Abstract
S-a observat că doliul patologic are efecte adverse considerabile asupra persoanelor afectate. În DSM-5, diagnosticul de doliu complicat este inclus în condițiile unor studii suplimentare ca tulburare complexă persistentă de doliu (PCBD, Persistent Complex Bereavement Disorder). PCBD poate fi ratat cu ușurință, deoarece este un diagnostic relativ nou și în curs de dezvoltare. De asemenea, poate fi trecut cu vederea atunci când este comorbid cu tulburări psihiatrice mai comune. Prezentăm 2 pacienți cu PCBD diagnosticați în unitatea de internare, în timp ce pacienții au fost internați pentru tulburări comorbide. PCBD a contribuit enorm la suferința ambilor pacienți și la declinul funcționării. Acest raport evidențiază prezentarea, diagnosticele și managementul acestor pacienți. Noi teoretizăm că acordarea de atenție distresului de separare, distresului reactiv la pierdere și perturbării identității la persoanele care au suferit un doliu de peste 12 luni va spori specificitatea tratamentului și va duce la rezultate mai bune pentru pacienți.
1. Introducere
Turba complexă persistentă de doliu (PCBD) este inclusă ca o afecțiune care trebuie studiată în continuare în cea de-a 5-a ediție a Manualului diagnostic și statistic al tulburărilor mentale . Criteriile propuse pentru PCBD cuprind 16 simptome organizate în trei grupuri, și anume: suferința de separare, suferința reactivă la deces și perturbarea socială/identității . Un diagnostic de PCBD necesită ca persoana să fi experimentat decesul unei persoane cu care a avut o relație apropiată și aprobarea a cel puțin un simptom de distres de separare și a șase simptome suplimentare. În plus, aceste simptome trebuie să fie asociate cu afectarea funcțională și să fi persistat timp de cel puțin 12 luni (6 luni pentru copii) după deces . În mod similar, Organizația Mondială a Sănătății a propus adăugarea tulburării de doliu prelungit (PGD) la viitoarea ediție a 11-a a Clasificării Internaționale a Bolilor (ICD-11) . Pentru PGD, unul din două simptome de suferință de separare combinat cu cel puțin unul din zece simptome însoțitoare prezente la 6 luni după doliu este necesar pentru diagnosticare .
Există alte trei criterii folosite în literatură pentru a defini doliul patologic. Acestea includ Prolonged Grief Disorder de Prigerson și colab., Complicated Grief de Shear și colab. și proiectul beta al criteriilor ICD-11 . Prolonged Grief Disorder de Prigerson et al. necesită suferință de separare și prezența a cinci din nouă simptome cognitive/emoționale/comportamentale suplimentare la 6 luni după doliu. Complicated Grief (Doliu complicat) de Shear et al. necesită un simptom de suferință de separare și 2 simptome suplimentare cu o durată de o lună care apar la 6 luni după doliu. Proiectul beta al criteriilor ICD-11 este o versiune timpurie a criteriilor ICD-11 PGD. Toate criteriile necesită o suferință semnificativă din punct de vedere clinic. Există o suprapunere semnificativă între toate cele cinci criterii . În aceste 2 cazuri, am folosit criteriile PCBD din DSM-5.
Durerea patologică este adesea observată la aproximativ 7-20% dintre persoanele îndoliate . Ea este mai frecvent întâlnită în mediul psihiatric ambulatoriu . Simon, într-un raport privind tratarea doliului complicat, a clasificat în mod cuprinzător factorii de risc pentru PCBD în factori de dinaintea pierderii, factori legați de pierdere și factori de pericol (a se vedea tabelul 1). PCBD este asociată cu deteriorarea calității vieții ; alte comorbidități psihiatrice, inclusiv tulburarea depresivă majoră (MDD) , tulburarea de stres posttraumatic (PTSD) , tulburarea de anxietate generalizată (GAD) și tulburarea de panică ; și boli fizice cronice . Este important de reținut că, în timp ce PCBD poate fi comorbidă cu alte boli psihiatrice, aceasta poate fi, de asemenea, o tulburare primară care poate provoca disfuncții fizice și mentale semnificative , de unde necesitatea de a identifica prompt această afecțiune și de a o trata în mod corespunzător.
|
||||||||||||||||
Dezordinea biologică care stă la baza PCBD rămâne necunoscută, dar au fost implicate mai multe mecanisme neuronale. De asemenea, tratamentul PCBD este în curs de apariție. Atât neurobiologia, cât și tratamentul PCBD sunt trecute în revistă în continuare în secțiunea Discuții.
