Tuberculoza în sarcină: A Review

Abstract

Tuberculoza (TB) a fost declarată o urgență de sănătate publică de către OMS în 2005. Boala contribuie în mod semnificativ la mortalitatea maternă și se numără printre cele trei cauze principale de deces în rândul femeilor cu vârste cuprinse între 15 și 45 de ani în zonele cu o povară ridicată. Incidența exactă a tuberculozei în timpul sarcinii, deși nu este ușor de obținut, este de așteptat să fie la fel de mare ca în populația generală. Diagnosticul tuberculozei în timpul sarcinii poate fi dificil, deoarece simptomele pot fi inițial atribuite sarcinii, iar creșterea normală în greutate în timpul sarcinii poate masca temporar pierderea în greutate asociată. Complicațiile obstetricale ale tuberculozei includ avortul spontan, uterul mic pentru data nașterii, travaliul prematur, greutatea mică la naștere și creșterea mortalității neonatale. TB congenitală, deși rară, este asociată cu o mortalitate perinatală ridicată. Rifampicina, INH și etambutolul sunt medicamentele de primă linie, în timp ce utilizarea pirazinamidei în timpul sarcinii este din ce în ce mai populară. Terapia preventivă cu izoniazidă este o inovație a OMS care vizează reducerea infecției la femeile gravide HIV pozitive. Bebelușii născuți din această mamă ar trebui să înceapă tratamentul profilactic cu INH timp de șase luni, după care sunt vaccinați cu BCG dacă testul este negativ. Controlul cu succes al tuberculozei necesită îmbunătățirea condițiilor de viață, iluminarea publicului, prevenirea primară a HIV/SIDA și vaccinarea BCG.

1. Introducere

Se crede că tuberculoza (TB) este aproape la fel de veche ca istoria omenirii. Urme ale acesteia în mumii egiptene datează de acum aproximativ 7000 de ani, când a fost descrisă ca ftizie de Hipocrate . A fost declarată o urgență de sănătate publică în regiunea africană în 2005 și de atunci a continuat să fie o cauză majoră de invaliditate și deces. Aproximativ 9,4 milioane de cazuri noi de tuberculoză au fost diagnosticate numai în 2009, iar 1,7 milioane de persoane ar fi murit din cauza acestei boli în același an, ceea ce înseamnă aproximativ 4700 de decese pe zi .

Aproximativ o treime din populația lumii (estimată la aproximativ 1,75 miliarde) este infectată cu bacilul tuberculos . Până la 75% dintre persoanele cu tuberculoză se află în grupa de vârstă productivă din punct de vedere economic cuprinsă între 15 și 54 de ani. Acest lucru afectează în mod semnificativ dezvoltarea socio-economică, perpetuând astfel ciclul sărăciei .

Tuberculoza a fost în creștere în tandem cu HIV/SIDA. Acest lucru se datorează faptului că persoanele cu HIV/SIDA, ale căror sisteme imunitare sunt slăbite au cu 20-37 de ori mai mult risc de a dezvolta o boală progresivă în comparație cu persoanele HIV-negative .

2. Microbiologia tuberculozei

Mycobacterium tuberculosis, un bacil aerob, neformator de spori, nemottil, este unul dintre cei cinci membri ai complexului Mycobacterium tuberculosis, ceilalți fiind M. bovis, M. ulcerans, M. Africanum și M. microti, deși M. tuberculosis este principalul agent patogen uman. Acesta aparține familiei Mycobacteriaceae. Alte specii de Mycobacterium care pot infecta oamenii sunt Mycobacterium leprae, M. avium, M. Intracellulare și M. scrofulaceum.

3. Fiziopatologie

Tuberculoza afectează aproape fiecare organ din corp, dar sediul obișnuit al bolii este plămânii, reprezentând mai mult de 80 la sută din cazurile de tuberculoză . Cu toate acestea, tiparul infecției la pacienții seropozitivi poate fi diferit, cu tendințe din ce în ce mai accentuate de răspândire extrapulmonară .

