@ Dr. Sarah J. Buckley 2005 www.sarahbuckley.com
Versiuni anterioare au fost publicate în revista Mothering, numărul 102, septembrie-octombrie 2000, și în revista Nexus, vol 9, nr. 6, octombrie-noiembrie 2002.
O versiune complet actualizată și extinsă este publicată în Gentle Birth, Gentle Mothering: A Doctor’s Guide to Natural Childbirth and Gentle Early Parenting Choices (Sarah J Buckley, Celestial Arts, 2009).
Când am fost însărcinată cu primul meu copil, în 1990, am decis să nu fac o scanare. Aceasta a fost o decizie destul de neobișnuită, deoarece partenerul meu și cu mine suntem amândoi medici și chiar făcusem noi înșine scanări de sarcină – destul de inept, dar uneori util – în timp ce ne pregăteam în obstetrică pentru medicii generaliști/medici de familie cu câțiva ani mai devreme.
Ceea ce m-a influențat cel mai mult a fost sentimentul că aș fi pierdut ceva important ca mamă dacă aș fi permis cuiva să-mi testeze copilul. Știam că, dacă apărea o problemă minoră sau incertă – și acest lucru nu este neobișnuit – aș fi fost obligată să mă întorc din nou și din nou și că, după un timp, aș fi simțit că bebelușul meu aparținea sistemului, și nu mie.
În anii care au trecut de atunci am mai avut încă trei bebeluși neexaminați și am citit multe articole și lucrări de cercetare despre ecografie. Nimic din ceea ce am citit nu m-a făcut să-mi reconsider decizia. Deși ecografia poate fi uneori utilă atunci când sunt suspectate probleme specifice, concluzia mea este că este, în cel mai bun caz, ineficientă și, în cel mai rău caz, periculoasă atunci când este folosită ca „instrument de depistare” pentru fiecare femeie însărcinată și pentru bebelușul ei.
Ecografia în trecut și în prezent
Ecografia a fost dezvoltată în timpul celui de-al Doilea Război Mondial pentru a detecta submarinele inamice, iar ulterior a fost folosită în industria siderurgică. În iulie 1955, chirurgul Ian Donald, din Glasgow, a împrumutat un aparat industrial și, folosind fripturi de vită ca și controale, a început să experimenteze cu tumori abdominale pe care le extirpase de la pacienții săi. El a descoperit că diferite țesuturi dădeau modele diferite de „ecou” al ultrasunetelor, ceea ce l-a determinat să realizeze că ultrasunetele ofereau o modalitate revoluționară de a privi în lumea până atunci misterioasă a copilului în creștere.1
Această nouă tehnologie s-a răspândit rapid în obstetrica clinică. Aparatele comerciale au devenit disponibile în 1963 2 și, până la sfârșitul anilor 1970, ecografia a devenit o parte de rutină a îngrijirii obstetricale.3 Astăzi, ecografia este considerată sigură și eficientă, iar scanarea a devenit un ritual de trecere pentru femeile însărcinate din țările dezvoltate. Aici, în Australia, se estimează că 99 la sută dintre copii sunt scanați cel puțin o dată în timpul sarcinii – în cea mai mare parte în cadrul unei ecografii prenatale de rutină (RPU) la 4 sau 5 luni. În SUA, unde acest cost este suportat de către asigurator sau în mod privat, aproximativ 70 la sută dintre femeile însărcinate fac o scanare.4
Cu toate acestea, există o îngrijorare tot mai mare cu privire la siguranța și utilitatea acesteia. Beverley Beech, o activistă a consumatorilor din Marea Britanie, a numit RPU „cel mai mare experiment necontrolat din istorie „5 , iar baza de date colaborativă Cochrane – autoritatea științifică supremă în medicină – concluzionează că,
…nu se poate discerne încă niciun beneficiu clar în ceea ce privește o măsură substanțială a rezultatelor, cum ar fi mortalitatea perinatală, care să rezulte din utilizarea de rutină a ecografiei.6
Aceasta pare o recompensă foarte slabă pentru costurile uriașe implicate. În 1997-8, de exemplu, guvernul federal australian a plătit 39 de milioane de dolari pentru scanările de sarcină – o cheltuială enormă în comparație cu 54 de milioane de dolari pentru toate celelalte costuri medicale obstetricale.7 Această cifră nu include costurile suplimentare plătite de femeia însăși. În SUA, se estimează că s-ar cheltui anual 1,2 miliarde de dolari dacă fiecare femeie însărcinată ar avea o singură scanare de rutină.
