Angulär cheilit anses vara en multifaktoriell sjukdom av infektiöst ursprung, med många lokala och systemiska predisponerande faktorer. Såren vid angulär cheilit är ofta infekterade med svampar (jäst), bakterier eller en kombination av dessa; detta kan utgöra en sekundär, opportunistisk infektion av dessa patogener. Vissa studier har kopplat den initiala uppkomsten av angulär cheilit till näringsbrist, särskilt av B-vitaminer (B2-riboflavin) och järn (som orsakar järnbristanemi), vilket i sin tur kan vara ett bevis på undernäring eller malabsorption. Angulär cheilit kan vara en manifestation av kontaktdermatit, som betraktas i två grupper; irriterande och allergisk.
InfektionEdit
De inblandade organismerna är:
- Enbart Candida-arter (vanligtvis Candida albicans), som står för cirka 20 % av fallen,
- Bakteriearter, antingen:
- Enbart Staphylococcus aureus, som står för cirka 20 % av fallen,
- Enbart β-hemolytiska streptokocker. Dessa typer av bakterier har påvisats i mellan 8-15 % av fallen av angulär cheilit, men det är mindre vanligt att de förekommer isolerade,
- eller en kombination av ovanstående organismer, (en polymikrobiell infektion) med cirka 60 % av fallen som involverar både C. albicans och S. aureus.
Candida kan påvisas i 93 % av läsionerna av angulär cheilit. Denna organism finns i munnen hos cirka 40 % av friska individer och anses av vissa vara en normal kommensal komponent i den orala mikrobiotan. Candida uppvisar dock dimorfism, nämligen en jästform som anses vara relativt ofarlig och en patogen hyferform som är förknippad med invasion av värdvävnader. Kaliumhydroxidpreparat rekommenderas av vissa för att hjälpa till att skilja mellan de ofarliga och de patogena formerna, och därigenom belysa vilka fall av angulär cheilit som verkligen orsakas av Candida. Munnen kan fungera som en reservoar för Candida som återinfekterar såren i munhålorna och hindrar såren från att läka.
En lesion orsakad av återkomst av en latent herpes simplex-infektion kan uppstå i munhålorna. Detta är herpes labialis (ett kallsår) och kallas ibland för ”angulär herpes simplex”. Ett förkylningssår i munhålan beter sig på samma sätt som på andra ställen på läpparna och följer ett mönster där det bildas blåsor (blåsor) som sedan spricker och lämnar ett sår med skorpa, som försvinner på cirka 7-10 dagar och återkommer på samma ställe med jämna mellanrum, särskilt under stressperioder. Istället för att använda svampdödande krämer behandlas angulär herpes simplex på samma sätt som ett förkylningssår, med topiska antivirala läkemedel som aciklovir.
Irritation kontaktdermatitRedigera
22 % av fallen av angulär cheilit beror på irriterande ämnen. Saliv innehåller matsmältningsenzymer som kan ha en viss matsmältningsverkan på vävnader om de lämnas i kontakt. Munhålan är normalt sett mer utsatt för saliv än någon annan del av läpparna. Minskad lägre ansiktshöjd (vertikal dimension eller ansiktsstöd) orsakas vanligen av tandlöshet (tandförlust) eller av att man bär slitna, gamla proteser eller proteser som inte är utformade på ett optimalt sätt. Detta leder till att underkäken översluter sig (käkarna kollapsar), vilket förlänger de vinklade hudvecken vid munhålorna, vilket i själva verket skapar en intertriginös hudvecka. Tendensen att saliv samlas i dessa områden ökar, vilket gör att området ständigt blir fuktigt, vilket kan leda till att vävnaden blir uppblött och gynnar utvecklingen av en jästinfektion. Angular cheilitis är därför vanligare hos tandlösa personer (personer utan tänder). Den är däremot ovanlig hos personer som har kvar sina naturliga tänder. Angulär cheilit är också vanligt förekommande hos personer som bär proteser. Angulär cheilit förekommer hos cirka 30 % av personer med protesrelaterad stomatit. Man tror att en minskad vertikal dimension i det nedre ansiktet kan vara en bidragande faktor hos upp till 11 % av äldre personer med angulär cheilit och hos upp till 18 % av protesbärare som har angulär cheilit. Minskad vertikal dimension kan också orsakas av tandförflyttning, bärande av ortodontiska apparater och skador på den elastiska vävnaden orsakade av exponering för ultraviolett ljus och rökning.