Cele mai multe infecții tuberculoase sunt cauzate de inhalarea particulelor infecțioase aerosolizate prin tuse, strănut, vorbire sau manipularea țesuturilor infectate. Cu toate acestea, alte modalități de transmitere pot include ingestia de lapte nepasteurizat și implantarea directă prin abraziune cutanată sau prin conjunctivă. Particulele de tuberculoză aerosolizate, cu dimensiuni cuprinse între 1 și 5 um, sunt transportate în spațiile terminale de aer din zonele cu flux mare de aer, unde are loc multiplicarea tuberculilor. În urma fagocitozei de către macrofagele pulmonare, se poate iniția o reacție granulomatoasă, împreună cu ganglionii limfatici regionali, formând astfel focarul lui Ghon. Bacilii rămân într-o stare de latență în cadrul focarului lui Ghon, de unde se pot reactiva ulterior.

4. Tuberculoza în sarcină

Diferitele opinii ale medicilor cu privire la tuberculoza în sarcină reflectă pur și simplu importanța afecțiunii pentru sănătatea publică. Ea este cel mai bine descrisă ca o sabie cu două tăișuri, o lamă fiind efectul tuberculozei asupra sarcinii și a modelului de creștere a nou-născutului, în timp ce cealaltă este efectul sarcinii asupra progresiei tuberculozei.

Tuberculoza nu numai că reprezintă o proporție semnificativă din povara globală a bolii, dar contribuie semnificativ și la mortalitatea maternă, boala fiind printre cele trei cauze principale de deces în rândul femeilor cu vârsta cuprinsă între 15 și 45 de ani .

Incidența exactă a tuberculozei în timpul sarcinii nu este disponibilă cu ușurință în multe țări din cauza a numeroși factori de confuzie. Cu toate acestea, este de așteptat ca incidența tuberculozei în rândul femeilor gravide să fie la fel de mare ca în populația generală, cu o incidență posibil mai mare în țările în curs de dezvoltare.

Studiul anterior al lui Schaefer a raportat o rată de cazuri noi de 18-29/100.000 în timpul sarcinii, care a fost similară cu cea de 19-39/100.000 raportată pentru orașul New York . Cu toate acestea, un studiu recent din Regatul Unit a citat o incidență de 4,2 la 100.000 de maternități , ceea ce poate fi o reflectare a actualei scăderi globale a incidenței bolii .

5. Efectele sarcinii asupra tuberculozei

Cercetătorii încă de pe vremea lui Hipocrate și-au exprimat îngrijorarea cu privire la efectele nefaste pe care sarcina le poate avea asupra tuberculozei preexistente. Se credea că cavitățile pulmonare rezultate în urma tuberculozei se prăbușesc ca urmare a presiunii intraabdominale crescute asociate cu sarcina. Această credință a fost larg răspândită până la începutul secolului al XIV-lea! Într-adevăr, un medic german a recomandat ca femeile tinere cu tuberculoză să se căsătorească și să rămână însărcinate pentru a încetini evoluția bolii. Acest lucru a fost practicat în multe zone până în secolul al XIX-lea , în timp ce la începutul secolului al XX-lea, avortul indus era recomandat pentru aceste femei . Cercetători precum Hedvall și Schaefer , cu toate acestea, nu au demonstrat niciun beneficiu net sau efect negativ al sarcinii asupra progresiei tuberculozei. Sarcinile frecvente și consecutive pot avea, totuși, un efect negativ, deoarece pot favoriza recrudescența sau reactivarea tuberculozei latente.

Este, totuși, important de reținut că diagnosticul tuberculozei în sarcină poate fi mai dificil, deoarece simptomele pot fi inițial atribuite sarcinii. Pierderea în greutate asociată cu boala poate fi, de asemenea, temporar mascată de creșterea normală în greutate în timpul sarcinii.

6. Efectele tuberculozei asupra sarcinii

Efectele tuberculozei asupra sarcinii pot fi influențate de mai mulți factori, inclusiv severitatea bolii, cât de avansată a fost sarcina în momentul diagnosticului, prezența răspândirii extrapulmonare și coinfecția cu HIV și tratamentul instituit.

Cel mai prost prognostic este înregistrat la femeile la care se pune diagnosticul de boală avansată în puerperiu, precum și la cele cu coinfecție cu HIV. Nerespectarea tratamentului înrăutățește, de asemenea, prognosticul .

