Bookshelf

Issues of Concern

Medication errors are grouped by different taxonomies by the Joint Commission, World Health Organization, and The National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention.

Vissa taxonomier tar hänsyn till felets källa:

• Fel med försämrat läkemedel från komprometterad förvaring
• Fel i processen för läkemedelsanvändning från administrering, dosering eller övervakning
• Fel vid förskrivning

De vanligaste systemfelen är t.ex:

• Ordernas transkribering är felaktig
• Det är svårt att sprida kunskap om läkemedel
• Inte inhämta allergianamnesen
• Omfattande kontroll av ordinationen
• Fel. Spårning av läkemedelsordrarna
• Dålig professionell kommunikation
• Otillgänglighet eller felaktig patientinformation

The Agency for Healthcare Research and Quality, för att bättre standardisera läkemedelsrapporteringen, utvecklade Common Formats, som är definierade dataelement som samlas in och rapporteras i händelse av ett läkemedelsfel genom Patient Safety Organization Privacy Protection Center. Omfattningen av Common Formats omfattar alla fel, inklusive händelser som de som har potential att påverka patienten, nästan-olyckor och de som har en patientpåverkan.

De vanligaste typerna av läkemedelsfel är:

• Fel patient
• Fel medicinering eller fel i samband med beställning

Typer av läkemedelsfel

• Förskrivning
• Inläggningsfel
• Fel. tid
• Otillåtet läkemedel
• Fel dos
• Fel dosförskrivning/fel dosberedning
• Administrationsfel, inklusive fel administreringsväg, Att ge läkemedlet till fel patient, extra dos eller fel hastighet
• Fel vid övervakning, t.ex. att inte ta hänsyn till patientens lever- och njurfunktion, underlåta att dokumentera allergi eller potential för läkemedelsinteraktion
• Fel i samband med efterlevnad, t.ex. att inte följa protokoll eller regler som fastställts för utdelning och förskrivning av läkemedel

Causer till läkemedelsfel

Föråldrad produkt

Förkommer vanligen på grund av felaktig förvaring av preparat som resulterar i försämring eller användning av föråldrade produkter.

Felaktig duration

Durationsfel inträffar när läkemedel erhålls under en längre eller kortare tidsperiod än vad som är föreskrivet.

Felaktig beredning

Detta fel inträffar vanligen vid sammansättning eller någon annan typ av beredning före den slutliga administreringen. Ett exempel är att välja fel spädningsmedel för rekonstituering.

Fel styrka

Fel styrka kan potentiellt uppstå vid många punkter i läkemedelsprocessen. Det inträffar vanligtvis på grund av mänskligt fel när liknande flaskor eller sprutor med felaktig styrka väljs.

Fel hastighet

För det mesta inträffar det med läkemedel som ges som IV-push eller infusioner. Detta är särskilt farligt med många läkemedel och kan leda till betydande biverkningar. Exempel är takykardi på grund av snabb intravenös tillförsel av epinefrin eller rödmanssyndrom på grund av snabb administrering av vankomycin.

Fel timing

Både i hemmet och på institutioner är det en utmaning att vara helt noggrann med schemalagda doser. Orsaken är att absorptionen av vissa läkemedel förändras avsevärt om de tas med eller utan mat. Därför är det viktigt att följa schemalagda tider som vanligt; detta kan leda till under- eller överdosering.

Felaktig dos

Detta fel omfattar överdosering, underdosering och en extra dos. En felaktig dos uppstår när en olämplig eller annan läkemedelsdos ges än den som beställdes, fel genom utelämnande när en planerad läkemedelsdos inte ges och när ett läkemedel ges via en felaktig väg. Fel som beror på felaktiga vägar uppstår vanligen på grund av otydlig märkning eller slangar som anpassar sig till flera anslutningar/tillträdeslinjer. Felaktiga vägar resulterar ofta i resulterar i betydande morbiditet och mortalitet.

Felaktig doseringsform

Detta inträffar när en patient får en annan doseringsform än den som är ordinerad, t.ex. omedelbar frisättning i stället för förlängd frisättning.

Felaktig patientåtgärd

Detta inträffar när en patient tar ett läkemedel på ett olämpligt sätt. Patientutbildning är det enda sättet att förhindra denna typ av fel.

