Bästa praxis för aortadissektion av typ B

Aortainsjukdomar har successivt fått allt större klinisk betydelse under de senaste decennierna, både på grund av deras framväxande epidemiologi, som kännetecknas av en ökande årlig incidens,1 och på grund av sjukdomsprognosens svårighetsgrad. Bland dem är akut aortadissektion en av de allvarligaste kardiovaskulära händelserna. Den uppskattade dödligheten vid obehandlad aortadissektion är 1 till 2 % per timme under de första 24 timmarna efter insjuknandet och 80 % inom två veckor.

Och även om det råder allmän konsensus om behovet av omedelbar kirurgisk reparation för patienter med akut aortadissektion (aortadissektion av typ A) är den optimala behandlingen av aortadissektion av typ B fortfarande föremål för debatt. Det har allmänt rekommenderats att patienter som har en aortadissektion av typ B utan komplikationer behandlas med medicinsk behandling på en intensivvårdsavdelning. Med aggressiv antihypertensiv behandling kan upp till 85 % av patienterna vanligtvis överleva sin första sjukhusvistelse. Om man dessutom håller hjärtfrekvensen under 60 bpm minskar de sekundära negativa händelserna (aortaexpansion, återkommande aortadissektion, aortaruptur) betydligt jämfört med en konventionell frekvens på > 60 bpm.2 Tyvärr kompliceras cirka 30-42 % av de akuta aortadissektionerna av typ B vid klinisk presentation av perifer vaskulär ischemi eller hemodynamisk instabilitet, och de har ett mycket oförutsägbart resultat, vilket gör att perkutana eller öppna kirurgiska ingrepp är nödvändiga. Trots betydande framsteg inom kirurgi, anestesiologi och postoperativ vård har akut traditionell öppen kirurgisk reparation av akuta komplicerade disektioner fortfarande hög dödlighet (25-50 %) och morbiditet,3-7 vilket leder till långvarig sjukhusvistelse och höga kostnader. Tillkomsten av endovaskulär behandling av thorakala aorta har revolutionerat det kliniska tillvägagångssättet vid aortadissektion av typ B och utgör ett nytt minimalt invasivt alternativ till traditionell kirurgi för behandling av akuta thorakala aortapatologier, även hos högriskpatienter som inte skulle kunna betraktas som operationskandidater. De nya endovaskulära strategierna har fått stor acceptans med tanke på de otillfredsställande resultaten av öppna reparationer. Uppmuntrande första rapporter om de kliniska resultat som uppnåtts genom endovaskulär reparation och stentgraftimplantation vid behandling av aortadissektion av typ B har också påskyndat införandet av TEVAR.8,9

Slutningen av dissektionens inträdesreva kan främja både tryckavlastning och krympning av det falska lumenet, med efterföljande trombos, fibrös omvandling, remodellering och stabilisering av aortan, men också en lösning av den dynamiska malperfusionen. För att uppnå optimala resultat krävs dock noggranna anatomiska val av kandidater, en grundlig kunskap om avbildningsmetoder och en bred erfarenhet av endovaskulära åtgärder.

Resultat av endovaskulär behandling av akut aortadissektion av typ B

Endovaskulär behandling förespråkas när en patient med akut aortadissektion av typ B uppvisar tecken på aortaruptur vid avbildning och den kliniska utvärderingen visar tecken på allvarligt försämrad visceral/perifer perfusion eller symtom på klinisk instabilitet, t.ex. okontrollerad hypertoni, allvarlig hypotoni och återkommande eller refraktär smärta. En eller flera täckta stentar placeras genom femoralt tillträde över den intima revan, och ytterligare stentar används ofta för att hålla det riktiga lumenet öppet, täcka ytterligare ingångsställen och främja trombos i det falska lumenet och på så sätt skydda aortaväggen från ruptur. I de flesta fall leder dessutom stenttransplantatets ocklusion av ingångsstället i den nedåtgående thorakala aorta i de flesta fall också till att det riktiga lumenet åter expanderar när det komprimeras, vilket normaliserar den distala kärlperfusionen och återställer grenkärlens genomsläpplighet. Detta tillvägagångssätt används i allt större utsträckning hos patienter med typ B-dissektion.10-15 Resultat från kliniska prövningar och metaanalyser av fallserier rapporterade övergripande resultat med en dödlighet på sjukhus som varierade från 5 till 9 %, 2 till 6 % för stroke och 1 till 3 % för paraplegi.