Prezentăm 2 cazuri, o femeie hispanică în vârstă de 41 de ani și un bărbat afro-american în vârstă de 19 ani, care au fost diagnosticați cu PCBD în timp ce au fost internați în unitatea de psihiatrie acută a unui spital universitar comunitar.
2. Prezentarea cazului
2.1. Cazul 1
AB, o femeie hispanică în vârstă de 41 de ani, necăsătorită, angajată și care locuia singură într-un apartament, a fost adusă în departamentul de urgență (ED) de către EMS pe motiv de comportament bizar. Conform rapoartelor, pacienta se afla la un restaurant cu prietenii când a început brusc să țipe, să fie neobișnuit de vorbăreață și să declare că vrea să se rănească.
La evaluarea în Urgențe, AB era necooperantă și iritabilă. Ea plângea incontrolabil pe tot parcursul interviului. Ea a declarat că nu se simțise bine în ultima săptămână și că se afla într-un bar unde bea cu prietenii. Nu și-a putut aminti circumstanțele care au dus la prezentarea ei în spital. Ea și-a descris starea de spirit ca fiind „tristă și furioasă”. Afecțiunea ei era labilă. Nivelul de alcool era de 195 mg/dl. Celelalte analize și EKG erau în limite normale. Pacienta a fost internată pentru siguranță și stabilizare.
În timpul evaluării în staționar, AB a raportat că era extrem de stresată din cauza morții fiului ei din cauza cancerului la vârsta de 14 ani, cu patru ani înainte de prezentarea actuală. Ea și-a descris fiul ca fiind totul pentru ea și credea că viața nu avea sens fără el. Ea a descris că s-a simțit traumatizată după moartea lui și a devenit hipervigilentă la cancer sau la subiecte legate de cancer. Ea a raportat, de asemenea, că avea coșmaruri constante cu fiul ei înecându-se și neputând să îl salveze.
De la moartea lui, a trebuit să își schimbe locul de muncă și să se mute înapoi în orașul în care a crescut pentru a fi în contact cu familia ei pentru sprijin. La actualul ei loc de muncă, i s-a acordat o perioadă prelungită de absență „pentru a avea grijă de ea însăși”. Ea a evitat oportunitățile de afaceri dacă acestea emanau de la persoane care lucrau în domenii legate de cancer. De asemenea, a raportat că devenea excesiv de reactivă atunci când era martoră la experiențe umane negative – cum ar fi foametea, dezastrele naturale și accidentele – fie în persoană, fie prin intermediul mass-media. Reacțiile ei la suferință au constat în episoade de nervozitate, plâns excesiv și furnicături în degete.
Cu două luni înainte de internare, s-a prezentat voluntar la Urgențe la un alt spital cu simptome somatice (nervozitate și furnicături în degete) și dureri în partea inferioară a gâtului, care radiau în josul brațului stâng. La momentul respectiv, ea s-a temut că are un atac de cord. După evaluare, a fost informată că era stresată și că nu avea nicio anomalie cardiacă. Ulterior, ea s-a prezentat la un medic primar unde a fost diagnosticată cu PTSD.
A raportat consumul zilnic de marijuana (3 blunts pe zi) și tutun (7 țigări pe zi) începând cu vârsta de 25 și, respectiv, 27 de ani. Ea a raportat că este o băutoare socială. Conform informațiilor colaterale de la prietena pacientei de 25 de ani, pacienta a dus o viață relativ normală până la decesul fiului ei și, din cauza reacției sale necruțătoare la deces, întreaga familie a fost îngrijorată pentru pacientă. Informațiile colaterale au arătat că, deși pacienta era o băutoare socială, începuse să bea mai mult în lunile de dinaintea prezentării ca mecanism de adaptare și, în consecință, avusese trei pierderi de memorie în perioada de 6 luni de dinaintea prezentării.