Känt allergen

Dispensering av ett läkemedel som patienten är allergisk mot beror ofta på bristande kommunikation med patienten, olämplig journalgranskning, felaktig journalföring eller brist på tekniskt gränssnitt.

Känd kontraindikation

Detta inträffar när läkemedel inte noggrant granskas med avseende på interaktioner mellan läkemedel, läkemedel och sjukdomar eller läkemedel och näringsämnen.

Apotekare

Fel från apotekare är vanligtvis dömande eller mekaniska. Bedömningsfel inkluderar underlåtenhet att upptäcka läkemedelsinteraktioner, otillräcklig granskning av läkemedelsanvändning, olämplig screening, underlåtenhet att ge patienten lämpliga råd och olämplig övervakning. Ett mekaniskt fel är ett misstag vid utdelning eller beredning av ett recept, t.ex. att administrera ett felaktigt läkemedel eller en felaktig dos, ge felaktiga anvisningar eller utdela en felaktig dos, kvantitet eller styrka.

De vanligaste orsakerna är arbetsbelastning, liknande läkemedelsnamn, avbrott, brist på stödpersonal, otillräcklig tid för att ge råd till patienterna och oläslig handstil.

Distraktioner

En av de viktigaste orsakerna till läkemedelsfel är distraktion. Nästan 75 % av läkemedelsfelen har tillskrivits denna orsak. Läkare har många uppgifter på ett sjukhus (t.ex. undersöka patienter, beställa laboratorie- och bildundersökningar, tala med konsulter, gå runt hos sina patienter, tala med patienternas familjemedlemmar, samtala med försäkringsbolag innan de beställer undersökningar), och mitt i allt detta ombeds de ofta att skriva läkemedelsbeställningar och recept. När de har bråttom att skriva ut läkemedelsordinationer kan det hända att de gör en felbedömning och att ett läkemedelsfel inträffar. Det kan hända den bästa läkaren. Ibland kan läkaren sitta i telefon och en kliniker kan stå med ordinationsjournalen bredvid sig och be om en läkemedelsordination. Läkaren kanske snabbt klottrar in en läkemedelsbeställning utan att bry sig om dosen eller frekvensen. Det är de oplanerade händelserna i en vårdgivares liv, t.ex. de ständiga sidorna, närvaron vid möten och besvarandet av telefonsamtal, som stör patientvården. Många läkare erkänner inte att dessa distraktioner är ett problem, men i verkligheten är dessa distraktioner ofta orsaken till läkemedelsfel.

För att minimera distraktioner har sjukhusen infört åtgärder för att minska läkemedelsfel. De flesta sjukhusen arbetar på sätt att minska distraktionerna för att se till att läkemedelsordinationer inte förekommer. Läkare uppmanas till exempel att beställa läkemedel vid en bestämd tidpunkt efter att ha ronderat sina patienter; det är då de också skriver sina dagliga framstegsanteckningar. Andra kliniker uppmanas att inte störa läkaren vid denna tid på dagen. Kliniker uppmanas också att endast störa läkaren i nödsituationer. Läkarna uppmanas att utveckla en struktur för sin patientvård som är organiserad så att distraktioner begränsas. Även om det ofta är nödvändigt att svara på en sökning rekommenderar många sjukhus att läkarna inte svarar på patientsamtal förrän patientuppgifterna är slutförda. Dessutom bestraffar sjukvårdsinstitutioner nu läkare som fortsätter att ha för många medicineringsfel på grund av distraktioner; resultatet är en begränsning av förskrivningsprivilegier.

Självklart kan inte alla distraktioner elimineras eftersom utövandet av medicin i sig självt är oförutsägbart och kaotiskt i bästa fall.

Förvrängningar

En vanlig orsak till medicineringsfel är förvrängningar. Majoriteten av förvrängningar kan ha sitt ursprung i dålig skrift, missförstådda symboler, användning av förkortningar eller felaktig översättning. Ett betydande antal vårdgivare i USA kommer från främmande länder och skriver ofta beställningar på läkemedel som inte ens finns tillgängliga i landet. När en behandlare ifrågasätter läkemedlet ber läkaren ofta sjuksköterskan eller apotekaren att byta ut det ordinerade läkemedlet mot ett liknande läkemedel. Denna typ av snedvridning kan leda till stora fel eftersom varken den icke-förskrivande läkaren eller farmaceuten kan ersätta ett läkemedel. Alla sjukhusapotek har en lista över de läkemedel som finns tillgängliga i formuläret, och läkarna bör veta vad som finns tillgängligt och begränsa beställningen från denna lista.

