För 2020 ger American Diabetes Association (ADA) två paradigmskiftande rekommendationer för att utöka användningen av nyare glukossänkande läkemedel hos patienter med typ 2-diabetes.
Även nytt och anmärkningsvärt i föreningens Standards of Medical Care in Diabetes – 2020, som publicerades online den 20 december i Diabetes Care, är ett underavsnitt om hanteringen av typ 1-diabetes hos äldre vuxna och nya A1c-målrekommendationer för barn och ungdomar.
För 2020 råder ADA nu kliniker att överväga att förskriva natriumglukosco-transporter 2-hämmare (SGLT2) eller glukagonliknande peptid 1-receptoragonister (GLP-1) till patienter med hög risk för aterosklerotisk kardiovaskulär sjukdom, hjärtsvikt eller kronisk njursjukdom (CKD), utöver patienter med redan etablerad sjukdom, vilket tidigare rekommenderats.
Och ADA rekommenderar nu att övervägandet av användningen av dessa läkemedel ska vara oberoende av patientens basala A1c-värde eller individualiserade A1c-mål. Tidigare rekommenderades ytterligare farmakologiska medel endast när A1c låg över målet trots användning av första linjens metformin och livsstilsinterventioner.
Den nya vägledningen (i avsnitt 9) baserades på analyser från försök med kardiovaskulära resultat som inkluderade patienter med hög risk utöver dem med etablerad sjukdom och dem med endast måttligt förhöjt A1c, såsom REWIND-studien av GLP-1-agonisten dulaglutid (Trulicity, Lilly), berättade ordföranden för ADA:s kommitté för professionell praxis, Joshua J. Neumiller, PharmD, CDE, i en intervju med Medscape Medical News.
”Vi beslutade, baserat på alla bevis, att säga att om människor är i riskzonen bör vi överväga att använda dessa medel även hos dem, och inte bara baserat på glukossänkande effekt… Detta är ett ganska nytt koncept”, sade Neumiller, som är vice ordförande och Allen I. White distinguished associate professor i farmakoterapi vid Washington State University i Spokane.
”Jag tror att detta kommer att bli en paradigmförändring… Jag tror att det kommer att finnas ett stort behov av utbildning om just denna rekommendation och hur den ska tillämpas i praktiken”, tillade han.
Rekommendationen har också införlivats i 2020-revideringen av det gemensamma konsensusuttalandet från ADA och European Association for the Study of Diabetes om hantering av hyperglykemi vid typ 2-diabetes, som publicerades den 19 december i Diabetes Care och Diabetologia.
Och för andra året i rad har avsnittet om kardiovaskulära sjukdomar och riskhantering (avsnitt 10) godkänts av American College of Cardiology.
Nytt för typ 1-diabetes: Äldre vuxna, nytt A1c-mål för barn
I 2020 års vårdstandarder har ett nytt avsnitt om typ 1-diabetes lagts till i avsnittet om äldre vuxna (avsnitt 12), med tanke på att personer med typ 1-diabetes lever längre och har andra hälsobehov än personer med typ 2-diabetes.
”En stor del av diskussionen i avsnittet om äldre vuxna handlade om förenkling…så det var viktigt att betona några av de förbehåll som är relaterade till typ 1-diabetes där de måste få insulin, betona vårdgivarens och familjens engagemang och ha förkämpar för patienten när de övergår till långtidsvård och andra inrättningar där vårdgivarna kanske är mindre bekanta med hanteringen av typ 1-diabetes”, säger Neumiller.
”Jag tror att det är en mycket viktig uppdatering i år”, betonade han.
För barn och ungdomar har det övergripande allmänna A1c-målet på 7,5 % ändrats till 7,0 %. Men liksom tidigare bör målet individualiseras uppåt eller nedåt utifrån patientens och familjens behov och situation.
”Detta stämmer nu bättre överens med vad vi säger för vuxna, med individualisering. Det ger vårdgivarna lite mer granularitet när de väljer mål … Vi säger nu att ett generellt mål är mindre än 7 % för många barn, men mer eller mindre strikt i vissa situationer”, sade han.
Information om teknik och andra uppdateringar för 2019 införlivade
Flera nya tillägg har också tillhandahållits som tar upp användningen av diabetesteknik (avsnitt 7), med en omorganisering i tre underavsnitt om egenkontroll av blodglukos, kontinuerlig glukosmätning (CGM) och insulinleverans. Baserat på 2019 års konsensusrapport om tid inom intervallet och ambulatoriska glukosprofiler har nya rekommendationer lagts till för användning av dessa data i den glykemiska hanteringen.
”Jag tror att detta kommer att vara till stor hjälp för vårdgivare, särskilt nu när vi ser mycket mer CGM-användning i en bredare typ 2-diabetes-population”, sade Neumiller.
Dokumentet för 2020 innehåller också tidigare uppdateringar av ”levnadsstandarder” i realtid som gjordes i mars och augusti 2019, samt nya utvecklingar som har inträffat sedan augusti, bland annat godkännandet av den första orala GLP-1-agonisten, semaglutid (Rybelsus, Novo Nordisk).
”Enorm fråga” om kostnadsöverväganden tas upp genomgående
Spridda i hela dokumentet finns hänvisningar till ekonomiska överväganden som utgör hinder för patienters möjligheter att få tillgång till rekommenderade terapier.
Dessa inkluderar ytterligare information om kostnaden för läkemedel, särskilt insulin, i avsnittet om förbättrad vård och främjande av hälsa i befolkningar (avsnitt 1) och användning av icke-analoga insuliner (figur 9.2) i avsnittet om intensifiering av behandlingen.
”Vi har försökt att inkludera ytterligare vägledning och information om bästa praxis om dessa mer prisvärda produkter för dem som tyvärr inte har råd med de nyare produkterna. Det är ett stort problem”, kommenterade Neumiller.
Och när det gäller den höga kostnaden för de nyare medel mot typ 2-diabetes som nu rekommenderas i större utsträckning, sade han: ”Vi ger rekommendationer baserade på evidens. Betalning är naturligtvis alltid en del av diskussionen. Jag tror att detta är en av de stora förändringarna som kommer att väcka en diskussion både på betalarsidan och på den praktiska kliniska sidan, och vi får se hur det genomförs.”
Totalt sett säger Neumiller om 2020 års standarder: ”Jag hoppas att klinikerna kommer att finna de nya figurerna och tabellerna och vägledningen om användningen av CGM:er och teknik användbar.”
”Och jag hoppas definitivt att primärvården, liksom endokrinologipubliken, kommer att beakta de nya uppgifterna och rekommendationerna för glukossänkande terapier hos patienter med risk för kardiovaskulära sjukdomar och njursjukdomar och verkligen inleda en diskussion om hur man ska genomföra användningen av dessa terapier hos personer som kan ha uppnått A1c-målet. Jag tror att det kommer att väcka en diskussion, och jag är verkligen intresserad av att se hur den utvecklas.”
Diabetes Care. Publicerad online 20 december 2019. Fulltext
För fler nyheter om diabetes och endokrinologi, följ oss på Twitter och Facebook.