IRAD-registret ger en analys av de olika behandlingsalternativen för aortadissektion av typ B, med data som jämför effekten på överlevnaden av olika behandlingsstrategier hos 571 patienter med akut aortadissektion av typ B:16 390 patienter (68,3 %) med okomplicerad aortadissektion behandlades medicinskt, medan bland komplicerade fall genomgick 59 (10,3 %) standardiserad öppen kirurgi och 66 (11,6 %) genomgick endovaskulär reparation. TEVAR gav bättre resultat, med 9,3 % mortalitet hos patienter som behandlades med stentgraft och 33,9 % mortalitet hos patienter som genomgick öppen kirurgi. Hos patienter som kan återvända hem verkar långtidsresultaten17 bekräfta fördelarna med stentgraftreparation jämfört med enbart medicinsk behandling. På grundval av flera rapporter som visar förbättrad överlevnad blir endovaskulär reparation standardbehandlingen för patienter med akut komplicerad typ B-dissektion.

Resultat av endovaskulär behandling av kronisk typ B-dissektion

De ”14 dagarna efter symtomdebuten” har betecknats som den akuta fasen av aortadissektion, på grund av den högsta mortaliteten och morbiditeten som inträffar under denna period. Vanligtvis har blodtrycket efter denna period stabiliserats och symtomlindring uppnåtts, och dissektion av typ B anses vara kronisk. Patienten kan också skrivas ut, och klinisk och bildmässig uppföljning kan göras efter 3 och 6 månader och därefter årligen. TEVAR anses vara en livräddande behandling för komplicerad akut typ B-dissektion, men dess roll för instabil typ B-dissektion är fortfarande okänd.

Även om medicinsk behandling för närvarande anses vara det bästa alternativet för okomplicerad dissektion, kan effekten av medicinsk behandling fördröja expansionen av den nedåtgående aorta men främjar inte remodelleringsprocessen.Efterföljande ingrepp utförs ofta vid kronisk typ B-dissektion på grund av utveckling av komplikationer, såsom expansion av aneurysm, progressivdissektion och andra relaterade negativa händelser till följd av den olösta dissektionsprocessen. Återkommande symtom, aneurysmal utvidgning (> 55 mm) eller en årlig aortaökning > 4 mm är alla tecken på ”komplicerade kroniska dissektioner” och har en sämre prognos utan behandling. Aortisk remodellering verkar dock vara mindre effektiv vid kronisk dissektion med dilaterat falskt lumen, med sen aneurysmal degeneration av det tromboserade falska lumen som rapporterats i 7,8 % av fallen,16,18,19 vilket tyder på behovet av tidigare behandling innan aortisk dilatation kan inträffa.

The INSTEAD Trial

The Investigation of Stent Grafts in Aortic Dissection (INSTEAD) trial20 omfattade 140 patienter (72 med ytterligare endovaskulär behandling) och hade alla dödsorsaker efter 2 år som primärt mål; aortikrelaterade dödsfall, aortisk remodellering och sjukdomsprogression (behov av konvertering eller återingripande med stentgraft eller öppen operation) var sekundära mål. Resultaten visade inte på någon signifikant fördel av endovaskulär behandling i jämförelse med optimal medicinsk behandling vid 2-årsuppföljning, med ingen skillnad i alla dödsfall och en kumulativ 2-årsöverlevnad på 95,6 % ± 2,5 % med medicinsk behandling och 88,9 % ± 3,7 % med kompletterande TEVAR. Inga skillnader hittades mellan de två grupperna när det gäller aortarelaterad död och sjukdomsprogression. INSTEAD-studien efter två år bekräftar effektiviteten av endovaskulär behandling av trombos i falskt lumen (uppnådd i 90 % av fallen) och stärker betydelsen av en strikt blodtryckskontroll och noggrann övervakning. Tillsammans med de icke-signifikanta förfaranderelaterade komplikationer som lyfts fram stöder dessa resultat ett komplikationsspecifikt tillvägagångssätt i stället för endovaskulär behandling för alla stabila typ B-dissektioner.Enligt detta tillvägagångssätt skulle alla patienter som inte svarar på medicinsk behandling och som uppvisar en progressiv utvidgning av det falska lumenet kunna behandlas med ett astentgraft, eftersom även uppskjuten endovaskulär behandling är genomförbar.

Instead-studien är begränsad av den korta observationsperioden (endast 2 år). Några av de positiva och lovande aspekterna i samband med endovaskulär terapi, t.ex. trombos i falskt lumen och remodellering, behöver längre uppföljningsperioder för att bekräftas och visa på en potentiell fördel jämfört med medicinsk behandling. I väntan på långtidsuppföljning av randomiserade studier, som skulle kunna ändra vår beslutsstrategi, kan kontinuerliga framsteg inom stentgrafttekniken och förbättrad morfologi och flexibilitet leda till en mer lämplig stentgraftkonfiguration för aortadissektion och därmed förbättra de kliniska resultaten.

Rossella Fattori, MD, är verksam vid avdelningen för interventionell kardiologi, San Salvatore-sjukhuset i Pesaro, Italien. Hon har meddelat att hon inte har några ekonomiska intressen i samband med denna artikel. Fattori kan nås via [email protected].