Läsbar skrivning

Läsbar skrivning har plågat både sjuksköterskor och farmaceuter i årtionden. Läkare har ofta bråttom och klottrar ofta ner beställningar som inte är läsbara; detta resulterar ofta i stora läkemedelsfel. Att ta genvägar när man skriver läkemedelsordrar är ett recept för en stämning. Ofta kan läkaren eller farmaceuten inte läsa ordinationen och gör sin bästa gissning. Om det läkemedel som behövs är en akut nödsituation ökar detta också risken för patienten. För att eliminera sådana fel har de flesta sjukhus regler som läkare och apotekare måste följa. Om läkemedelsbeställningen är oläslig måste läkaren tillkallas och uppmanas att skriva om beställningen på ett tydligt sätt. Behandlaren eller farmaceuten får aldrig gissa vad läkemedlet/dosen är. Läkarnas dåliga skrivning har blivit ett så stort problem att Institute of Safe Medication Practices har rekommenderat att handskrivna ordinationer och recept helt ska avskaffas. Detta problem har lösts med hjälp av elektroniska journaler där allt skrivs in, och dålig skrivning är inte längre ett problem; fel kan dock fortfarande förekomma genom att man skriver fel läkemedel, dos eller frekvens.

Anta varje recept med försiktighet. Det har släppts många nya läkemedel under det senaste decenniet, och generiska läkemedel med liknande namn har översvämmat marknaden. Förutom att de har liknande namn har många av dessa läkemedel flera användningsområden och alternativa namn. Om diagnosen inte anges på receptet finns det en risk att läkemedlet förskrivs för länge eller för otillräckligt länge. Med dussintals nya generiska läkemedel med liknande namn är risken för fel mycket stor. För att motverka konsekvenserna av oavsiktliga utbyten av läkemedel har den amerikanska farmakopén listat namnen på likadana läkemedel, och ISMP har tagit fram en lista över förkortningar som rutinmässigt misstolkas.

Skriv ner den exakta dosen. Förvrängning av en dos kan lätt uppstå när ospecifika förkortningar eller decimaler används utan eftertanke. En förkortning som ofta är orsaken till medicineringsfel är Ug-symbolen för mikrogram. Den förväxlas ofta med enheter och bör undvikas till varje pris. Det är bäst att bokstavera kvantiteten.

Använd metriska mått: Användningen av apoteksmått är nu en del av de historiska arkiven; viktmått som grains, drams och minims har liten betydelse för dagens sjukvårdspersonal och bör inte längre användas. Använd i stället de universella metriska mått som föredras av farmaceuter och yrkesutövare. När du använder metriska mått ska du vara försiktig när och var du använder decimaltecknet. När du till exempel skriver dexametason 2,0 mg kan sjuksköterskan eller farmaceuten tro att det är 20 mg om decimaltecknet inte är synligt. Å andra sidan ska en nolla alltid föregå en decimalpunkt. När man till exempel skriver digoxin ska det skrivas som 0,25 mg och inte bara 0,25 mg. Återigen, om decimaltecknet inte ses kan det lätt leda till en tiofaldig ökning av dosen.

Tänk på patientens ålder: De två populationer som är mycket känsliga för läkemedel är äldre och barn. Kontrollera alltid patientens ålder och kroppsvikt för att säkerställa att den administrerade dosen är korrekt. Om du skriver ut ett recept, skriv också patientens ålder och vikt på receptet så att farmaceuten förstår hur du har härlett dosen. Hos barn förskrivs de flesta läkemedel baserat på kroppsvikt.

Lever- och njurfunktion: En annan utbredd orsak till läkemedelsfel är att man inte tar hänsyn till njur- eller leversvikt. Patienter med njur- och leverdysfunktion behöver lägre doser. Annars kan toxicitet uppstå på grund av att läkemedlet inte kan utsöndras eller brytas ned.