Pacienta a raportat o spitalizare psihiatrică anterioară de 30 de zile la vârsta de 16 ani pentru o tentativă de suicid prin supradoză. A fost diagnosticată cu MDD la momentul respectiv. A încetat să mai folosească medicamente după externare și nu a urmărit îngrijirea ulterioară la momentul respectiv.
Pacienta a fost externată în a 2-a zi la membrii familiei cu mirtazapină și a fost îndrumată pentru terapie.
2.2. Cazul 2
XY, un bărbat afro-american în vârstă de 19 ani, singur, nedomiciliat și șomer (întreținut de familia extinsă), s-a înscris într-un program de formare profesională și a intrat la Urgențe solicitând reumplerea medicației.
La evaluare, pacientul a fost găsit ca fiind sever deprimat, apatic și nihilist. Analizele sale de laborator și EKG erau în limite normale. El a fost internat pentru siguranță și stabilizare.
În timpul evaluării în staționar, pacientul a raportat că mama sa a murit de cancer cu 4 ani înainte de prezentare, când avea 15 ani. El a raportat că a fost lângă mama sa în spital când aceasta a murit. S-a învinovățit pentru moartea mamei sale și a raportat că se simte vinovat, pierdut și trist din cauza morții mamei sale: „Mi-aș fi dorit să fi fost un fiu mai bun. Mi-aș fi dorit să fi putut face mai mult pentru ea.”
De la moartea mamei sale, el a tânjit după ea, a dorit să fie cu ea și a avut frecvente crize de plâns. Crizele de plâns au fost deseori provocate de amintiri ale mamei sale, de aproximativ șase ori pe săptămână. A raportat coșmaruri repetate în care mama sa îl sună, dar el nu poate răspunde. El afirmă că, de obicei, se trezește din astfel de vise udat de transpirație. Pacientul a început, de asemenea, să fumeze marijuana, ceea ce a determinat restul familiei sale să îl abandoneze, golindu-i și mai mult structura de sprijin.
El a raportat dificultăți de somn (trei ore de somn pe noapte) și pierderea interesului de a cânta la saxofon și trompetă și de a face sport. A raportat o energie scăzută și un apetit scăzut timp de aproximativ cinci luni. El a negat ideile suicidare sau criminale. Pacientul a fost copleșit de simptomele sale și a trebuit să fie plasat în concediu medical din programul său de formare profesională. Informațiile colaterale de la programul său de formare au arătat că „sănătatea mintală a pacientului interfera cu munca sa”. Scorul Beck’s Depression Inventory a fost de 19 (un scor între 17 și 20 indică depresie clinică limită) , iar scorul Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D) a fost de 21 (un scor între 19 și 22 indică depresie severă) .
Cu șase luni înainte de prezentare, a fost diagnosticat cu MDD și spitalizat timp de o lună pentru ideație suicidară. A fost gestionat cu bupropion și buspironă. Cu trei luni înainte de prezentare, pacientul a fost diagnosticat cu PTSD și a fost gestionat cu sertralină și prazosin. Pacientul a fost doar parțial conform cu medicamentele.
Pacientul a fost internat timp de 16 zile. A fost plasat pe mirtazapină, sertralină și prazosin. Psihoterapia a fost începută în unitatea de internare, iar pacientul a fost îndrumat pentru continuarea terapiei la externare.
În timp ce șederile scurte de internare s-au adresat în principal stabilizării imediate, ambii pacienți au verbalizat ușurare în urma psihoeducației cu privire la boala lor.
