Fråga
En 65-årig patient kom till akutmottagningen med en historia av andnöd. Vid utvärderingen konstaterades att han led av kardiogen astma. Vilket läkemedel är det bästa valet för att behandla hans andningssvårigheter?
Amin Khan, MBBS
Svar från Ken Grauer, MD
”Kardiogen astma” är en term som vanligen används för att hänvisa till väsande andning i samband med hjärtsvikt. Nyckeln till effektiv hantering av detta symptom är en korrekt diagnos. Man måste skilja mellan patienter som väser enbart på grund av akut hjärtsvikt och de som väser främst på grund av en annan sjukdom, t.ex. astma, kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL), lunginflammation, lungemboli eller akut respiratoriskt nödsyndrom (ARDS). Hjärtsvikt kan vara förknippad med något av dessa andra tillstånd eller kan utvecklas som en sekundär komplikation (dvs. på grund av försämrad syresättning) och överlagras på den primära lungsjukdomen.
Patienter som verkligen har hjärtastma (dvs. väsande andning med akut hjärtsvikt, men utan någon annan akut lungpatologi) svarar i allmänhet bra på en kombination av bronkdilaterare, extra syrgas och behandling av själva hjärtsvikten (dvs. användning av intravenösa loopdiuretika, morfin, nitrater, nesiritid och ACE-hämmare efter initial stabilisering).
Digoxin är vanligen bäst reserverat för användning hos den patient med akut hjärtsvikt som också har snabbt förmaksflimmer. Läkemedlets mycket blygsamma positiva inotropa effekt bidrar sannolikt föga till patienten med akut hjärtsvikt som är i sinusrytm. Betablockerare rekommenderas inte för behandling av akut hjärtastma av den dubbla anledningen att de potentiellt förvärrar bronkospasm och den negativa inotropa effekten som kan förvärra akut hjärtsvikt.
Beslutet om huruvida kortikosteroider ska sättas in för en patient med akut hjärtastma och lungödem beror på de kliniska omständigheterna och patientens svar på den initiala behandlingen. När behandlingen av ren hjärtastma är effektiv försvinner vanligtvis väsandet snabbt — vid denna tidpunkt kan man då höra de rallar som indikerar hjärtsvikt. Kortikosteroider kräver flera timmar innan de uppnår maximal effekt. Behandling med en steroid kan dock helt klart vara till hjälp för en patient med lungödem och betydande väsande andning som inte försvinner med den initiala behandling som föreslagits ovan. Detta gäller särskilt för hjärtsviktspatienter som man vet har KOL eller astma utöver hjärtsvikt på grund av predispositionen för bronkospasm. Tidigare användes ofta intravenöst aminofyllin för att behandla hjärtastma, men denna praxis har i allmänhet ersatts av de åtgärder som beskrivs ovan.
För de patienter med lungödem som överlagras av någon annan primär lungpatologi (t.ex. lunginflammation, ARDS, lungemboli) kommer den effektivaste behandlingen helt klart att vara beroende av att korrigera den underliggande primära sjukdomen.