Anvisningar: Hälso- och sjukvårdspersonal som skriver läkemedelsordinationer och recept ska aldrig anta att den andra parten vet vad du menar. Ge tydliga anvisningar om doser, antal tabletter samt hur och när medicinen ska tas. Att skriva ordinationer som ”ta enligt anvisningar” är ett recept för katastrof. På samma sätt bör ”PRN” utan indikation aldrig användas. Det är ett misstag på gång. Skriv ner när läkemedlet ska tas och i vilket syfte (t.ex. ta 2 mg morfin genom munnen mot smärta. Ta morfinet var 3:e till 4:e timme vid behov mot smärta). För att minska läkemedelsfel krävs en öppen kommunikation mellan patienten och farmaceuten.

Användning av förkortningar: En utbredd orsak till läkemedelsfel är användningen av förkortningar. Ofta förkortas administreringsvägen med hjälp av suffix som QD, OS, TID, QID, PR osv. QD (som betyder en gång om dagen) kan lätt förväxlas med QID (fyra gånger om dagen). Dessutom kan dessa förkortningar ha flera andra betydelser och kan misstolkas. Det rekommenderas att förkortningar inte alls används när man skriver läkemedelsordinationer.

Behandlingens längd: Tidigare skrev vissa läkare helt enkelt ner det totala antalet tabletter som en patient ska få utan att ange behandlingstiden. Det är viktigt att specificera behandlingstiden och att behandlingstiden stämmer överens med det antal piller som ordinerats. När man skriver om läkemedelsmängden är det viktigt att skriva ner det faktiska antalet tabletter (t.ex. 90) i stället för att ange att läkemedlet ska ges i två månader. Ett annat skäl till att ange antalet doser är att det kräver att patienten följer med i uppföljningen och förhindrar att de bara samlar in äldre mediciner. Om patienten har en kronisk sjukdom bör behandlaren behandla varje uppblossning som en enskild händelse med ett begränsat antal tabletter. Om patienten får en uppblossning eller exacerbation ska du be honom eller henne komma till kliniken för en undersökning och då avgöra om det behövs fler tabletter. Att bara empiriskt skriva ut piller för ett teoretiskt återfall leder bara till förvirring och en hög risk för biverkningar.

Var uppmärksam på högriskläkemedel. Om en patient till exempel har en djup ventrombos eller en hjärtklaffprotes och behöver warfarin, förskriv endast för fyra veckor i taget och ompröva patienten vid varje besök. Ge inte warfarin i flera månader i taget. Patienten måste övervakas med avseende på INR och dosen kan behöva justeras.

Ange alltid indikationen för läkemedlet. Att skriva indikationen för läkemedlet rekommenderas starkt eftersom många läkemedel har flera användningsområden. Tyvärr har majoriteten av recepten aldrig diagnosen skriven, och om man utelämnar denna information ökar risken för komplikationer. Att skriva diagnosen informerar farmaceuten om diagnosen och påminner patienten om läkemedlets syfte. Detta lilla steg kan underlätta apotekarens rådgivning, förstärka patientens behandlingsplan och ge goda möjligheter till patientutbildning. Det bidrar också till att förbättra kommunikationen mellan vårdgivaren och apotekaren. Kortikosteroider och antikonvulsiva läkemedel har till exempel många användningsområden, och farmaceuten måste veta vilket tillstånd som behandlas. Ett antikonvulsivum kan användas för att behandla migrän, neuropatisk smärta eller beteende, förutom anfall.

Välj lämpligt läkemedel för patientgruppen: När det gäller äldre patienter bör vårdpersonal undvika att beställa läkemedel som anges i Beers-kriterierna – denna lista över läkemedel är känd för att ha potential att orsaka biverkningar hos äldre personer.

Tillägg kompletterande instruktioner. Lägg alltid till extra försiktighetsåtgärder vid behov. När t.ex. tetracykliner förskrivs bör patienten varnas för solexponering, eller när patienten tar ibuprofen bör patienten uppmanas att ta medicinen tillsammans med mat. Vid förskrivning av metronidazol ska patienten varnas för alkoholanvändning. Förutsätt inte att apotekaren lägger till dessa extra varningar när han/hon lämnar ut läkemedlen. För patienter som inte kan läsa eller förstå instruktionerna för förskrivna läkemedel, informera familjen och ge muntlig rådgivning vid behov.

Anta ett rapporteringssystem. Det enda sättet att minska läkemedelsfel är att utveckla ett rapporteringssystem och sedan göra förändringar för att förhindra att liknande fel upprepas. Även en nästan miss bör rapporteras. Personalen bör uppmuntras att rapportera utan några konsekvenser. Det är en stor inlärningsupplevelse och ökar säkerheten.