3. Discuție
Recunoașterea și tratarea adecvată a PCBD nu poate fi subliniată îndeajuns. La ambii noștri pacienți, diagnosticele alternative și comorbide de MDD și PTSD au fost recunoscute, în timp ce PCBD a fost ratat. În timp ce PCBD poate fi comorbid cu alte tulburări psihiatrice, se știe că este un răspuns unic la pierdere cu suferința care o însoțește . PCBD și MDD pot împărtăși simptome precum tristețea, plânsul, vinovăția și gândirea suicidară, dar în cazul PCBD, accentul este pus pe pierdere . În ceea ce privește PTSD, pierderea legată de moartea traumatică poate duce atât la PTSD, cât și la PCBD. Astfel de situații pot implica atât gânduri intruzive, cât și evitarea. Intruziunile în PTSD se referă de obicei la evenimentul care a dus la deces, în timp ce gândurile intruzive în PCBD se concentrează pe relația cu persoana decedată și pe suferința cauzată de pierdere . În special, PCBD are un specificator de doliu traumatic care se aplică preocupărilor legate de natura morții . Evitarea amintirilor evenimentelor stresante poate apărea atât în PTSD, cât și în PCBD. În cazul PTSD, există o evitare consecventă a amintirilor interne și externe ale experienței traumatice, în timp ce în cazul PCBD, există o preocupare cu pierderea și o nostalgie pentru persoana decedată .
PCBD este, de asemenea, asociat în mod semnificativ cu tulburările legate de consumul de substanțe (SUD) . Ambii noștri pacienți au prezentat SUD. Masferrer și colab. au identificat 4 factori, inclusiv disconfortul, neacceptarea, singurătatea-izolarea și prezența persoanei decedate, ca fiind asociate cu consumul de substanțe la persoanele în doliu dependente de droguri. De remarcat, neacceptarea nu a fost găsită într-un alt studiu cu persoane în doliu fără SUD . Prin urmare, consumul de substanțe ar putea fi o măsură pentru a evita realitatea doliului. Hamden și colab. au arătat că tinerii în doliu prezintă un risc crescut de consum de substanțe în comparație cu martorii care nu sunt în doliu, în principal din cauza stării lor funcționale slabe după doliu. Pentru pacienții care suferă pierderi semnificative la începutul vieții, cum ar fi pacientul XY, întreruperea timpurie a îngrijirii poate modifica răspunsul lor la factorii de stres din viața ulterioară, predispunându-i astfel la consumul de substanțe . Persoanele cu MDD, PTSD și tulburări de anxietate concomitente cu SUD au rezultate mai proaste în ceea ce privește tratamentul pentru SUD și sunt mai susceptibile de a recidiva . În mod similar, depistarea și tratarea problemelor legate de doliu în rândul pacienților SUD a arătat rezultate promițătoare .
Cei mai importanți factori de risc pentru PCBD sunt natura decesului și natura relației . Relațiile de gradul întâi, cum ar fi pierderea unui copil sau a soțului/soției, comportă un risc crescut . De asemenea, decesele cauzate de boli cardiace sau accidente vasculare cerebrale, sinucidere, traume, cancer și petrecerea unui timp îndelungat cu persoana decedată în ultima săptămână de viață au un risc mai mare . Ambii noștri pacienți au pierdut rude de gradul întâi din cauza cancerului și au fost alături de cei dragi în perioadele de suferință și moarte. În plus, ambii pacienți au declarat că au avut relații foarte apropiate cu cei dragi înainte de a muri. Starea psihiatrică premorbidă a pacienților este, de asemenea, foarte importantă, în special prezența tulburărilor afective . Pacientul AB a avut un diagnostic anterior de MDD în adolescență. Disponibilitatea sprijinului social s-a dovedit a fi un factor de pericol semnificativ ; cu toate acestea, la pacienții noștri, sprijinul social nu a părut să facă diferența. AB a avut un sprijin social semnificativ în timp ce pacientul XY nu a avut.