În 1987, radiologul britanic H.D.Meire, care a efectuat scanări de sarcină timp de 20 de ani, a comentat,
Observatorul ocazional ar putea fi iertat să se întrebe de ce profesia medicală este acum implicată în examinarea în masă a pacientelor însărcinate cu aparate care emană puteri foarte diferite de energie care nu s-a dovedit a fi inofensivă pentru a obține informații care nu s-au dovedit a fi de nici o valoare clinică de către operatori care nu sunt certificați ca fiind competenți pentru a efectua aceste operații.8
Situația de astăzi este neschimbată, din toate punctele de vedere.
Raportul Comisiei senatoriale din 1999, „Rocking the Cradle” a recomandat ca raportul cost-beneficiu al scanării de rutină și al practicilor actuale de ecografie să fie evaluat în mod oficial. S-au făcut, de asemenea, recomandări pentru elaborarea unor linii directoare pentru utilizarea în siguranță a tuturor ultrasunetelor obstetricale, precum și pentru elaborarea unor standarde de formare a ultrasonografilor (a se vedea mai jos). Până în prezent, niciuna dintre aceste recomandări nu a fost pusă în aplicare.7
Ce este ecografia?
Termenul „ecografie” se referă la undele sonore de frecvență ultra-înaltă utilizate pentru scanarea diagnostică. Aceste unde se deplasează cu 10 până la 20 de milioane de cicluri pe secundă, în comparație cu10 până la 20 de mii de cicluri pe secundă pentru sunetul audibil.2 Undele de ultrasunete sunt emise de un transductor (partea aparatului care este pusă pe corp), iar o imagine a țesuturilor subiacente este construită din modelul de unde „eco” care se întorc. Suprafețele dure, cum ar fi osul, vor returna un ecou mai puternic decât țesuturile moi sau fluidele, ceea ce conferă scheletului osos un aspect alb pe ecran.
Scanarea ordinară utilizează impulsuri de ultrasunete care durează doar o fracțiune de secundă, intervalul dintre unde fiind folosit de aparat pentru a interpreta ecoul care revine. În schimb, tehnicile Doppler, care sunt utilizate în scanările specializate, în monitoarele fetale și în stetoscoapele fetale portabile („sonicare”) prezintă unde continue, oferind niveluri de expunere mult mai mari decât ultrasunetele „pulsatorii”. Multe femei nu-și dau seama că micile aparate folosite pentru a asculta bătăile inimii bebelușului lor folosesc de fapt ultrasunete Doppler, deși cu niveluri de expunere destul de scăzute.
Mai recent, ultrasonografii folosesc ultrasunetele vaginale, în care transductorul este plasat sus în vagin, mult mai aproape de bebelușul în dezvoltare. Aceasta este folosită mai ales la începutul sarcinii, când scanările abdominale pot oferi imagini slabe. Cu toate acestea, în cazul ultrasunetelor vaginale, există puține țesuturi intermediare pentru a proteja bebelușul, care se află într-un stadiu vulnerabil de dezvoltare, iar nivelurile de expunere vor fi ridicate. Efectuarea unei ecografii vaginale nu este o procedură plăcută pentru femeie; termenul „viol de diagnosticare” a fost inventat pentru a descrie modul în care unele femei experimentează scanările vaginale.
O altă aplicație recentă a ecografiei este „testul de transluciditate nucală”, prin care se măsoară grosimea pliului de piele din spatele capului bebelușului în jurul vârstei de 3 luni; un „pliu nucal (al gâtului) gros” face ca bebelușul să aibă o probabilitate mai mare, din punct de vedere statistic, de a avea sindromul Downs.
