ACL Surgery – No Longer Kneeded?

Vilka bevis finns det för att informera vårt beslut om huruvida patienter ska genomgå kirurgisk eller icke-kirurgisk behandling efter en ACL-ruptur?

Det bästa sättet för kliniker som läser att besvara en specifik fråga som denna är genom systematiska översikter och meta-analyser, där den högsta standarden av empiriska bevis för effekterna av interventioner bedöms (Travers et al 2019). I de senaste litteraturöversikterna har man funnit liknande resultat i både icke-kirurgiska och kirurgiska grupper med avseende på smärta, symtom, funktion, nivåer för återgång till idrott, livskvalitet, efterföljande meniskbristningar och operationsfrekvenser samt radiografisk förekomst av knäartros (OA) i knäet (Smith et al. 2014, Delincé och Ghafil 2012, Monk et al. 2016).

Vi vet att randomiserade kontrollstudier (RCT) är den optimala studiedesignen för muskuloskeletala smärt- och skadepresentationer när man undersöker effektiviteten av träningsterapi till kirurgiska ingrepp som inte är nödvändiga för livet. Idealiskt sett bör man vid testning av interventioner också använda en placebooperationsarm, eftersom vanliga elektiva operationer för knä, axel och armbåge nu har visat sig inte vara bättre än placebo (Sihvonen et al. 2013, Beard et al. 2018, Kroslak och Murrell 2018). Detta har ännu inte genomförts för ACL-skador, och därför utmanas kliniker att vara skeptiska, tänka kritiskt och granska nödvändigheten av alla valfria operationer som ännu inte testats i en placebokontrollerad studie (Zadro et al. 2019).

Det är nästan ofattbart att en nyligen genomförd genomgång av Kay et al 2017 avslöjade att endast 1 av 412 randomiserade kontrollerade ACL-studier faktiskt jämförde ACL-rekonstruktion (ACLR) med strukturerad rehabilitering vid akuta ACL-skador, och att i princip alla andra studier jämförde olika ACL-kirurgier och transplantattyper med varandra (Culvenor och Barton 2018). Denna enda RCT, den berömda KANON-studien (Knee Anterior Cruciate Ligament, Nonsurgical versus Surgical Treatment) av Frobell och medarbetare (2013), rekommenderade att deras ”resultat bör uppmuntra kliniker och unga aktiva vuxna patienter att överväga rehabilitering som ett primärt behandlingsalternativ efter en akut korsbandsskada”. Med tanke på de kulturella trenderna i det västerländska samhället fram till denna punkt i historien – är detta verkligen ett befriande, hoppfullt och revolutionerande tänkande!

Varför tror du att så många sjukgymnaster och idrottsmän tror att det behövs en operation efter en korsbandsruptur?

Det här är en bra fråga som har många facetter att täcka, och som nästan skulle kunna vara en egen forskarstudie för doktorsexamen! För mig är tre viktiga drivkrafter för denna ideologi uppfattningar om själva ligamentet, våra nuvarande vårdmodeller och mainstreammedia.

Vår förståelse av ACL-rupturer har skiftat från att ha varit ”ACL:s anatomiska uppgift är att göra X, Y och Z, så låt oss försöka replikera det kirurgiskt” till att vara ”vad visar de bäst utformade studierna som jämför de två grupperna med att försöka rekonstruera ligamentet och få rehabilitering, jämfört med att enbart genomföra sjukgymnastik och träning?”. I våra ansträngningar att ”återskapa” ett ligament har alltså en hel världsomspännande industri som omsätter flera miljarder dollar per år vuxit fram, och de metodologiskt mest stringenta studierna ifrågasätter det som vi tidigare trodde på.

Vi har tidigare haft en teori om att ACLR förhindrade OA och ytterligare meniskskador jämfört med enbart individualiserad, graderad funktionell förstärkning; vi inser nu att detta är en missuppfattning som inte stöds av högkvalitativ vetenskap, med förslag som nu tyder på att ACLR i själva verket skulle kunna öka risken för OA

(Nordenvall et al 2014, Culvenor et al 2019, Filbay 2019). Studier visar nu också att ACL kan läka om det lämnas (Ihara et al 1994, Fujimoto et al 2002, Costa-Paz et al 2012) trots att man tidigare trodde att detta var omöjligt på grund av bristande blodproppsbildning.

I åtminstone Australien, där vi har den högsta andelen rekonstruktioner i världen (Zbrojkiewicz, Vertullo och Grayson 2018), är alla våra offentliga och privata vårdmodeller inrättade för att påskynda och finansiera tidig MRT, tidig kirurgisk bedömning och tidig operation. Fysioterapi och träning som ”behandling och hantering” av ACL-avbrott är för närvarande inte rutinmässigt annonserade, finansierade eller rekommenderade genom statliga system eller privata försäkringsbolag, så både kliniker och patienter är helt enkelt omedvetna om forskningens kvalitet för den intervention de kan få.

