Cortisol är den viktigaste glukokortikoid som produceras av zona fasciculata. Utsöndringen av detta hormon resulterar i protein- och fettkatabolism, glukoneogenes i levern för att öka blodglukosnivåerna, ökad benresorption med minskad benbildning, hämning av immunsystemet och en minskning av prostaglandiner som leder till ett antiinflammatoriskt svar.
Aldosteron är den dominerande mineralokortikoiden som frisätts från zona glomerulosa. Dess frisättning leder till hypernatremi och hypokalemi om den stimuleras av ACTH, förhöjda kaliumnivåer och/eller therenin-angiotensin-aldosteronsystemet (RAAS). I slutändan kan aldosteronfrisättning leda till hypertoni och ödem.
Androgener som produceras från zona reticularis är ansvariga för uttrycket av könskaraktäristiska egenskaper som axillär- och pubishår.1
Njurinsufficiens uppstår när nivån av glukokortikoider är otillräcklig för att reglera normala kroppsfunktioner.Primär binjurebarksinsufficiens beror på en sjukdom i binjurarna, medan sekundär binjurebarksinsufficiens beror på minskad utsöndring av ACTH från den främre hypofysen.1,2
Primär binjurebarksinsufficiens
Den vanligaste orsaken till primär binjurebarksinsufficiens, även känd som Addisons sjukdom, är en autoimmun förstörelse av binjurebarken. Den står för 70 % av fallen. Den uppskattade prevalensen av Addisons sjukdom är 60-110 fall per 1 miljon människor.3
Eftersom hela binjurebarken har förstörts av kroppens egna antikroppar uppstår brist på kortisol, aldosteron och androgener. Hos en patient med Addisons sjukdom är ACTH- och kaliumnivåerna i plasma vanligtvis förhöjda och kortisolnivåerna i plasma reducerade.
Andra orsaker till primär binjurebarksinsufficiens är bland annat infektioner som tuberkulos och polyendokrinsyndrom.4 Tecken och symtom påAddisons sjukdom uppstår när cirka90% av binjurebarken har förstörts.1-3
Sekundär binjurebarksinsufficiens
Sekundär binjurebarksinsufficiens är vanligare än primär binjurebarksinsufficiens. Den är vanligen en följd av ett bräckligt tillbakadragande från kronisk steroidanvändning. Eftersom den exogena administreringen av steroider har resulterat i ett undertryckande av HPA-axeln minskar kortisol- och androgennivåerna samt asplasma-ACTH-nivåerna. Aldosteronnivåerna förblir typiskt sett normala på grund av stimulering från RAAS.5
Symtom och diagnos
Patienter med binjurebarksinsufficiens uppvisar vanligtvis influensaliknande symtom som feber, skakningar, frossa, huvudvärk, diarré, kramper, kräkningar, svaghet och trötthet. Andra symtom är bland annatvertigo, hypotoni, depression, saltkonsumtion och vitiligo (depigmenterade hudfläckar). Hyperpigmentering ses ofta hos patienter med Addisons sjukdom eftersom ACTH kan stimulera melanocyter att producera för höga nivåer av melatonin. Patienter med sekundär binjurebarksinsufficiens har låga ACTH-nivåer och upplever i allmänhet ingen hyperpigmentering.1-3,6,7
Diagnosen binjurebarksinsufficiens kan bekräftas med hjälp av ett acosyntropinstimuleringstest. Under detta test ges 250 ?g syntetiskt ACTH intravenöst eller intramuskulärt. Plasmakortisolnivåerna bedöms vid baslinjen och 30 och 60 minuter efter administreringen av hormonet. Om kortisolnivåerna stiger över 18 ?g/dL föreligger i allmänhet ingen binjurebarksinsufficiens.2,6
Behandling
Den bästa behandlingen för en patient med primär binjurebarksinsufficiens är exogen substitution med glukokortikoider som prednison, hydrokortison eller kortison. De administreras vanligtvis i doser som efterliknar fysiologiska mönster. Normalt finns det en dygnsvariation i kortisolsekretet, med den högsta toppen mellan kl. 6 och 8 på morgonen och en nedgång under hela dagen. En andra mindre topp inträffar sent på kvällen eller tidigt på morgonen. För att efterlikna de endogena sekretionerna ges glukokortikoiderna därför två gånger om dagen. Startdosen är vanligen prednison 2,5 mg eller hydrokortison 15 mg eller kortison 20 mg på morgonen mellan kl. 6 och 8, med en efterföljande kvällsdos på ~33 % till 50 % av morgondosen.