Când riscul bebelușului este estimat a fi mai mare de unul la 250, se recomandă un test definitiv. Acesta presupune prelevarea unei părți din țesutul bebelușului prin amniocenteză sau prin prelevarea de vilozități coriale. Aproximativ 19 din 20 de bebeluși diagnosticați ca fiind „cu risc ridicat” prin translucența nucală nu se vor dovedi a fi afectați de sindromul Down, iar mamele lor vor fi experimentat câteva săptămâni de anxietate inutilă.
O scanare a translucenței nucale nu detectează toți bebelușii afectați de sindromul Down. (Pentru mai multe informații despre testarea prenatală, consultați articolul lui Sarah, despre diagnosticul prenatal, care va apărea în curând sub formă de ebook și pachet audio.)
Informații obținute prin ecografie
Ecografia este folosită în principal în două scopuri în timpul sarcinii – fie pentru a investiga o posibilă problemă în orice stadiu al sarcinii, fie ca o scanare de rutină la aproximativ 18 săptămâni.
Dacă există sângerări la începutul sarcinii, de exemplu, ecografia poate prezice dacă avortul spontan este inevitabil. Mai târziu, în timpul sarcinii, ecografia poate fi utilizată atunci când un copil nu crește sau când se suspectează un copil cu probleme în fund sau gemeni. În aceste cazuri, informațiile obținute în urma ecografiei pot fi foarte utile în luarea deciziilor pentru femeie și îngrijitorii acesteia. Cu toate acestea, utilizarea ecografiei prenatale de rutină (RPU) este mai controversată, deoarece aceasta implică scanarea tuturor femeilor însărcinate în speranța de a îmbunătăți rezultatul pentru unele mame și copii.
Timpul scanărilor de rutină (18 până la 20 de săptămâni) este ales din motive pragmatice. Oferă o dată scadentă rezonabil de precisă – deși datarea este mai precisă în stadiile incipiente ale sarcinii, când bebelușii variază cel mai puțin în mărime – iar bebelușul este suficient de mare pentru a vedea majoritatea anomaliilor care sunt detectabile la ecografie. Cu toate acestea, în acest stadiu, EDD (data preconizată a nașterii) este precisă doar până la o săptămână, iar unele studii au sugerat că o examinare timpurie sau calculele bazate pe ciclul menstrual al femeii pot fi la fel de precise ca RPU.9 10 10
Și în timp ce multe femei sunt liniștite de o scanare normală, RPU detectează de fapt doar între 17 și 85 la sută din cei 1 din 50 de copii care au anomalii majore la naștere.11 12 Un studiu recent de la Brisbane a arătat că ecografia la un important spital de femei a ratat aproximativ 40 la sută din anomalii, cele mai multe dintre acestea fiind dificil sau imposibil de detectat.13 Cauzele majore ale dizabilității intelectuale, cum ar fi paralizia cerebrală și sindromul Down, este puțin probabil să fie detectate la o scanare de rutină, la fel ca și anomaliile cardiace și renale.
Când este detectată o anomalie, există o mică șansă ca această constatare să fie un „fals pozitiv”, în care diagnosticul ecografic este greșit. Un studiu din Marea Britanie a arătat că, pentru unul din 200 de copii avortați pentru anomalii majore, diagnosticul post-mortem a fost mai puțin grav decât cel prezis de ecografie, iar întreruperea sarcinii a fost probabil nejustificată. În acest sondaj, 2,4 la sută dintre bebelușii diagnosticați cu malformații majore, dar care nu au fost avortați, aveau afecțiuni care au fost supradiagnosticate sau subdiagnosticate în mod semnificativ.14
Există, de asemenea, multe cazuri de eroare cu anomalii mai minore, care pot provoca anxietate și scanări repetate, și există unele afecțiuni care au fost observate ca fiind rezolvate spontan.15
Pe lângă cazurile fals pozitive, există și cazuri incerte, în care rezultatele ecografiilor nu pot fi interpretate cu ușurință, iar rezultatul pentru copil nu este cunoscut. Într-un studiu la care au participat femei cu risc ridicat, aproape 10 la sută dintre ecografii au fost incerte.16 Acest lucru poate crea o anxietate imensă pentru femeie și familia sa, iar îngrijorarea poate să nu fie atenuată de nașterea unui copil normal. În același studiu, mamele cu diagnostice „dubioase” încă mai aveau această anxietate la trei luni după nașterea copilului lor.
