Prenumerera
Klicka här för att hantera e-postvarningar
Klicka här för att hantera e-postvarningar
Tillbaka till Healio
Tillbaka till Healio
En 17 månader gammal pojke togs in på ett barnsjukhus på grund av feber, kräkningar och utslag. Under 2 dagar före intagningen hade han haft rinorré men verkade i övrigt frisk. Kvällen före intagningen fick han en feber på 103,5°F och började senare kräkas. Under natten utvecklade han ett utslag med spetsar på benen och magen, som sedan spred sig till armarna.
Han fördes till akutmottagningen där han befanns vara febril och irriterad men vaken och alert. Hans laboratorieresultat var signifikanta med ett antal vita blodkroppar på 26 000 (23 % band), normala trombocyter och normal koagulationspanel. Patienten togs därefter in på sjukhus för en ”48-timmarsutredning”. Blododododlingar togs och han började empiriskt med ceftriaxon och intravenös vätska.
Spridda, violaceösa, krustade papler och hemorragiska makulor på skinkorna hos en 17 månader gammal pojke med feber och kräkningar (figur 1). En större, stjärnformad, violaceös makulatur noterades också på höger bakre lår (figur 2).
Källa: Krakowski AC
Nästa dag bleknade patientens ursprungliga utslag och hans allmänna tillstånd verkade markant förbättrat. Ungefär 40 timmar efter intagningen utvecklade pojken ett nytt, distinkt utslag som bestod av utspridda, violaceösa, skorpiga papler och hemorragiska makler på armar, ben och skinkor samt på handflator och fotsulor. En stjärnformad, violaktig makula noterades på höger baksida lår och utspridda petekier noterades på benen. Bortsett från utvecklingen av det nya utslaget verkade patienten inte på något sätt sjuk.
Medan det pediatriska dermatologiska teamet förberedde sig för att utföra en hudbiopsi för att hjälpa till med diagnosen, ringde patientens team i slutenvården med laboratorieresultat som gav svaret.
Detta utmärkande utslag omfattade även armarna, bålen, handflatorna och fotsulorna (figur 3). Pojken verkade i övrigt frisk när den pediatriska dermatologin konsulterade om hans utslag, cirka 40 timmar efter att han hade lagts in på sjukhuset.
Klicka här för att se diagnosen
Falldiskussion
Svaret: (D) Papulär urtikaria
Alla svarsalternativ är förknippade med petechiala eller purpuriska eruptioner utom papulär urtikaria, som orsakas av en överkänslighetsreaktion på insektsbett. Diagnosen Henoch-Schönlein purpura eller annan vaskulit bör övervägas på grund av förekomsten av petechier och palpabel purpura, särskilt eftersom de mest drabbade områdena var ben och skinkor.
Denna småkärlsvaskulit orsakar purpura, buksmärta, artrit och glomerulonefrit. Den är mer sällan förknippad med intussusception och scrotal smärta. Henoch-Schönlein purpura är dock inte vanligtvis förknippad med feber och akut sjukdom vid uppkomsten av hudfynden.
Emily Osier
Andrew C. Krakowski
Råttbettfeber orsakas av Streptococcus moniliformis efter exponering för en infekterad råttas saliv, urin eller feces och uppvisar vanligen feber, utslag, buksmärta och arthralgi. Rocky Mountain spotted fever orsakas av Rickettsia rickettsii och uppvisar vanligtvis en triad av feber, huvudvärk och petekiala utslag.
Arbetsdiagnosen meningokockemi föreslogs av det akuta och samtidiga uppträdandet av feber och petechiala och purpuriska utbrott. Denna diagnos bekräftades av blododlingar som togs som en del av ”48-hour rule-out” på akutmottagningen och som så småningom odlade Neisseria meningitidis.
I diskussionen om N. meningitidis-infektioner kan läroböcker ha en tendens att framhäva presentationen av purpura fulminans, en snabbt progredierande purpura på grund av nekros i huden som kan förekomma vid akut bakteriemi med N. meningitidis, S. pyogenes, S. pneumoniae och S. aureus och som kan vara förknippad med muskelnekros och systemisk disseminerad intravaskulär koagulation.
Men även om det kanske inte är lika dramatiskt som purpura fulminans, var den här patientens utmärkande utslag (särskilt den stjärnformiga, violaceösa lesionen på hans högra bakre lår) helt förenligt med tidigare rapporterade fall av N. meningitidis-infektioner. Den här patienten undvek en katastrofal infektion, vilket till stor del berodde på att akutmottagningen snabbt identifierade de kliniska kännetecknen för meningokockemi och gav lämplig antibiotika. Ironiskt nog var det pojkens snabba reaktion på behandlingen som i viss mån fördunklade den kliniska bilden genom att han såg frisk ut under hela sjukhusvistelsen.
Pojken avslutade en händelselös antibiotikakur och hans nära kontakter behandlades profylaktiskt. Han skrevs så småningom ut hem med en utmärkt långtidsprognos.
För mer information:
Emily Osier, MD, är klinisk forskare i pediatrisk dermatologi vid Rady Children’s Hospital i San Diego. Hon kan nås på 8010 Frost St., Suite 602, San Diego, CA 92123; e-post: [email protected].
Andrew C. Krakowski, MD, är behandlande läkare vid Rady Children’s Hospital, San Diego.
Oppenbargörande: Osier och Krakowski rapporterar inga relevanta ekonomiska upplysningar.
Prenumerera
Klicka här för att hantera e-postvarningar
Klicka här för att hantera e-postvarningar
Tillbaka till Healio
Tillbaka till Healio