Sedvanliga biverkningar i samband med glukokortikoider inkluderar natriumretention, vilket kan leda till ödem, hyperglykemi, ökad infektionskänslighet, osteoporos, grå starr, kramper, magsår och hypokalemi.Läkemedel som fenobarbital, fenytoin och rifampicin kan förstärka glukokortikoiderna, vilket kan göra det nödvändigt med högre doser av steroider för att bibehålla homeostasen. Östrogener, graviditet, stigande ålder och leversjukdomar kan leda till en minskning av glukokortikoidclearance, vilket gör att lägre doser av steroider kan användas. Dessutom bör alla underliggande tillstånd som har lett till binjurebarksinsufficiens, t.ex. tuberkulos, behandlas på lämpligt sätt.1-3,6,8
För att undvika utveckling av sekundär binjurebarksinsufficiens bör patienter som behandlas med kroniska steroider, vanligen under >14 dagars sammanhängande behandling, genomgå en nedtrappning av glukokortikoiden. Hos patienter som får kronisk steroidadministrering för tillstånd som reumatoid artrit är dosering om dagen att föredra för att minska risken för suppression av HPA-axeln, när patienten har stabiliserats.1
Den exogena ersättningen av mineralokortikoider är motiverad vid Addisons sjukdom på grund av förstörelsen av zona glomerulosa. Fludrokortisonacetat (Florinef) kan användas i doser på 0,05 till 0,2 mg per dag för att minska förhöjda kaliumnivåer, öka serumsodiumnivåerna och/eller behandla posturalhypotension. Patienter med sekundär binjureinsufficiens behöver vanligtvis inte behandlas med en mineralokortikoid eftersom aldosteronnivåerna har bevarats på grund av stimulering avRAAS. Patienter som får fludrokortisonacetat kan drabbas av gastrointestinala störningar, ödem, hypertoni, hypokalemi, sömnlöshet och excitabilitet.Därför är det motiverat att noggrant övervaka elektrolyter, blodtryck och vikt.1,8
Stress, plötslig avvänjning från glukokortikoider, trauma, infektion, kirurgi och dehydrering är potentiella utlösande faktorer för akut binjurebarksinsufficiens, även känd som addisonsk kris. Tidiga tecken på denna medicinska nödsituation är bland annat illamående, svaghet och myalgi. När kortisolnivåerna förblir låga kan patienterna utveckla allvarlig hypotoni, vaskulär kollaps, akut njursvikt och hypotermi.
Detta akuta tillstånd bör behandlas omedelbart med 100 mg intravenöst hydrokortison, följt av en kontinuerlig infusion i 24 till 48 timmar. Vätskeersättning för att korrigera hyponatremi bör ske under de första 4 timmarna. Efter 24-48 timmar bör dosen av hydrokortison minskas till 50 mg via munnen var 8:e timme i ytterligare 48 timmar. dosen bör sedan minskas under 2-3 dagar till en underhållsdos på 30-50 mg per dag. Om patienten förblirhyperkalemisk en gång på hydrokortisonunderhållsbehandling bör tillägg av fludrokortisonacetat övervägas.1,2,6
Patientupplysning
Patientupplysning är nyckeln till en framgångsrik hantering av binjurebarksinsufficiens.Apotekare bör råda patienterna att aldrig avbryta behandlingen med en glukokortikoid eller en mineralokortikoid utan att be om råd från sin vårdgivare. Patienterna bör också uppmuntras att bära medicinska armband som i nödfall visar att de får kronisk behandling med en glukokortikoid.
Rådgivning om de förväntade negativa effekterna av glukokortikoider bör betonas. Rekommendationer om ett tillskott av kalcium och D-vitamin kan vara motiverade för att minimera risken för osteoporos. Patienter med diabetes mellitus kan rekommenderas att övervaka sina blodsockernivåer oftare tills glykemisk kontroll uppnås och bibehålls.
I händelse av en missad dos av glukokortikoiden bör patienterna instrueras att ta dosen så snart som möjligt, men att hoppa över dosen om det snart är dags för nästa dos. De bör inte dubbla dosen av glukokortikoiden.Påminnelser om påfyllning för patienter med adrenalinbrist kan möjligen öka följsamheten till glukokortikoidbehandling.2
Dr. Brown är biträdande professor i apotekspraktik vid Palm BeachAtlantic University, West Palm Beach, Fla.