Neurobiologic, constatările au indicat posibile deficite în răspunsul la stres și în sistemele neuronale de recompensă/atașament . O’Connor și colab. au arătat că dorința este asociată cu activarea căilor de recompensă în special a nucleului accumbens la pacienții cu PCBD; acest comportament asemănător cu pofta, care este similar cu ceea ce apare într-o dependență, împiedică un răspuns normal de pierdere. S-a sugerat că, probabil, comportamentul de evitare în PCBD poate fi o modalitate de gestionare a răspunsului de recompensă produs de dorința perpetuă . În plus, pacienții cu PCBD în comparație cu pacienții în doliu fără PCBD au prezentat o activitate redusă în cortexul orbitofrontal și o recrutare întârziată a cingulatului anterior dorsal atunci când sunt expuși la stimuli legați de doliu . Această activitate redusă poate fi responsabilă pentru posibilele deficite în reglarea emoțiilor la pacienții cu PCBD . LeBlanc și colab. au sugerat o posibilă inflexibilitate emoțională secundară reactivității reduse a sistemului nervos parasimpatic la pacienții cu PCBD. În cele din urmă, s-a demonstrat că indivizii cu o severitate mai mare a doliului au niveluri mai ridicate de citokine proinflamatorii (interferon-γ, interleukina-6 și factorul de necroză tumorală-α), sugerând un rol pentru sistemele imunitar și inflamator .
La pacienții noștri, PCBD a fost diagnosticat folosind criteriile DSM-5, așa cum se arată în tabelul 2; cu toate acestea, există și alte măsuri utilizate pentru a depista pacienții cu doliu complicat. Acestea includ Inventarul de doliu complicat, Scorul scurt pentru doliu complicat și scalele pentru tulburarea de doliu prelungit . Aceste scale sunt autoadministrate, iar un calcul al scorurilor după completare indică dacă PCBD este prezentă sau nu. Ca o alternativă, Bui et al. au dezvoltat un Structured Clinical Interview (interviu clinic structurat) administrat de un clinician pentru a evalua prezența și severitatea PCBD.
|
||||||||||||||||
În ceea ce privește tratamentul, pentru farmacoterapie, nu există medicamente aprobate de FDA și, în general, în literatură, nu există un consens asupra medicamentelor care sunt utile în tratamentul PCBD. Au fost demonstrate rezultate modeste în tratamentul cu escitalopram , bupropion , paroxetină și nortriptilină ; cu toate acestea, toate aceste studii au subliniat necesitatea unor studii suplimentare și posibilitatea ca efectele acestor medicamente să se datoreze tratamentului depresiei comorbide . Psihoterapia este pilonul de bază pentru tratamentul PCBD. Complicated Grief Therapy, o terapie țintită axată pe rezolvarea complicațiilor și facilitarea adaptării la pierdere, s-a dovedit a fi eficientă .
CGT are elemente de terapie cognitiv-comportamentală și terapie interpersonală . Ea include, de asemenea, psihoeducație și interviuri motivaționale . Se concentrează pe acceptarea pierderii și pe restabilirea funcției . Într-un studiu clinic randomizat, CGT a fost mai eficientă decât placebo în îmbunătățirea rezultatelor PCBD și în reducerea ideilor suicidare . În același studiu, citalopramul nu a fost eficient față de placebo, dar adăugarea de citalopram la CGT a redus simptomele depresive . Într-un alt studiu, CGT a avut o rată de răspuns mai mare și un timp de răspuns mai rapid în comparație cu psihoterapia interpersonală pentru tratamentul PCBD .
4. Concluzie
Screeningul pentru PCBD, folosind instrumentele de screening menționate anterior, ar trebui să fie inclus în îngrijirea pacienților îndoliați, în special a celor cu factori de risc semnificativi, tulburări psihiatrice rezistente la tratament și a celor care se prezintă pentru tratament de urgență din cauza comorbidităților. În plus, atunci când este recunoscută, PCBD ar trebui tratată cu promptitudine pentru a reduce morbiditatea la acești pacienți.
Consimțământ
Consimțământul pacienților a fost obținut pe cale orală.
Conflicte de interese
Autorii nu au conflicte de interese de declarat.
Contribuțiile autorilor
Toți autorii au participat la obținerea acestui document și sunt de acord cu raportul de caz prezentat.
.