Bedömning av pulsen hos vuxna patienter

Introduktion

Celler behöver en konstant tillförsel av syre och näring, och måste kontinuerligt avlägsna avfallsprodukter som koldioxid. Det är cirkulationssystemets uppgift att transportera näringsämnen, syre, koldioxid, avfallsmetaboliter och hormoner genom hela kroppen.

Cirkulationssystemet består av hjärtat, blodkärlen och blodet. Hjärtat fungerar som en pump för att generera blodtryck som driver blodet genom kärlen. Artärer – tjockväggiga kärl – transporterar blodet bort från hjärtat med högt tryck. De större artärerna har elastiska fibrer i väggarna som gör att de kan sträcka sig tillfälligt när de fylls med blod när hjärtat drar ihop sig och pumpar runt blodet i kroppen. Dessa elastiska artärer rekylerar sedan tillbaka när hjärtat slappnar av.

Vad är pulsen?

Den tillfälliga sträckningen och avslappningen av artärerna sker med varje hjärtslag – det är detta som känns som pulsen, och den ska ha en regelbunden och jämn rytm. Pulsen börjar i aorta (för det systemiska systemet) och sprider sig som en ”pulsvåg” som går genom alla artärer. Ju längre bort från hjärtat artären är belägen, desto svagare blir pulsen, eftersom pulsenergin försvinner när den rör sig genom artärerna. När blodet når kapillärerna finns det inte längre någon puls, och pulsen kan inte heller kännas i venerna som returnerar blodet till hjärtat.

Pulsen är en tryckvåg i artärväggen. Om man trycker på en artärvägg vid en pulspunkt kan man känna pulsen av tryck i artärväggen när blodet pressas ihop tillsammans med varje sammandragning av hjärtat. Pulsen uppstår därför med varje hjärtslag; frekvensen, eller hastigheten, med vilken den upplevs anger den hastighet med vilken hjärtat slår (hjärtfrekvensen).

Styrkan (eller amplituden) av pulsen beror på volymen blod som pressas ut ur hjärtat med varje slag; detta kallas slagvolym. Pulsen påverkas också av hur elastisk artärväggen är. Artärerna blir stelare med åldern – detta kallas åderförkalkning – och den utsträckning i vilken de kan sträcka sig med varje puls minskar.

Hjärtats anatomi och funktion

Hjärtfrekvensen och slagvolymen bestämmer hjärtminutvolymen – den volym blod som pumpas ut ur hjärtat varje minut. Som man kan förvänta sig måste hjärtminutvolymen alltid bibehållas för att cirkulationen ska kunna fortsätta. Hjärtfrekvensen, och därmed pulsfrekvensen, beror på ett antal fysiologiska faktorer.

Muskelvävnad kräver en elektrisk signal för att kontrahera. För skelettmusklerna, som används för att förflytta lemmar och ändra kroppshållning, kommer denna elektriska signal från perifera nerver, men myokardiet – som är den muskel som utgör större delen av hjärtat – kan generera sin egen signal.

Denna signal kommer från sinoatrialknutan (vanligen kallad pacemakern), som är ett stycke specialiserad vävnad i det högra förmaket. Den utgör en våg av elektrisk aktivitet och sprider sig över förmaken för att sedan, efter en kort fördröjning vid den atrioventrikulära noden, färdas längs His-bunten (specialiserade hjärtmuskelceller som överför elektriska impulser) och över ventriklarna. Detta får förmaken att dra ihop sig för att pumpa blod in i kamrarna. Ventriklarna drar sedan ihop sig och skapar det tryck som krävs för att trycka ut blodet ur hjärtat. Den elektriska signalen transporteras genom hjärtmuskeln av hjärtats ledningssystem. Energin kallas för synergi eftersom varje åtgärd resulterar i en annan, som en rad fallande dominobrickor. Hjärtats elektriska aktivitet kan fångas upp på ett elektrokardiogram och visas som en elektrokardiograf.

Pacemakern har en naturlig frekvens, som är cirka 90 slag per minut. Denna naturliga pacemakergenererade hjärtfrekvens är snabbare än den normala vilohjärtfrekvensen. I vila är det något som bromsar hjärtfrekvensen; för att förstå detta måste man ta hänsyn till de andra faktorer som påverkar hjärtfrekvensen.

Hjärtat försörjs med nervfibrer från det autonoma nervsystemet, som har två divisioner:

• Det sympatiska nervsystemet;
• Det parasympatiska nervsystemet.

I allmänhet är det så att dessa två divisioners åtgärder motsätter sig varandra. Det sympatiska nervsystemet får hjärtfrekvensen att öka och ökar kraften med vilken hjärtat drar ihop sig, medan det parasympatiska systemet får hjärtfrekvensen att minska. Denna dubbla nervförsörjning gör det möjligt att noggrant reglera hjärtfrekvensen. I vila dominerar den parasympatiska nervstimuleringen och verkar för att sänka hjärtfrekvensen från dess naturliga pacemakerfrekvens. Många faktorer aktiverar det sympatiska nervsystemet för att orsaka en ökning av hjärtfrekvensen (och därmed pulsen), bland annat:

• Träning;
• Smärta;
• Infektion;
• Angslan och andra former av stress (tentor, intervjuer);
• Excitering.

Flera hormoner påverkar också hjärtfrekvensen; ett av dessa är adrenalin, som är allmänt känt. Detta produceras från binjurarna efter sympatisk nervstimulering. Adrenalin verkar på samma sätt som det sympatiska nervsystemet och ökar hjärtfrekvensen genom att öka kontraktionskraften. Detta kan ge upphov till en snabb, hoppande puls.