În unele cazuri de incertitudine, îndoiala poate fi rezolvată prin teste suplimentare, cum ar fi amniocenteza. În această situație, se poate aștepta până la două săptămâni pentru rezultate, timp în care mama trebuie să decidă dacă va întrerupe sarcina în cazul în care se constată o anomalie. Chiar și mamele care primesc vești liniștitoare au simțit că acest proces a interferat cu relația lor cu bebelușul.17
Pe lângă estimarea EDD și verificarea anomaliilor majore, RPU poate, de asemenea, să identifice o placentă joasă (placenta praevia) și să detecteze prezența mai multor copii într-un stadiu incipient al sarcinii. Cu toate acestea, 19 din 20 de femei care au placenta praevia detectată la o scanare timpurie vor fi îngrijorate inutil: placenta se va deplasa efectiv în sus și nu va cauza probleme la naștere. În plus, detectarea placentei praevia prin RPU nu s-a dovedit a fi mai sigură decât detectarea în timpul travaliului.15 Nu s-a demonstrat nicio îmbunătățire a rezultatelor nici în cazul sarcinilor multiple; marea majoritate a acestora vor fi depistate înainte de travaliu, chiar și fără RPU.
Colegiul American de Obstetricieni, în liniile directoare din 1997 privind ecografia de rutină în sarcina cu risc scăzut, concluzionează
Într-o populație de femei cu sarcini cu risc scăzut, nu se poate aștepta nici o reducere a morbidității și mortalității perinatale, nici o rată mai mică a intervențiilor inutile în urma ecografiei diagnostice de rutină. Astfel, ecografia trebuie efectuată pentru indicații specifice în sarcina cu risc scăzut.18
Efectele biologice ale ultrasunetelor
Se știe că undele ultrasonore afectează țesuturile în două moduri principale. În primul rând, fasciculul sonar determină încălzirea zonei evidențiate cu aproximativ un grad celsius. Se presupune că acest lucru este nesemnificativ, pe baza încălzirii întregului corp în timpul sarcinii, care pare a fi sigură până la 2,5 grade Celsius.19
Cel de-al doilea efect recunoscut este cavitarea, în care micile buzunare de gaz care există în țesutul mamiferelor vibrează și apoi se prăbușesc. În această situație
…temperaturile de multe mii de grade Celsius din gaz creează o gamă largă de produse chimice, dintre care unele sunt potențial toxice. Aceste procese violente pot fi produse de impulsuri de micro-secunde de tipul celor care sunt folosite în diagnosticul medical….19
Semnificația efectelor de cavitație în țesuturile umane este necunoscută.
O serie de studii au sugerat că aceste efecte reprezintă o preocupare reală în țesuturile vii. Primul studiu care a sugerat probleme a fost un studiu pe celule cultivate în laborator. S-a observat că anomaliile celulare cauzate de expunerea la ultrasunete persistă timp de mai multe generații.20 Un alt studiu a arătat că, la șobolanii nou-născuți (care se află într-un stadiu de dezvoltare a creierului similar cu cel al oamenilor, la patru-cinci luni în uter), ultrasunetele pot deteriora mielina care acoperă nervii21 , ceea ce indică faptul că sistemul nervos ar putea fi deosebit de susceptibil de a fi afectat de această tehnologie.