Alte complicații obstetricale care au fost raportate la aceste femei includ o rată mai mare de avorturi spontane, uter mic pentru data de naștere și creșterea suboptimală în greutate în timpul sarcinii . Altele includ travaliul prematur, greutatea mică la naștere și mortalitatea neonatală crescută . Diagnosticul tardiv este un factor independent, care poate crește morbiditatea obstetricală de aproximativ patru ori, în timp ce riscul de travaliu prematur poate fi crescut de nouă ori .

7. Tuberculoza și nou-născutul

Tuberculoza congenitală este o complicație rară a infecției tuberculoase in utero, în timp ce riscul de transmitere postnatală este semnificativ mai mare . Tuberculoza congenitală poate fi ca urmare a răspândirii hematogene prin vena ombilicală către ficatul fetal sau prin ingestia și aspirarea lichidului amniotic infectat . Un focar primar se dezvoltă ulterior în ficat, cu implicarea ganglionilor limfatici peri-portali. Bacilii tuberculoși infectează plămânii în mod secundar, spre deosebire de adulți, unde peste 80% din infecțiile primare se produc în plămâni .

Tuberculoza congenitală poate fi dificil de distins de alte infecții neonatale sau congenitale din care pot apărea simptome similare în a doua sau a treia săptămână de viață. Aceste simptome includ hepato-splenomegalie, detresă respiratorie, febră și limfadenopatie. Anomalii radiografice pot fi, de asemenea, prezente, dar acestea apar în general mai târziu . Cu toate acestea, diagnosticul tuberculozei neonatale poate fi facilitat prin utilizarea unui set de criterii de diagnostic elaborate de Cantwell și colab. , inclusiv demonstrarea complexului hepatic primar/granulom cazeat la biopsia hepatică percutanată la naștere, a infecției tuberculoase a placentei sau a tuberculozei tractului genital matern, precum și demonstrarea leziunilor în prima săptămână de viață. Posibilitatea transmiterii postnatale trebuie exclusă printr-o investigație amănunțită a tuturor contacților, inclusiv a personalului spitalicesc și a însoțitorilor.

Peste jumătate dintre nou-născuții născuți cu tuberculoză congenitală pot muri în cele din urmă, mai ales în absența tratamentului.

8. Diagnosticul tuberculozei în sarcină

Pentru a diagnostica această afecțiune, trebuie obținut istoricul expunerii la persoane cu tuse cronică sau vizitarea recentă a unor zone endemice de tuberculoză. Istoricul simptomelor, care este probabil să fie același ca la femeile care nu sunt gravide, este, de asemenea, esențial. Cu toate acestea, trebuie să se dea dovadă de prudență, deoarece aceste simptome pot fi nespecifice în sarcină . Aceste simptome includ transpirația nocturnă, pirexia nocturnă, hemoptizia, pierderea progresivă în greutate și tusea cronică cu o durată de peste 3 săptămâni. Poate exista, de asemenea, un istoric de încercări ineficiente de terapie cu antibiotice .

La femeile gravide cu simptome și semne sugestive de TB, trebuie efectuat un test cutanat cu tuberculină. De atunci s-a acceptat că acesta este sigur în sarcină . Dezbaterea, totuși, se referă la sensibilitatea testului la tuberculină în timpul sarcinii. Rapoartele anterioare au sugerat o sensibilitate diminuată a tuberculinei în timpul sarcinii , în timp ce studiile recente nu au relevat diferențe semnificative între populația gravidă și cea non-gravidă .

Cele două tipuri de teste cutanate la tuberculină sunt discutate mai jos.

8.1. Testul Tine

Acest test utilizează un instrument cu mai multe ace care sunt înmuiate într-o formă purificată a bacteriei TB numită tuberculină veche (OT). Pielea este înțepată cu aceste ace, iar reacția este analizată 48-72 de ore mai târziu. Cu toate acestea, nu mai este popular, cu excepția depistării populației mari.

8.2. Testul Mantoux

Se administrează o injecție intradermică cu un singur ac de 0,1 ml de derivat proteic purificat (5 unități de Tuberculină), iar reacția cutanată este analizată 48-72 de ore mai târziu, pe baza celui mai mare diametru al indurațiilor dezvoltate. Este un test mai precis și mai reproductibil decât testul Tines.