Bedömning av pulsen: vad man ska titta efter

En normal vuxen puls slår regelbundet mellan 60 och 100 gånger per minut i vila; hos spädbarn och barn är de mycket snabbare. Puls är vanligtvis lätt att känna på; patienter med svag eller instabil puls bör bedömas ytterligare; svag puls tyder på minskad hjärtminutvolym och kan leda till försämring, t.ex. svimning, eller kanske ett allvarligare problem.

Pulsens rytm bör vara regelbunden och konsekvent; instabila eller oregelbundna pulser tyder på oregelbundna hjärtsammandragningar och bör remitteras till en överordnad kliniker. En stark, bjudande puls tyder på högt blodtryck.

Det är viktigt att eventuella avvikelser från normen lätt kan förklaras. Som nämnts kommer smärta, stress eller ansträngning att öka pulsen, men den bör återgå till det normala när den underliggande utlösande faktorn har avtagit. En långsammare puls än normalt kan uppstå till följd av vissa mediciner, till exempel digoxin och betablockerare, och kan också förekomma hos personer som är vana vid ansträngande aktiviteter. När det gäller mycket vältränade personer beror en långsammare puls på att hjärtats kapacitet är förstorad och därför behöver slå färre gånger för att blodet ska kunna cirkulera på ett lämpligt sätt. Erforderlig kompetens och dokumentation anges i ruta 1.

Huvudpulser

Det finns många pulser i kroppen men de viktigaste är:

• Carotis;
• Brachial;
• Radial;
• Femoral;
• Posterior tibial;
• Dorsal pedal.

När man bedömer en puls ska den plats som bedöms helst befinna sig i nivå med, eller under, hjärtats nivå. Om platsen är ovanför hjärtat rör sig blodet uppåt och pulsen kan därför vara mindre lätt att palpera. Vissa personer har starkare puls på den ena sidan än på den andra, så om du har svårt att känna pulsen, prova den motsatta sidan.

Pulsbedömningar måste alltid dokumenteras noggrant, och eventuella avvikelser från normen måste rapporteras. Förutsatt att patienten är vid medvetande och kompetent måste patientens samtycke inhämtas innan en pulsbedömning genomförs.

Carotidpuls

Det landmärke som används för denna puls är den främre triangeln. Denna bildas av underkäken, luftstrupen och muskeln. Karotispulsen ligger framför sternokleidomastoideus (fig 1, bifogad) och är ibland djupare än förväntat. När man lokaliserar denna puls bör patientens huvud vara i ett bekvämt läge som inte kräver någon hyperextension.

Det är viktigt att bedöma denna puls på endast en sida och flytta fingertopparna progressivt mot det förväntade palpationsstället. Försiktighet måste iakttas vid bedömning av karotispulsen på grund av närheten till sinus carotis – stimulering av sinus carotis kan resultera i en minskad pulsfrekvens, vilket kommer att vara oönskat för en patient med till exempel bradykardi.

Brachialpuls

Denna puls används vanligen när man manuellt bedömer blodtrycket. Den huvudsakliga platsen är vid plexus brachialis, i linje med biceps senan. Patientens arm ska vara utsträckt med handflatan uppåt. Hitta den mediala aspekten av den volara underarmen, nära armbågsleden och ulnarstyloiden (Fig 2, bifogad).

Radialpuls

För att hitta radialpulsen ska du spåra tummen till dess bas och till den plats där radialbenet börjar vid handleden. På den volara/palmara sidan finns radialstyloiden – det förtjockade benet i den distala änden av radius. Det ideala trycket är lika stort som handens och handledens vikt, vilket kommer att ske automatiskt när den korrekta positionen har intagits och pulsen är kännbar.

För att uppnå den korrekta positionen, placera två fingertoppar direkt bredvid den radiella styloiden, precis på insidan (fig. 3, bifogad). Vänd på patientens hand så att den hänger från fingertopparna. Se till att patientens arm är avslappnad, så att du stöder handens och handledens vikt på fingertopparna.

Om patienten har kalla händer kan en radialpuls vara svår att palpera på grund av minskad perifer cirkulation. På samma sätt kommer den perifera cirkulationen att äventyras om blodtrycket är mycket lågt.

Femoralpuls

Femoralartären ligger mitt emellan skinkbensymphysen och främre övre iliacal ryggraden (Fig 4, bifogad). Maximal pulsering av arteria femoralis sker omedelbart under nivån för ligamentum inguinal. Använd fingertopparna för att trycka på detta område. Om det finns mycket subkutant fett måste du trycka hårdare, men se till att inte trycka ihop artären för mycket, annars kommer pulsen inte att kännas.

Posterior tibial pulse

Lokalisera den inre fotleden (medial malleolus) och känn 2-3 cm bakom och nedanför den (fig 5, bifogad). Den bakre tibiapulsen är djupare än den dorsala pedalpulsen och kräver mer koncentration för att lokalisera och bedöma den.

Dorsal pedalpuls

För att hitta den dorsala pedalpulsen ska du dra en linje mellan den mediala och laterala malleolen mot den första tån. Pulsen ligger mellan malleolerna och kan hittas ungefär en tredjedel av avståndet därifrån och mot första tån (fig 6, bifogad).

Slutsats

Pulsbedömning är en viktig del av hälso- och sjukvården och används för att indikera patientens hälsostatus. Det är därför viktigt att sjuksköterskor känner sig trygga i sin förmåga att korrekt lokalisera och mäta pulserna. Det finns många pulser i hela kroppen och förutom att kunna lokalisera dem måste sjuksköterskorna vara medvetna om de faktorer som kan påverka pulsfrekvensen så att dessa kan beaktas.

När de utvalda pulsställena har lokaliserats och pulsfrekvensen tagits måste den dokumenteras noggrant. Patienten måste alltid hänvisas till en annan sjukvårdspersonal om någon avvikelse upptäcks.

.