Brennan și colegii săi, au raportat că expunerea șoarecilor la doze tipice de ultrasunete obstetricale a provocat o reducere cu 22 la sută a ratei de diviziune celulară și o dublare a ratei de aptoză, sau moarte celulară programată, în celulele intestinului subțire.22
Mole comentează
Dacă expunerea la ultrasunete… provoacă moartea celulelor, atunci practica imagisticii cu ultrasunete la 16-18 săptămâni va provoca pierderea de neuroni cu puține perspective de înlocuire a celulelor pierdute… Vulnerabilitatea nu este pentru malformații, ci pentru o dezvoltare defectuoasă care duce la deficiențe mentale cauzate de reducerea globală a numărului de neuroni funcționali în viitoarele emisfere cerebrale.23
Studiile efectuate pe oameni expuși la ultrasunete au arătat că posibilele efecte adverse includ ovulația prematură,24 travaliul prematur sau avortul spontan,15 25 greutatea mică la naștere,26 27 starea mai proastă la naștere,28 29 moartea perinatală,28-30 dislexia,31 dezvoltarea întârziată a vorbirii,32 și mai puțină dreptacie.33-36 Non-dreptacia este, în alte circumstanțe, văzută ca un marker al deteriorării creierului în dezvoltare.35 37 Un studiu australian a arătat că bebelușii expuși la 5 sau mai multe ecografii doppler aveau cu 30 % mai multe șanse de a dezvolta un retard de creștere intrauterină (IUGR) – o afecțiune pe care ecografia este adesea utilizată pentru a o detecta.26
Două studii randomizate controlate pe termen lung, care au comparat dezvoltarea copiilor expuși și neexpuși la vârsta de opt până la nouă ani, nu au constatat niciun efect măsurabil al ecografiei.38 39 Cu toate acestea, după cum remarcă autorii, intensitățile utilizate în prezent sunt de multe ori mai mari decât în perioada 1979-1981. Mai mult, în ramura majoră a unui studiu, timpul de scanare a fost de numai trei minute.40 În mod evident, sunt necesare mai multe studii în acest domeniu, în special în domeniile ecografiei Doppler și vaginale, unde nivelurile de expunere sunt mult mai ridicate.
O altă problemă în ceea ce privește studiul efectului ultrasunetelor este gama uriașă de ieșire, sau doza, posibilă de la un singur aparat. Aparatele moderne pot oferi imagini ecografice comparabile folosind o doză mai mică, sau de 5 000 de ori mai mare8 și nu există standarde care să asigure că se folosește cea mai mică doză. Din cauza complexității aparatelor, este dificil chiar să se cuantifice doza administrată la fiecare examinare.41 În Australia, formarea este voluntară, chiar și pentru obstetricieni, iar abilitățile și experiența operatorilor variază foarte mult.
Un rezumat al siguranței ecografiilor în studiile la om, publicat în mai 2002 în prestigioasa revistă americană Epidemiology, a concluzionat
…că poate exista o relație între expunerea prenatală la ecografie și rezultatele adverse. Unele dintre efectele raportate includ restrângerea creșterii, întârzierea vorbirii, dislexia și nedreptatea asociată cu expunerea la ultrasunete. Este necesară continuarea cercetărilor pentru a evalua potențialele efecte adverse ale expunerii la ultrasunete în timpul sarcinii. Aceste studii ar trebui să măsoare emisia acustică, timpul de expunere, numărul de expuneri per subiect și momentul din timpul sarcinii în care a avut loc expunerea (expunerile). 42
Experiențele femeilor cu privire la ultrasunete
Femeile nu au fost consultate în nicio etapă a dezvoltării acestei tehnologii, iar experiențele și dorințele lor se presupune că coincid cu informațiile medicale pe care le oferă ultrasunetele sau sunt mai puțin importante decât acestea. De exemplu, susținătorii RPU presupun că diagnosticarea și/sau întreruperea precoce a sarcinii este benefică pentru femeia afectată și pentru familia acesteia. Cu toate acestea, descoperirea unei anomalii majore la RPU poate duce la luarea unor decizii foarte dificile.
