortglömd diagnos.” American Journal of Roentgenology 205.5 (2015): 1061-1067. (Evidensnivå: 2A)
15. Rosenbaum, Andrew J., John A. DiPreta och David Misener. ”Plantar hälsmärta”. Medical Clinics of North America 98.2 (2014): 339-352. (Evidensnivå: 2A)
16. Aldridge, Tracy. ”Diagnostisering av hälsmärta hos vuxna.” American family physician 70 (2004): 332-342. (Evidensnivå: 2A)
17. Donley BG, Moore T, Sferra J, Gozdanovic J, Smith R. The efficacy of oral nonsteroidal anti-inflammatory medication (NSAID) in the treatment of plantar fasciitis: a randomized, prospective, placebo-controlled study. Foot Ankle Int 28:20-23, 2007.(bevisnivå: 1B)
18. Kalaci A, Cakici H, Hapa O, Yanat AN, Dogramaci Y, Sevinç TT. Behandling av plantar fasciit med hjälp av fyra olika lokala injektionsmodaliteter: en randomiserad prospektiv klinisk studie. J Am Podiatr Med Assoc 99:108-113, 2009 (bevisnivå: 1B)
19. Kiter E, Celikbas E, Akkaya S, Demirkan F, Kilic BA. Jämförelse av injektionsmodaliteter vid behandling av plantar hälsmärta: en randomiserad kontrollerad studie. J Am Podiatr Med Assoc 96:293-296, 2006. (bevisnivå: 1B)
20. Buccilli TA Jr, Hall HR, Solmen JD. Steril abscessbildning efter en kortikoidinjektion för behandling av plantar fasciit. J Foot Ankle Surg 44:466- 468, 2005. (Evidensnivå: 3A)
21. Porter MD, Shadbolt B. Intralesional kortikosteroidinjektion jämfört med extrakorporeal stötvågsterapi vid plantar fasciopati. Clin J Sport Med 15:119-124, 2005. (bevisnivå: 1B)
22. Placzek R, Holscher A, Deuretzbacher G, Meiss L, Perka C. . Z Orthop Ihre Grenzgeb 144:405-409, 2006. Tyska. (bevisnivå: 1B)
23. Placzek R, Deuretzbacher G, Meiss AL. Behandling av kronisk plantar fasciit med Botulinumtoxin A: preliminära kliniska resultat. Clin J Pain 22:190-192, 2006. (bevisnivå: 1B)
24. Babcock MS, Foster L, Pasquina P, Jabbari B. Treatment of pain attribued to plantar fasciitis with botulinum toxin a: a short-term, randomized, placebo- controlled, double-blind study. Am J Phys Med Rehabil 84:649-654, 2005. (Evidensnivå: 1B)
25. Urovitz EP, Birk-Urovitz A, Birk-Urovitz E. Endoskopisk plantar fasciotomi vid behandling av kronisk hälsmärta. Can J Surg 51:281-283, 2008. (bevisnivå: 2A)
26. Fishco WD, Goecker RM, Schwartz RI. Instep plantar fasciotomi för kronisk plantar fasciit. En retrospektiv granskning. J Am Podiatr Med Assoc 90:66-69, 2000 (bevisnivå: 2B)
27. Woelffer KE, Figura MA, Sandberg NS, Snyder NS. Femåriga uppföljningsresultat av fasciotomi i fotledet vid kronisk hälsmärta. J Foot Ankle Surg 39:218-223, 2000. (bevisnivå: 2B)
28. Shikoff MD, Figura MA, Postar SE. En retrospektiv studie av 195 patienter med hälsmärta. J Am Podiatr Med Assoc 76:71-75, 1986. (bevisnivå: 2B)
29. Williams PL. Den smärtsamma hälen. Br J Hosp Med 38:562-563, 1987. (bevisnivå: 4)
30. Landorf KB, Keenan AM, Herbert RD. Effektivitet av fotortoser för att behandla plantar fasciit: en randomiserad studie. Arch Intern Med 166:1305-1310, 2006. (Evidensnivå: 1B)
31. Roos E, Engström M, Soderberg B. Foot orthoses for the treatment of plantar fasciitis. Foot Ankle Int 27:606-611, 2006.(bevisnivå: 1B)
32. DiGiovanni BF, Nawoczenski DA, Lintal ME, Moore EA, Murray JC, Wilding GE, Baumhauer JF. Vävnadsspecifik plantar fascia-sträckningsövning förbättrar resultaten hos patienter med kronisk hälsmärta. En prospektiv, randomiserad studie. J Bone Joint Surg Am 85-A:1270-1277, 2003 (bevisnivå: 1B)
33. Digiovanni BF, Nawoczenski DA, Malay DP, Graci PA, Williams TT, Wilding GE, Baumhauer JF. Plantar fascia-specifik stretchingövning förbättrar resultaten hos patienter med kronisk plantar fasciit. En prospektiv klinisk studie med två års uppföljning. J Bone Joint Surg Am 88:1775-1781, 2006 (bevisnivå: 2B)
34. Pfeffer, Glenn, et al. ”Comparison of custom and prefabricated orthoses in the initial treatment of proximal plantar fasciitis”. Foot & Ankle International 20.4 (1999): 214-221. (Evidensnivå: 1B)