Det finns en genomgående bild i massmedia av alarmism och förödelse när en spelare skadar sitt knä på planen, med kommentatorer som ofta ”fruktar” det värsta. Detta är ett falskt narrativ som vi måste ersätta med en rationell förklaring av de mest väsentliga uppgifterna och uppmuntra spelarna (och befolkningen i allmänhet) att många kan fungera på elitnivå utan att behöva göra en invasiv operation.

Vad tyder forskningen på är den bästa behandlingsplanen efter en korsbandsruptur?

Med tanke på bristen på högkvalitativa studier som visar på ytterligare fördelar av rekonstruktion i förhållande till fysioterapi och övningar lyfter författarna nu fram den ”framväxande insikten att idrottare kan överbehandlas med ACLR-kirurgi, men underbehandlas när det gäller rehabilitering” (Grindem, Arundale och Ardern 2018) därför krävs en kulturell förändring bort från tidig kirurgi och mot icke-kirurgisk hantering, med kirurgi ”vid behov” (Zadro och Pappas 2018).

En ytterligare analys av Filbay et al (2017) av KANON-studien visade att patienter som fick tidig ACLR var prognostiskt sämre inom flera områden jämfört med den icke-kirurgiska och den fördröjda kirurgiska armen, och att de drabbades av ett ”andra trauma” på grund av den kirurgiska borrningen genom intraartikulära strukturer, en period av långvarig ledinflammation och förändrad viktbäring (Bowes et al 2019, Larsson et al 2017).

Vi måste ta oss tid att utbilda alla patienter efter en korsbandsskada om nämnda bevis genom en gemensam beslutsprocess, och understryka för dem begreppet engagemang och följsamhet till graderad, omfattande, långvarig rehabilitering, med förebyggande övningar som bibehålls efter återgång till idrotten. Vi måste konfrontera alla uppfattningar om att en ACLR är en ”quick fix” (Zadro och Pappas 2018), och betona de många fördelarna med att genomföra omedelbar rehabilitering ensam, helst i minst tre till sex månader, vilket kallas ”World’s Best Practice” (Rooney 2018). Slutsatsen är att för många aktiva patienter fortsätter icke-kirurgisk behandling som en permanent, livslång lösning.

Hur bör rehabiliteringsprocessen se ut för någon som genomgår icke-kirurgisk behandling? Liknar rehabilitering efter ACL-rekonstruktion?

Rehabiliteringsprocessen är verkligen mycket likartad, men tidsramarna förväntas vara betydligt snabbare, eftersom det inte finns något behov av att återhämta sig från en operation eller ett transplantat att övervaka. Statiska, icke-viktsbärande stabilitetstester som pivot-shift eller Lachman’s är mindre relevanta, eftersom det numera är välkänt att det finns ett dåligt samband mellan dem och funktionell stabilitet (Snyder-Mackler et al 1997, Hurd et al 2009).

Jag använder gärna frågeformulär som IKDC och KOOS (Collins et al 2011, van Meer 2013) för baslinjebedömning av patienternas knäfunktion och den korta formen av Örebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire (Linton et al 2011) för att screena för psykologisk risk eller Tampa Scale of Kinesiophobia (Miller et al 1991) för att analysera förekomsten av rädsla-avvikelse.

Det är viktigt att för patienten beskriva de förväntade stegen i programmet och kriterierna för progression, helst i en muntlig och skriftlig behandlingsplan. Behandlingen omfattar inledningsvis att minska smärta och utgjutning, samtidigt som ROM, muskelstyrka, funktion och rörelsemönster förbättras.

Fysioterapi i slutskedet för att återgå till idrotten omfattar idrottsprestationer (t.ex. acceleration, smidighet, koordination, balans, uthållighet och idrottsspecifika färdigheter) och bedömning av den psykologiska beredskapen (Filbay och Grindem 2019). Efter framgångsrik återgång till spel kan ”booster”-uppföljningssessioner planeras in med jämna mellanrum för att säkerställa fortsatt följsamhet till förebyggande övningar (Skou et al 2018, Fleig et al 2013, Nessler et al 2017). Jag uppmuntrar också patienterna att dela sina framgångshistorier med vänner, familj, kollegor och kontakter i sociala medier, så att den allmänna befolkningen kan dra nytta av dessa positiva budskap!

Kan du återgå till pivoterande sport utan kirurgi? Finns det några bra fallstudier av elitidrottare?

