Tweak That Toric IOL

Bine, asta nu a ieșit așa cum am plănuit. Acum ce se întâmplă?

Se întâmplă chiar și celui mai bun chirurg după cea mai bine calculată și perfect efectuată operație: surpriza postoperatorie a IOL torice. Cele mai frecvente surse de surpriză refractivă torică includ calculul greșit preoperator al magnitudinii refracției, pseudoastigmatismul, calculul greșit al poziției efective a lentilei la ochii cu lungimi axiale mai mici de 22,5 mm, poziționarea greșită a LIO torică și sursele necorniene de astigmatism.

Când eroarea refractivă reziduală indică faptul că există un cilindru sau că cilindrul este în afara așteptărilor, este important să se investigheze cauza. Începeți cu o examinare amănunțită a suprafeței corneei și repetați topografia și biometria. Urmați cu o examinare cu dilatare și imagistică prin tomografie în coerență optică pentru a examina poziționarea cristalinului și a maculei.

După ce cauza este identificată, pot fi explorate opțiunile și se poate obține în continuare un rezultat chirurgical excelent și satisfacția pacientului.

OPTIMIZAȚI SUPRAFAȚA CORNEALĂ

Pseudoastigmatismul poate fi cauzat de orice neregularitate a suprafeței oculare, inclusiv boala ochiului uscat, pterigionul, distrofia membranei bazale epiteliale (EBMD) și degenerarea nodulară Salzmann. Este important să se identifice și să se trateze agresiv aceste afecțiuni pentru a atenua orice posibile modificări rezultate ale erorii de refracție care pot fi reversibile (figura 1).

Se știe că picăturile postoperatorii cauzează uscăciunea suprafeței oculare, mai ales la pacienții care au avut o boală preexistentă a suprafeței oculare.1-3 Pentru tratamentul acestei uscăciuni, clinicianul poate lua în considerare ocluzia punctuală, steroizii topici fără conservanți, soluția oftalmică lifitegrast 5% (Xiidra, Shire), emulsia oftalmică de ciclosporină 0.05% (Restasis, Allergan), un steroid topic cu doză mică, cum ar fi loteprednol etabonat de etabonat suspensie oftalmică 0,5% (Lotemax, Bausch + Lomb), suplimentarea orală cu acizi grași omega-3, precum și frecții ale pleoapelor și comprese calde, după caz.4 Utilizarea membranei amniotice poate fi, de asemenea, luată în considerare în aceste cazuri pentru a maximiza sănătatea corneei.

Dacă pacientul are un pterigion, luați în considerare îndepărtarea acestuia înainte de a decide asupra oricăror îmbunătățiri, știind că aceasta este o problemă progresivă care poate schimba eroarea de refracție a pacientului în viitor.5-7În cazul anomaliilor suprafeței corneei, cum ar fi EBMD sau degenerescența nodulară Salzmann, este posibil ca lubrifierea agresivă sau alte medicamente oculare să nu îmbunătățească suprafața, caz în care ar trebui să se ia în considerare efectuarea unei keratectomii lamelare. Nu uitați să căutați EBMD subtilă, care este mai ușor de detectat la examinarea cu lampă cu fantă, căutând colorația negativă cu ajutorul filtrului albastru de cobalt (figura 2).

Dacă tot nu s-a rezolvat

După ce am eliminat orice sursă de pseudoastigmatism, am confirmat că nu există nicio boală maculară și ne-am asigurat că LIO nu este înclinată, este timpul să luăm în considerare opțiunile chirurgicale pentru corectarea surprizei refractive a pacientului.

Pentru pacienții care au mai puțin de 1,25 D de astigmatism rezidual, se poate lua în considerare o incizie de relaxare corneană sau limbală (LRI) sau o realiniere a IOL pentru cei care au o IOL torică premium nealinată.8 Pentru pacienții care au un astigmatism rezidual mai mare de 1,50 D, poate fi luată în considerare realinierea, schimbarea IOL sau corecția vederii cu laser.8 Un Analizator de rezultate torice online (www.astigmatismfix.com) dezvoltat de John Berdahl, MD, și David R. Hardten, MD, poate ajuta la determinarea dacă rotația unei lentile nealiniate ar îmbunătăți refracția reziduală a pacientului și, în caz afirmativ, cât de mult trebuie să se rotească lentila.

Ca un exemplu: Un pacient s-a prezentat la vizita postoperatorie de 1 lună după extracția cataractei cu implantarea unei LIO torice cu cameră posterioară. Acuitatea sa vizuală la distanță necorectată (UDVA) la ochiul operat a fost de 20/60+. Pacientul avea o refracție manifestă reziduală de -0,75 +1,50 X 150. Îi fusese implantată o LIO torică AcrySof IQ Toric de 19,00 D T4 (Alcon) la 175°. La examinarea prin dilatare, s-a observat că LIO torică era aliniată la 033°. După evaluarea pacientului (Figura 3) și utilizarea Analizatorului de rezultate torice menționat mai sus (Figura 4), s-a decis că rotirea cristalinului pacientului era abordarea optimă pentru remedierea dezalinierii. La 1 săptămână după rotația LIO, UDVA a pacientului era de 20/20 în ochiul operat, cu o refracție de -0,25 D sferă.

Inciziile de relaxare corneală sau LRI pot fi utilizate pentru a corecta astigmatismul mixt rezidual, care poate exista fie ca o subcorecție, fie ca o supracorecție a erorii de refracție originale a pacientului. Alegerea de a crea noi LRI-uri, spre deosebire de deschiderea LRI-urilor existente, depinde exclusiv de eroarea refractivă curentă. Dacă axa cilindrului pacientului s-a inversat, LRI-urile pot compromite de fapt calitatea vederii pacientului.

În cazul în care corecția vederii cu laser este justificată, este important să se aștepte cel puțin 2-3 luni după operația de cataractă pentru a permite vindecarea rănilor și așezarea LRI-urilor. Înainte de a se efectua corecția vederii cu laser, este o idee bună să se efectueze capsulotomia posterioară cu Nd:YAG.

Când este momentul să renunțăm și să încercăm din nou?

Când este momentul să schimbăm IOL-ul pacientului? Acest lucru trebuie luat în considerare în cazul în care pacientul se confruntă cu o calitate slabă a vederii, disfotopsie negativă sau alte probleme legate de LIO. Schimbul poate fi justificat dacă astigmatismul rezidual al pacientului sau echivalentul sferic este deplasat cu mai mult de 1,25 D. Schimbul ar trebui, de asemenea, să fie luat în considerare la pacienții care nu sunt candidați buni pentru LRI sau pentru corecția vederii cu laser.

Asigurați-vă că luați toate măsurile adecvate pentru a diminua orice posibile cauze ale pseudoastigmatismului înainte de intervenția chirurgicală de revizuire. Acordarea timpului necesar pentru a aborda neregularitățile corneene și boala suprafeței oculare poate evita frustrarea suplimentară a pacientului și timpul postoperator pe scaun. Atunci când există alte cauze ale astigmatismului rezidual la pacientul cu LIO torică, evaluați cele mai bune opțiuni de corecție ale pacientului și, în cele din urmă, satisfacția pacientului și viziunea optimă pot fi obținute în continuare.

.