Câteva femei care sunt de acord să facă o ecografie nu sunt conștiente de faptul că pot obține informații despre copilul lor pe care nu le doresc, deoarece nu ar lua în considerare o întrerupere de sarcină. Alte femei se pot simți presate să facă o întrerupere de sarcină sau, cel puțin, pot simți o oarecare distanțare emoțională față de copilul lor „anormal”.17 Mai mult, nu există dovezi că femeile care au ales întreruperea de sarcină sunt, pe termen lung, mai bine din punct de vedere psihologic decât femeile ai căror copii au murit la naștere; de fapt, există sugestii că, în unele cazuri, ar putea fi adevărat contrariul.43 Iar atunci când a fost aleasă întreruperea de sarcină, este puțin probabil ca femeile să împărtășească povestea lor cu alții și pot experimenta o vinovăție și o durere considerabile din cauza faptului că ele însele au ales pierderea.
Când sunt descoperite anomalii minore – care pot sau nu să fie prezente la naștere, după cum s-a discutat mai sus – femeile pot simți că o parte din plăcerea a fost luată din sarcina lor.
Experiențele femeilor cu ultrasunetele și alte teste folosite pentru diagnosticul prenatal (de exemplu, amniocenteza) sunt prezentate cu atenție în cartea The Tentative Pregnancy de Barbara Katz Rothman.44 Autoarea documentează durerea sufletească prin care pot trece femeile atunci când se pune un diagnostic dificil – pentru unele femei, această durere poate dura ani de zile pentru a se rezolva. Ea sugerează că numărul mare de teste de screening oferite în prezent pentru a verifica dacă există anomalii poate face ca fiecare femeie să simtă că sarcina ei este „provizorie” până când primește rezultate liniștitoare.
După părerea mea, ecografia reprezintă, de asemenea, încă un mod în care cunoașterea internă profundă pe care o are o mamă despre corpul ei și despre bebelușul ei este trecută în plan secundar față de informațiile tehnologice care vin de la un „expert” care folosește un aparat. Astfel, „cultul expertului” este imprimat încă din primele săptămâni de viață.
În plus, prin tratarea copilului ca pe o ființă separată, ecografia separă în mod artificial mama de copil cu mult înainte ca aceasta să fie o realitate fiziologică sau psihică. Acest lucru subliniază și mai mult favorizarea culturii noastre în favoarea individualismului în detrimentul mutualității și pregătește terenul pentru posibile – dar, după părerea mea, artificiale – conflicte de interese între mamă și copil în timpul sarcinii, nașterii și creșterii copilului.
Concluzii și recomandări
Am îndemna toate femeile însărcinate să se gândească profund înainte de a alege să facă o ecografie de rutină. Nu este obligatorie, în ciuda a ceea ce au spus unii medici, iar riscurile, beneficiile și implicațiile ecografiei trebuie să fie luate în considerare pentru fiecare mamă și copil, în funcție de situația lor specifică.
Dacă alegeți să faceți o ecografie, fiți clară cu privire la informațiile pe care doriți și nu doriți să vi se spună. Solicitați ca scanarea să fie efectuată de un operator cu un nivel ridicat de competență și experiență (de obicei, acest lucru înseamnă efectuarea a cel puțin 750 de scanări pe an) și spuneți că doriți o scanare cât mai scurtă posibil. Cereți-i să completeze formularul sau să vă dea informațiile, ca mai sus, și să îl semnați.
Dacă se constată o anomalie, solicitați consiliere și o a doua opinie cât mai curând posibil. Și nu uitați că este vorba de copilul dumneavoastră, de corpul dumneavoastră și de alegerea dumneavoastră.
Pentru întreaga poveste despre ecografia de sarcină, consultați webinarul Dr. Buckley „Ecografia de sarcină”, inclusiv o actualizare din 2016 a acestui capitol. Disponibil pentru membrii profesioniști GentleNaturalBirth. Vedeți toate webinarele profesionale GNB aici.
Vezi, de asemenea, blogul din 2016 al Dr. Buckley, Ecografiile în sarcină: Răspunsurile la întrebările dumneavoastră
1. Wagner M. Ecografia: mai mult rău decât bine? Midwifery Today Int Midwife 1999(50):28-30.
2. de Crespigny L, Dredge R. Which Tests for my Unborn Baby?- Ultrasound and other prenatal tests. Ed. a 2-a. Melbourne: Oxford University Press, 1996.