Absolut. Det är viktigt att läsarna vet att det är en villfarelse baserad på biologiskt rimlig teori att man inte kan återgå till pivoterande/skärande sporter med ett korsbandsskadat knä – det finns gott om peer-reviewed artiklar som visar att det går att återgå till dessa typer av sporter och att det är säkert för många patienter (Meuffels et al 2009, Grindem et al 2012, Kovalak et al 2018). Det finns faktiskt inte en enda studie, på gruppnivå, som visar att man inte kan återgå till vridsporter utan korsbandsskada. Genom intensiv styrketräning, neuromuskulär kontroll, balans och idrottsspecifik träning kan ditt muskuloskeletala system vara mer än tillräckligt för att kompensera för ligamentlaxitet, vilket gör ligamentet i huvudsak överflödigt.

Studier på professionella idrottare som jämför enbart fysioterapi med kirurgi plus fysioterapi har faktiskt inte visat någon fördel för kirurgigruppen. En prospektiv studie från Sverige på 90-talet visade ingen signifikant skillnad i återgång till sportfrekvens och OA hos professionella fotbollsspelare (Roos et al. 1995), liksom en gruppjämförelsestudie av Myklebust 2003 hos professionella europeiska handbollsspelare. Van Yperen et al. (2018) jämförde 50 idrottare på hög nivå och fann inga skillnader mellan grupperna i meniskektomifrekvens, radiografisk OA och funktionella resultat vid 20-årsuppföljning.

Den mest kända icke-operativa fallstudien gällde en engelsk Premier League-spelare som återvände till spel utan kirurgi på 8 veckor efter en full tjocklekskada och förblev problemfri på lång sikt (Weiler et al 2015, Weiler 2016). Det finns många andra som har varit mästare på elitnivå inom olika sporter, bland annat i NBA, NFL och Major League Baseball, även om DeJuan Blair är en av mina personliga favoriter: han spelade framgångsrikt i NBA för San Antonio Spurs under flera säsonger utan korsband i något av sina knän!

Vilka nyckelvariabler kan hjälpa oss att förutsäga om en person troligen kommer att bli en ”operatör” eller en ”icke-operatör” av icke-kirurgisk behandling?

Det är svårt att förutse om någon ”behöver” en elektiv rekonstruktion – vi vet inte om det är kulturella tendenser, typiska vårdvägar, klinikerns eller patientens/föräldrarnas/sportklubbarnas övertygelser/rädsla/preferenser, bristande engagemang för rehabiliteringen eller de verkliga patofysiologiska orsakerna till att deras knä ger upp med resulterande ihållande smärta och utgjutning trots högkvalitativ, intensiv, strukturerad och graderad rehabilitering.

Traditionella algoritmer har varit starkt inriktade på tidig ACLR, där element som progressiv, intensiv rehabilitering bortom en rigid tidsram, rörelsemönster och psykologisk rädsla- undvikande aldrig tidigare har beaktats ((Fitzgerald, Axe, Snyder-Mackler 2000, Hartigan et al 2013). Många patienter som har klassificerats som ”copers” bestämmer sig ändå för att välja operation (Hurd et al 2008), och många ”non-copers” om de får tillräckligt med tid blir till slut ”copers”! (Thoma et al 2019, Moksnes et al 2008).

Baserat på KANON-studien var psykologiska faktorer såsom redan existerande preferenser, övertygelser och bristande motivation för rehabilitering och övningar de främsta orsakerna till att patienterna valde att genomgå en rekonstruktion (Thorstensson et al 2009), med fysisk prestation av quadricepsstyrka och hopptester som nyckelfaktorer för framgång (Ericcson et al 2013) i alla grupper. Att välja att inte ha en ACLR och välja enbart träningsterapi är också en prognostisk faktor för färre knäbesvär vid 5-årsuppföljning (Filbay et al 2017).

Hur hanterar du potentiella psykologiska försämringar efter en ACL-ruptur för dem som följer en icke-kirurgisk väg?

Även det här är en sådan utmärkt fråga med en myriad av potentiella ämnen att täcka! I vår subjektiva undersökning måste vi åtminstone på ett flyktigt sätt ställa frågor om patientens uppfattningar om alternativ för hantering av skadan, deras förväntningar, kort- och långsiktiga mål, sociala överväganden, rädslor och motivationer (Burland et al 2019, Sommerfeldt et al 2018, Scott, Perry och Sole 2017). Jag har skrivit på annat håll som talar om specifika screeningfrågor kring dessa element (Richardson 2018).

I den fysiska undersökningen observerar jag om det finns manifestationer av rörelsemönster som undviker rädsla genom den drabbade extremiteten: skyddande, stödjande, överdriven samkontraktion av hamstrings och quadriceps och oproportionerlig avlastning av knäet (Hartigan et al 2013). Jag försöker sedan korrigera detta med verbala eller taktila signaler och lugnande för att ändra dessa avvikande motoriska kontrollstrategier, vilket förhoppningsvis i sin tur ökar kvaliteten och rörelseomfånget (ROM) vid bedömning av funktionella uppgifter och minskar smärtan.