35. Lee, Sae Yong, Patrick McKeon och Jay Hertel. ”Förbättrar användningen av ortoser de självrapporterade smärt- och funktionsmåtten hos patienter med plantar fasciit? En metaanalys.” Physical Therapy in Sport 10.1 (2009): 12-18. (Evidensnivå: 1A)
36. Cleland JA, Abbott JH, Kidd MO, Stockwell S, Cheney S, Gerrard DF, Flynn TW. Manual physical therapy and exercise versus electrophysical agents and exercise in the management of plantar heel pain: a multicenter randomized clinical trial. (bevisnivå: 1B)
37. Cole C, Seto C, Gazewood J. Plantar fasciitis: evidensbaserad genomgång av diagnos och terapi. Am Fam Physician 72:2237-2242, 2005. (Evidensnivå: 1A)
38. Lee, Gregory P., John A. Ogden och G. Lee Cross. ”Effekten av extrakorporeala stötvågor på calcaneala bensporrar”. Foot & ankle international 24.12 (2003): 927-930. (Evidensnivå: 1A)
39. Marks W, Jackiewicz A, Witkowski Z, Kot J, Deja W, Lasek J. Extrakorporeal stötvågsterapi (ESWT) med en ny generation av pneumatiska apparater för behandling av hälsmärta. En dubbelblind randomiserad kontrollerad studie. Acta Orthop Belg 74:98- 101, 2008. (bevisnivå: 1B)
40. Chuckpaiwong B, Berkson EM, Theodore GH. Extrakorporeal stötvåg för kronisk proximal plantar fasciit: 225 patienter med resultat och resultatprediktorer. J Foot Ankle Surg 48:148-155, 2009. (bevisnivå: 2B)
41. Pribut SM. Aktuella metoder för behandling av plantar hälsmärtsyndrom, inklusive injektionsbara kortikosteroider. J Am Podiatr Med Assoc 97:68-74, 2007. (Evidensnivå: 5)
42. Weil L Jr, Glover JP, Sr Weil LS. En ny minimalt invasiv teknik för behandling av plantar fascios med bipolär radiofrekvens: en prospektiv analys. Foot Ankle Spec 1:13-18, 2008. (Evidensnivå: 4)
43. Lucas, Douglas E., Scott R. Ekroth och Christopher F. Hyer. ”Intermediate-Term Results of Partial Plantar Fascia Release With Microtenotomy Using Bipolar Radiofrequency Microtenotomy”. The Journal of Foot and Ankle Surgery54.2 (2015): 179-182. (Evidensnivå: 3B)
44. Chou, Andrew Chia Chen, et al. ”Radiofrequency microtenotomy is as effective as plantar fasciotomy in the treatment of recalcitrant plantar fasciitis”. Foot and Ankle Surgery (2015). (Evidensnivå: 4)
45. Hautmann, M. G., U. Neumaier och O. Kölbl. ”Återbestrålning vid smärtsamt hälsponsyndrom”. Strahlentherapie und Onkologie 190.3 (2014): 298-303. (Evidensnivå: 2B)
46. Holtmann, Henrik et al. ”Randomized Multicenter Follow-up Trial on the Effect of Radiotherapy for Plantar Fasciitis (painful Heels Spur) Depending on Dose and Fractionation – a Study Protocol”. Radiation Oncology (London, England) 10 (2015): 23. PMC. Web. 8 jan. 2016. (Evidensnivå: 1B)
47. Costantino, C., et al. ”Cryoultrasound therapy in the treatment of chronic plantar fasciitis with heel spurs. En randomiserad kontrollerad klinisk studie”. European journal of physical and rehabilitation medicine 50.1 (2014): 39-47. (Evidensnivå: 1B)
48. E.K. Agyekum, ”Heel pain: A systematic review”., Chinese Journal of Traumatology., 2015 (bevisnivå: 1A)
49. Cinar, E., F. Uygur och S. Toprak Celenay. ”AB1447-HPR Effekten av lågnivålaserbehandling vid behandling av calcaneal sporre”. Annals of the Rheumatic Diseases 71.Suppl 3 (2013): 757-757. (Evidensnivå: 4)
50. Lee, Gregory P, John A. Ogden och G. Lee Cross. ”Effekten av extrakorporeala stötvågor på calcaneala bensporrar”. Foot & ankle international 24.12 (2003): 927-930.
51. Krischek O., ”Symptomatic low-energy shockwave therapy in heel pain and radiologically detected plantar heel spur”., Z Orthop Ihre Grenzgeb., april 1998 (bevisnivå: 1B)
52. Yalcin E, ”Effects of extracorporal shock wave therapy on symptomatic heel spurs: a correlation between clinical outcome and radiologic changes”, Rheumatol Int.; februari 2012
53. Chia KK., ”Comparative trial of the foot pressure patterns between corrective orthotics, formthotics, bone spur pads and flat insoles in patients with chronic plantar fasciitis”., Ann Acad Med Singapore., oktober 2009 (bevisnivå: 3A)
54. Perhamre S1., ”Sever’s injury: treatment with insoles provides effective pain relief”., Scand J Med Sci Sports., december 2011 (bevisnivå: 1B)