Habitus eller förhållanden som håller munhålorna fuktiga kan vara kroniskt läppslickande, sugande på tummen (eller sugande på andra föremål som pennor, pipor, slickepinnar), tandrengöring (t.ex. tandtråd), tugga tuggummi, hypersalivation, dreglande och munandning. Vissa anser att vanemässigt slickande eller plockande på läpparna är en form av nervös tic, och anser inte att detta är äkta angulär cheilit, utan kallar det för perlèche (som härstammar från det franska ordet pourlècher som betyder ”slicka sig på läpparna”), eller så används ”faktitiös cheilit” för denna vana. Termen ”cheilocandidiasis” beskriver exfoliativa (flagnande) lesioner på läpparna och huden runt läpparna och orsakas av en ytlig candidainfektion till följd av kroniskt slickande på läpparna. Mindre allvarliga fall förekommer vid kallt och torrt väder och är en form av spruckna läppar. Individer kan slicka sig på läpparna i ett försök att ge en tillfällig lindring, vilket bara förvärrar tillståndet.
Solskyddet i vissa typer av läppbalsam bryts med tiden ner till en irriterande substans. Användning av utgånget läppbalsam kan initiera mild angulär cheilit, och när personen applicerar mer läppbalsam för att lindra sprickbildningen förvärras den bara. På grund av den fördröjda insjuknandet av kontaktdermatit och återhämtningsperioden som varar dagar till veckor, gör människor vanligtvis inte kopplingen mellan det orsakande agenset och symtomen.
NäringsbristEdit
Sverige olika näringsbristtillstånd av vitaminer eller mineraler har kopplats till AC. Man tror att hos cirka 25 % av personerna med AC är järnbrist eller brist på B-vitaminer inblandade. Näringsbrist kan vara en vanligare orsak till AC i länder i tredje världen. Kronisk järnbrist kan också orsaka koilonychia (skedformad deformation av fingernaglarna) och glossitis (inflammation i tungan). Det är inte helt klarlagt hur järnbrist orsakar AC, men man vet att den orsakar en viss grad av immunokompromiss (nedsatt effektivitet hos immunförsvaret) som i sin tur kan möjliggöra en opportunistisk infektion av candida. Brist på vitamin B2 (ariboflavinos) kan också orsaka AC, och andra tillstånd såsom rodnad på slemhinnor, magentafärgad glossitis (rosa inflammation i tungan). Vitamin B5-brist kan också orsaka AC, tillsammans med glossitis och hudförändringar som liknar seborroisk dermatit runt ögon, näsa och mun. Vitamin B12-brist är ibland ansvarig för AC, och förekommer vanligen tillsammans med folatbrist (brist på folsyra), som också orsakar glossitis och megaloblastisk anemi. Vitamin B3-brist (pellagra) är en annan möjlig orsak, och där andra associationstillstånd som dermatit, diarré, demens och glossitis kan förekomma. Biotinbrist (vitamin B7) har också rapporterats orsaka AC, tillsammans med håravfall (alopeci) och torra ögon. Zinkbrist är känd för att orsaka AC. Andra symtom kan vara diarré, alopeci och dermatit. Acrodermatitis enteropathica är en autosomalt recessiv genetisk sjukdom som orsakar nedsatt absorption av zink och är associerad med AC.
I allmänhet kan dessa näringsstörningar orsakas av undernäring, som kan förekomma vid alkoholism eller vid dåligt genomtänkta dieter, eller av malabsorption sekundärt till gastrointestinala störningar (t.ex. Celiaki eller kronisk pankreatit) eller gastrointestinala operationer (t.ex. perniciös anemi orsakad av ilealresektion vid Crohns sjukdom).