3. Oakley A. The history of ultrasonography in obstetrics. Birth 1986;13(1):8-13.
4. Martin J, et al. Births: Date finale pentru 2002. Rapoarte naționale de statistică vitală. Hyattsville MD: National Center for Health Statistics, 2003.
5. Beech BL. Ultrasunete nesănătoase? Discuție la Mercy Hospital, Melbourne, aprilie 1993.
6. Neilson JP. Ecografia pentru evaluarea fetală la începutul sarcinii. Cochrane Database Syst Rev 2000(2):CD000182.
7. Grupul de referință al Senatului pentru afaceri comunitare. Rocking the Cradle; A report into childbirth procedures. Canberra: Commonwealth of Australia, 1999.
8. Meire HB. Siguranța ultrasunetelor de diagnosticare. Br J Obstet Gynaecol 1987;94(12):1121-2.
9. Olsen O, Aaroe Clausen J. Datarea de rutină cu ultrasunete nu s-a dovedit a fi mai precisă decât metoda calendaristică. Br J Obstet Gynaecol 1997;104(11):1221-2.
10. Kieler H, et al. Compararea măsurării cu ultrasunete a diametrului biparietal și a ultimei menstruații ca factor de predicție a zilei nașterii la femeile cu cicluri regulate de 28 de zile. Acta Obstet Gynecol Scand 1993;72(5):347-9.
11. Ewigman BG, et al. Efectul screeningului prenatal cu ultrasunete asupra rezultatului perinatal. Grupul de studiu RADIUS. N Engl J Med 1993;329(12):821-7.
12. Luck CA. Valoarea scanării ecografice de rutină la 19 săptămâni: un studiu de patru ani de 8849 de nașteri. Br Med J 1992;304(6840):1474-8.
13. Chan F. Limitări ale ecografiei. Perinatal Society of Australia and New Zealand 1st Annual Congress. Freemantle, Australia, 1997.
14. Brand IR, et al. Specificitatea ecografiei antenatale în regiunea Yorkshire: un studiu prospectiv a 2261 de anomalii detectate cu ultrasunete Opinie a Comitetului ACOG. Numărul 297, august 2004. Utilizarea nemedicală a ultrasonografiei obstetricale. Br J Obstet Gynaecol 1994;101(5):392-7.
15. Saari-Kemppainen A, et al. Ultrasound screening and perinatal mortality: controlled trial of systematic one-stage screening in pregnancy. Studiul cu ultrasunete de la Helsinki. Lancet 1990;336(8712):387-91.
16. Sparling JW, et al. Relația dintre ultrasunetele obstetricale și comportamentul părinților și al sugarului. Obstet Gynecol 1988;72(6):902-7.
17. Brookes A. Experiența femeilor în ceea ce privește ecografia prenatală de rutină. Healthsharing Women: The Newsletter of Healthsharing Women’s Health Resource Service, melbourne 1994/5;5(3-4):1-5.
18. Colegiul American al Obstetricienilor și Ginecologilor. Modele de practică ACOG. Ecografia de rutină în sarcina cu risc scăzut. Numărul 5, august 1997. Int J Gynaecol Obstet 1997;59(3):273-8.
19. Comitetul pentru bioefecte al Institutului American de Ultrasunete în Medicină. Considerații privind bioefectele pentru siguranța ultrasunetelor diagnostice. J Ultrasound Med 1988;7(9 Suppl):S1-38.
20. Liebeskind D, et al. Ultrasunete de diagnosticare: efecte asupra ADN-ului și a modelelor de creștere a celulelor animale. Radiology 1979;131(1):177-84.
21. Ellisman MH, et al. Nivelurile de diagnosticare ale ultrasunetelor pot perturba mielinizarea. Exp Neurol 1987;98(1):78-92.
22. Stanton MT, et al. Ultrasunetele de diagnosticare induc modificări în cadrul numărului de celule mitotice și apoptotice criptice în intestinul subțire. Life Sci 2001;68(13):1471-5.