Se pot obține rezultate fals-pozitive la persoanele care au fost vaccinate anterior cu vaccinul BCG, la cele cu tuberculoză tratată anterior, precum și la persoanele cu infecție cu alte specii de Mycobacterium. Pe de altă parte, rezultatele fals-negative se datorează în mod obișnuit unui sistem imunitar compromis și erorilor tehnice .

O radiografie toracică cu ecran de plumb abdominal poate fi efectuată după testul cutanat cu tuberculină, deși femeile însărcinate au mai multe șanse să înregistreze o întârziere în obținerea unei radiografii toracice din cauza preocupărilor legate de sănătatea fătului .

Examinarea microscopică a sputei sau a altor probe pentru bacili acido-rezistenți (AFB) rămâne piatra de temelie a diagnosticului de laborator al tuberculozei în sarcină. Trei probe de spută trebuie trimise pentru frotiu, cultură și teste de sensibilitate la medicamente. Se efectuează, de asemenea, colorarea pentru AFB, folosind tehnicile Ziehl-Neelsen, fluorescentă, Auramina-Rodamina și Kinyoun . Microscopia fluorescentă cu diode emițătoare de lumină (LED) a fost recent introdusă pentru a îmbunătăți diagnosticul . Conform raportului OMS din 2009 privind controlul global al tuberculozei la nivel mondial, procentul de cazuri noi de TB cu frotiuri pozitive detectate a variat între 56 și 68%. Prin urmare, este posibil ca tehnicile de colorare să nu fie suficiente pentru diagnosticarea TB, deoarece cazurile cu frotiuri negative vor fi ratate .

9. Cultura

Cultura tradițională pe mediul Lowenstein-Jensen poate dura 4-6 săptămâni pentru a obține un rezultat. Cu toate acestea, aceasta poate fi încă utilă în cazurile de dubii diagnostice și de gestionare a suspiciunii de tuberculoză rezistentă la medicamente . În prezent sunt disponibile instrumente de diagnostic mai noi pentru a facilita diagnosticul, inclusiv mediul de cultură Bactec lichid, care a fost aprobat de OMS. Alte medii de cultură care ar putea fi utilizate includ mediul Lowenstein modificat, mediul Petragnani, mediul Comitetului Trudeau, mediul Peizer, mediul Dubos Middlebrook, agar sânge Tarshis, mediul Middlebrook 7-H3, Middlebrook 7-H9 și Middlebrook 7H-10 . Lichidarea și decontaminarea cu N-Acetytl-L-Cisteină în soluție de hidroxid de sodiu 1% înainte de inoculare poate spori sensibilitatea .

M. tuberculosis produce niacină și catalază termosensibilă și nu are pigment. Prin urmare, poate fi diferențiat de alte specii de micobacterii folosind aceste caracteristici. Altele includ reducerea nitraților și sensibilitatea sa la izoniazidă, care poate, totuși, să nu fie fiabilă în cazurile de rezistență la INH.

Dezvoltarea moleculară Line Probe Assay (LPA), precum și utilizarea reacției în lanț a polimerazei (PCR) facilitează în prezent identificarea specifică a bacililor tuberculoși .

10. Tratamentul tuberculozei

„Tuberculoza netratată reprezintă un pericol mult mai mare pentru femeia gravidă și fătul ei decât tratamentul bolii” .

Managementul tuberculozei în sarcină este o abordare multidisciplinară, echipa cuprinzând obstetricianul, personalul specializat în boli transmisibile, neonatologii, unitatea de consiliere și oficialii din domeniul sănătății publice.

Tratamentul se realizează prin utilizarea tratamentului sub observație directă, de scurtă durată (DOTS). Această terapie presupune utilizarea unei terapii combinate timp de cel puțin 6 luni, în funcție de combinația de agenți antituberculoși care sunt disponibili. Această combinație include izoniazidă și rifampicină în mod obligatoriu, susținute de etambutol și pirazinamidă .

Pentru pacienții cu TB sensibilă la medicamente și cu o bună aderență la tratament, aceste regimuri vor vindeca aproximativ 90% din cazurile de TB. Tratamentul se face în regim ambulatoriu, cu excepția cazului în care se indică altfel .