Systemiska störningarRedigera
Vissa systemiska störningar är involverade i angulär cheilit på grund av att de är förknippade med malabsorption och skapandet av näringsbrister som beskrivs ovan. Sådana exempel är personer med anorexia nervosa. Andra sjukdomar kan orsaka läppförstoring (t.ex. orofacial granulomatos), vilket förändrar den lokala anatomin och förlänger hudveck vid munhålorna. Ytterligare fler kan vara inblandade eftersom de påverkar immunförsvaret, vilket gör att normalt ofarliga organismer som Candida kan bli patogena och orsaka en infektion. Xerostomi (muntorrhet) tros stå för cirka 5 % av fallen av AC. Xerostomi i sig har många möjliga orsaker, men vanligen kan orsaken vara biverkningar av läkemedel eller tillstånd som Sjögrens syndrom. Omvänt kan tillstånd som orsakar dregling eller sialorré (överdriven salivation) orsaka angulär cheilit genom att skapa en konstant våt miljö i munhålorna. Ungefär 25 % av personer med Downs syndrom verkar ha AC. Detta beror på relativ makroglossia, en till synes stor tunga i en liten mun, som ständigt kan sticka ut ur munnen och orsaka salivbildning i munhålorna. Inflammatoriska tarmsjukdomar (t.ex. Crohns sjukdom eller ulcerös kolit) kan vara förknippade med angulär cheilit. Vid Crohns sjukdom är det sannolikt resultatet av malabsorption och immunosuppressiv behandling som ger upphov till såren i munhålorna. Glukagonomer är sällsynta endokrina tumörer i bukspottkörteln som utsöndrar glukagon och orsakar ett syndrom med dermatit, glukosintolerans, viktminskning och anemi. AC är ett vanligt inslag i glukagonomsyndromet. Sällan kan angulär cheilit vara en av manifestationerna av kronisk mukokutan candidiasis, och ibland kan fall av orofaryngeal eller esofageal candidiasis åtfölja angulär cheilit. Angulär cheilit kan förekomma vid infektion med humant immunbristvirus, neutropeni eller diabetes. Angulär cheilit är vanligare hos personer med eksem eftersom deras hud är mer känslig för irriterande ämnen. Andra tillstånd som kan vara associerade är plasmacellsgingivit, Melkersson-Rosenthals syndrom eller sideropenisk dysfagi (även kallad Plummer-Vinsons syndrom eller Paterson-Brown-Kellys syndrom).
LäkemedelRedigera
Vissa läkemedel kan ge upphov till AC som en biverkning, genom olika mekanismer, till exempel genom att skapa läkemedelsinducerad xerostomi. Olika exempel är isotretinoin, indinavir och sorafenib. Isotretinoin (Accutane), en analog av vitamin A, är ett läkemedel som torkar ut huden. Mindre ofta är angulär cheilit förknippad med primär hypervitaminos A, som kan uppstå när stora mängder lever (inklusive torskleverolja och andra fiskoljor) konsumeras regelbundet eller som ett resultat av ett överskott av A-vitamin i form av vitamintillskott. Fritidsdrogmissbrukare kan utveckla AC. Exempel är kokain, metamfetamin, heroin och hallucinogener.
Allergisk kontaktdermatitEdit
Allergiska reaktioner kan stå för cirka 25-34 % av fallen av generaliserad cheilit (dvs. inflammation som inte är begränsad till munvinkeln). Det är okänt hur ofta allergiska reaktioner är ansvariga för fall av angulär cheilit, men alla ämnen som kan orsaka generaliserad allergisk cheilit kan uppträda med inblandning enbart i munhålorna.
Exempel på potentiella allergener är ämnen som kan förekomma i vissa typer av läppstift, tandkräm, akneprodukter, kosmetika, tuggummi, munvatten, livsmedel, tandläkarutrustning och material från proteser eller kvicksilverhaltiga amalgamfyllningar. Det är vanligtvis omöjligt att skilja mellan irriterande kontaktdermatit och allergisk kontaktdermatit utan ett lapptest.
Förlust av nedre ansiktshöjdRedigera
Svårt tandslitage eller dåligt passande tandproteser kan orsaka rynkor vid läppens hörn som skapar en gynnsam miljö för tillståndet. Detta kan korrigeras med onlays eller kronor på de slitna tänderna för att återställa höjden eller nya proteser med ”högre” tänder. Förlusten av vertikal dimension har förknippats med angulär cheilit hos äldre personer med ökad slapphet i ansiktet.