23. Mole R. Pericolele posibile ale imagisticii și ecografiei Doppler în obstetrică. Birth 1986;13 Suppl:23-33 suppl, p 26.
24. Testart J, et al. Ovulația prematură după ultrasonografia ovariană. Br J Obstet Gynaecol 1982;89(9):694-700.
25. Lorenz RP, et al. Studiu prospectiv randomizat care compară ultrasonografia și examinarea pelviană pentru supravegherea travaliului prematur. Am J Obstet Gynecol 1990;162(6):1603-7; discuție 1607-10.
26. Newnham JP, et al. Efectele ultrasunetelor frecvente în timpul sarcinii: un studiu controlat randomizat. Lancet 1993;342(8876):887-91.
27. Geerts LT, et al. Examinări de rutină cu ultrasunete obstetricale în Africa de Sud: costul și efectul asupra rezultatelor perinatale – un studiu prospectiv randomizat și controlat. Br J Obstet Gynaecol 1996;103(6):501-7.
28. Newnham JP, et al. Analiza Doppler a formei de undă a vitezei fluxului Doppler în sarcinile cu risc ridicat: un studiu controlat randomizat. Br J Obstet Gynaecol 1991;98(10):956-63.
29. Thacker SB. Calitatea studiilor clinice controlate. Cazul imagisticii cu ultrasunete în obstetrică: o revizuire. Br J Obstet Gynaecol 1985;92(5):437-44.
30. Davies JA, et al. Studiu controlat randomizat de screening cu ultrasunete Doppler al perfuziei placentare în timpul sarcinii. Lancet 1992;340(8831):1299-303.
31. Stark CR, et al. Riscuri pe termen scurt și pe termen lung după expunerea la ultrasunete de diagnosticare in utero. Obstet Gynecol 1984;63(2):194-200.
32. Campbell JD, et al. Studiu caz-control al expunerii prenatale la ultrasonografie la copiii cu întârziere în vorbire. Can Med Assoc J 1993;149(10):1435-40.
33. Salvesen KA, et al. Ultrasonografia de rutină in utero și handicapul și dezvoltarea neurologică ulterioară. Br Med J 1993;307(6897):159-64.
34. Salvesen KA, Eik-Nes SH. Ecografia în timpul sarcinii și non-dreptatea ulterioară în copilărie: o meta-analiză. Ultrasound Obstet Gynecol 1999;13(4):241-6.
35. Kieler H, et al. Sinistralitatea-un efect secundar al ecografiei prenatale: un studiu comparativ al bărbaților tineri. Epidemiologie 2001;12(6):618-23.
36. Kieler H, et al. Screeningul ecografic de rutină în sarcină și handicapul ulterior al copiilor. Early Hum Dev 1998;50(2):233-45.
37. Odent M. De unde vine handicapul? Handedness from a primal health research perspective. Primal Health Research 1998;6(1):1-6.
38. Kieler H, et al. Screeningul ecografic de rutină în sarcină și dezvoltarea neurologică ulterioară a copiilor. Obstet Gynecol 1998;91(5 Pt 1):750-6.
39. Salvesen KA, et al. Ultrasonografia de rutină in utero și performanța școlară la vârsta de 8-9 ani. Lancet 1992;339(8785):85-9.
40. Salvesen KA, et al. Ultrasonografia de rutină in utero și creșterea ulterioară în timpul copilăriei. Ultrasound Obstet Gynecol 1993;3(1):6-10.
41. Taylor KJ. O abordare prudentă a imagisticii cu ultrasunete a fătului și a nou-născutului. Birth 1990;17(4):218-21, 223; discuție 221-2.
42. Marinac-Dabic D, et al. Siguranța expunerii prenatale la ultrasunete în studiile la om. Epidemiology 2002;13(3 Suppl):S19-22.
43. Watkins D. O alternativă la întreruperea de sarcină. Practitioner 1989;233(1472):990, 992.
44. Rothman B. Sarcina tentativă. Amniocenteza și politica sexuală a maternității. Ed. a 2-a. Londra: Pandora, 1994.
.