Lucia Marinucci, MD, är verksam vid avdelningen för interventionell kardiologi, San Salvatore-sjukhuset i Pesaro, Italien. Hon har avslöjat att hon inte har några ekonomiska intressen i samband med denna artikel.

Lucia Uguccioni, MD, är verksam vid avdelningen för interventionell kardiologi, San Salvatore Hospital i Pesaro, Italien. Hon har meddelat att hon inte har några ekonomiska intressen i samband med denna artikel.

Rosario Parisi, MD, är verksam vid avdelningen för interventionell kardiologi, San Salvatore-sjukhuset i Pesaro, Italien. Hon har meddelat att hon inte har några ekonomiska intressen i samband med denna artikel.

Gioel Gabrio Secco, MD, är verksam vid avdelningen för interventionell kardiologi, San Salvatore Hospital i Pesaro, Italien. Han har meddelat att han inte har några ekonomiska intressen i samband med denna artikel.

1. Olsson C, Thelin S, Stahle E, et al. Thoracic aortic aneurysm and dissection: increasing prevalence and improvedoutcomes reported in a nationwide population-based study of more than 14 000 cases from 1987 to 2002. Circulation.2006;114:2611-2618.
2. Kodama K, Nishigami K, Sakamoto T, et al. Tight heart rate control reduces secondary adverse events in patientswith type B acute aortic dissection. Circulation. 2008;118 (suppl 1):S167-S170.
3. Tsai TT, Fattori R, Trimarchi S, et al. Långsiktig överlevnad hos patienter med akut aortadissektion av typ B: insikter från det internationella registret över akut aortadissektion. Circulation. 2006;114:2226-2231.
4. Zoli S, Etz CD, Roder F, et al. Long-term survival after open repair of chronic aortic dissection. Ann Thorac Surg.2010;89:1458-1466.
5. Bozinovski J, Coselli JS. Resultat och överlevnad vid kirurgisk behandling av nedåtgående thorakal aorta med akutedissektion. Ann Thorac Surg. 2008;85:965-971.
6. Shimokawa T, Horiuchi K, Ozawa N, et al. Outcome of surgical treatment in patients with acute type B aorticdissection. Ann Thorac Surg. 2008;86:103-108.
7. Murashita T, Ogino H, Matsuda H, et al. Kliniskt resultat av akut kirurgi vid komplicerad akut aortadissektion av typen Baortic. Circ J. 2012;76:650-654.
8. Dake MD, Kato N, Mitchell RS, et al. Endovaskulär stentgraftplacering för behandling av akut aortadissektion.N Engl J Med. 1999;340:1546-1452.
9. Nienaber CA, Fattori R, Lund G, et al. Nonsurgical reconstruction of thoracic aortic dissection by stent-graftplacement. New Engl J Med. 1999;340:1539-1545.
10. Resch TA, Delle M, Falkenberg M, et al. Remodeling of the thoracic aorta after stent grafting of type B dissection:a Swedish multicenter study. J Cardiovasc Surg. 2006;47: 503-508.
11. Torsello GB, Torsello GF, Osada N, et al. Midterm results from the TRAVIATA registry: treatment of thoracic aorticdiseasease with the Valiant Stent Graft. J Endovasc Ther. 2010;17:137-150.
12. Virtue Registry Investigators. The VIRTUE registry of type B thoracic dissections – study design and early results.Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011;41:159-166.
13. Eggebrecht H, Nienaber CA, Neuhauser M, et al. Endovascular stent-graft placement in aortic dissection: ameta-analysis. Eur Heart J. 2006; 27:489-498.
14. Ehrlich MP, Rousseau H, Heijman R, et al. Early outcome of endovascular treatment of acute traumatic aorticinjuries: the Talent Thoracic Retrospective registry. Ann Thorac Surg. 2009;88:1258-1263.
15. Fattori R, Tsai TT, Myrmel T, et al. Complicated acute type B dissection: is surgery still the best option? J Am CollCardiol Interv. 2008;1:395-402.
16. Sueyoshi E, Sakamoto I, Hayashi K et al. Tillväxthastigheten för aortadiametern hos patienter med aortadissektion av typ B under den kroniska fasen. Circulation. 2004;110(suppl II):II256-II261.
17. Fattori R. AHA Scientific Sessions 2010; Chicago, Illinois; November 14-17, 2010.
18. Kato N, Hirano T, Kawaguchi T et al. Aneurysmal degeneration av aorta efter stentgraftreparation av akut aortadissektion. J Vasc Surg. 2001;34:513-518.
19. Sayer D, Bratby M, Brooks M, et al. Aortic morphology following endovascular repair of acute and chronic type Baortic dissection: implications for management. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2008;36:522-529.
20. Nienaber CA, Rousseau H, Eggebrecht H, et al. Randomiserad jämförelse av strategier för aortadissektion av typ B. The Investigation of Stent Grafts in Aortic Dissection (INSTEAD) trial. Circulation. 2009;120:2519-2528.