Diskutera patientens preferenser. Med tanke på de många läkemedel som finns tillgängliga för att behandla samma sjukdom, involvera patienten i beslutsfattandet. Patienten bör informeras om potentiella biverkningar och försiktighetsåtgärder.

Skriv ditt kontaktnummer. Många vårdgivare skriver recept eller beställningar i journalen och lämnar ofta inget kontaktnummer. Om det uppstår en fråga om läkemedlet lämnas apotekaren och sjuksköterskan på egen hand, och följaktligen går patienten miste om medicinen.

Vem bär skulden:

Förr i tiden, när medicineringsfel inträffade, fick vanligtvis den person som orsakade felet skulden för olyckan. Läkemedelsfel relaterade till anställda kan bero på följande:

• Negligens
• Förglömd
• Hurra
• Svårt. motivation
• Hämnd
• Slarvigt

I sådana situationer, kan disciplinära åtgärder omfatta:

• Blam och skam
• Förlust av privilegier
• Hot om en stämning för medicinsk felbehandling
• Frihet från vissa arbetsuppgifter
• Förflyttning till en annan avdelning

Denna skuldkultur har skiftat, och medicineringsfel tros vara ett systematiskt problem. Fel i systemet kan ses som resultatet och inte som orsaken. I stället för att fokusera på att ändra beteendet hos varje vårdpersonal försöker sjukhusen därför nu förstå hur systemet misslyckades. Detta tillvägagångssätt syftar till att införa hinder och skyddsåtgärder på alla nivåer så att ett misstag kan upptäckas innan läkemedlet ges till patienten. I många fall begås misstag av välutbildad vårdpersonal, och i stället för att skylla på dem bör man försöka förstå varför felet inträffade. I många fall förekommer fel i återkommande mönster, oavsett vilken vårdpersonal som är inblandad.

Riskfaktorer för läkemedelsfel

• Hög volym
• Dålig handstil
• Oerfaren personal
• Utmanande patientpopulationer
• Misslyckande med uppföljning.uppföljning
• Missnöje med lämplig övervakning
• Missnöje med att tillämpa policyn
• Medicinskt komplexa patienter
• Mediciner som kräver beräkningar
• Miljöfaktorer
• Fattig kommunikation
• Växelarbete
• Arbetsplatskultur
• Verbal order
• Interpersonella faktorer som extern stress

Förebyggande av apoteksfel

Många läkemedelsbiverkningar går att förebygga, eftersom de ofta beror på mänskliga misstag. Vanliga felorsaker relaterade till farmaceuterna inkluderar underlåtenhet att:

• Leverera rätt dosering
• Identifiera kontraindikation för läkemedelsbehandling.
• Identifiera en läkemedelsallergi.
• Bevaka läkemedel med smalt terapeutiskt index
• Känn igen läkemedelsinteraktion
• Känn igen kunskapsbrister

Ofta kan dessa fel undvikas genom att ägna tid åt att prata tala med patienten och dubbelkolla att han/hon förstår dosen, läkemedelsallergier och gå igenom eventuella andra mediciner som han/hon tar. Hinder för en lyckad kommunikation är bland annat oförmåga att nå förskrivare, otydliga muntliga och skriftliga ordinationer och tidsbrist gör det utmanande att kontrollera läkemedelsinteraktioner.

En farmaceuts ansvarsområde innefattar ofta att övervaka patienternas läkemedelsbehandling och meddela vårdteamet när en avvikelse upptäcks. De flesta läkemedelsdiskrepanser upptäcks vid utskrivning, vilket understryker behovet av att en farmaceut hjälper till i utskrivningsprocessen.

Systemsbaserad läkemedelssäkerhet

Förr i tiden har behandlare burit skulden för läkemedelsfel. Detta har resulterat i underrapportering och en miljö som inte främjar förbättrad säkerhet. Verkligheten är att många fel beror på dålig systemutformning och överdrivna förväntningar på den mänskliga prestationen. Förbättring av patientsäkerheten börjar med att utveckla ett kulturellt fokus på säkerhetsförbättring. Teamet måste arbeta tillsammans, och när ett fel identifieras är målet att förhindra att det inträffar igen snarare än att skylla på individen.