Utilizarea acestor medicamente antituberculoase de primă linie în timpul sarcinii sunt considerate sigure pentru mamă și copil de către Societatea Toracică Britanică, Uniunea Internațională Împotriva Tuberculozei și a Bolilor Pulmonare și Organizația Mondială a Sănătății .

10.1. Isoniazida

INH este sigură în timpul sarcinii, chiar și în primul trimestru, deși poate traversa placenta . Cu toate acestea, femeile trebuie să fie urmărite din cauza posibilității de hepatotoxicitate indusă de INH. Se recomandă suplimentarea cu piridoxină pentru toate femeile însărcinate care iau INH, în doză de 50 mg pe zi .

10.2. Rifampicina

De asemenea, se consideră că aceasta este sigură în sarcină, deși, într-o proporție necunoscută de cazuri, poate exista un risc crescut de tulburări hemoragice la nou-născut (unele autorități prescriu suplimentarea vitaminei K (10 mg/zi) în ultimele patru-opt săptămâni de sarcină.), în timp ce alți cercetători au raportat posibilitatea apariției deformării membrelor, dar niciuna dintre acestea nu depășește ceea ce se obține în populația normală.

10.3. Etambutol

Nevrita retrobulbară care poate complica utilizarea acestui medicament la adulți a generat teama că acesta ar putea interfera cu dezvoltarea oftalmologică atunci când este utilizat în sarcină, dar acest lucru nu a fost demonstrat atunci când se utilizează doza standard. Acest lucru a fost confirmat și în studiile experimentale efectuate pe unii avorturi .

10.4. Pirazinamida

Utilizarea pirazinamidei în sarcină a fost evitată de mulți medici pentru o lungă perioadă de timp din cauza indisponibilității unor date adecvate privind teratogenitatea sa. În prezent, multe organizații internaționale recomandă în prezent utilizarea sa, inclusiv Uniunea Internațională Împotriva Tuberculozei și a Bolilor Pulmonare (IUATLD), Societatea Toracică Britanică, Societatea Toracică Americană, Organizația Mondială a Sănătății, precum și Programul Național Revizuit de Control al Tuberculozei din India. Nu au fost raportate evenimente adverse semnificative legate de utilizarea acestui medicament în tratamentul tuberculozei la femeile gravide, în ciuda utilizării sale ca parte a regimului standard în multe țări .

Utilizarea sa este indicată în special la femeile cu meningită tuberculoasă în timpul sarcinii, coinfecție cu HIV și rezistență suspectă la INH . Nou-născuții alăptați de mame aflate sub tratament antituberculos trebuie, totuși, monitorizați pentru icter, care poate sugera hepatită indusă de medicament, precum și dureri articulare rezultate din hiperuricemia indusă de medicament.

10.5. Streptomicina

Medicamentul s-a dovedit a fi potențial teratogen pe toată durata sarcinii. Provoacă malformații fetale și paralizia nervului al optulea, cu deficite care variază de la pierderea ușoară a auzului până la surditate bilaterală. Multe centre sunt împotriva utilizării acestui medicament în sarcină .

11. Tuberculoza multidrog-rezistentă în sarcină (MDR-TB)

Femeile gravide cu MDR-TB au un prognostic mai puțin favorabil . Acestea pot necesita uneori tratament cu medicamente de linia a doua, inclusiv cicloserină, ofloxacină, amikacină, kanamicină, capreomicină și etionamidă. Siguranța acestor medicamente nu este, din păcate, bine stabilită în sarcină .

Acidul para-amino-salicilic a fost utilizat ca terapie de asociere cu INH în sarcină în trecut, fără efecte secundare teratogene semnificative, deși efectele secundare gastrointestinale materne pot fi pronunțate.

Etionamida este asociată cu retard de creștere, anomalii ale sistemului nervos central și ale scheletului în studiile pe animale care au implicat șobolani și iepuri . Studiile la om au demonstrat, de asemenea, creșterea defectelor sistemului nervos central în urma utilizării sale la începutul sarcinii . Prin urmare, utilizarea sa nu este, prin urmare, recomandată în timpul sarcinii.

Avortul terapeutic a fost propus ca o opțiune de management pentru aceste femei , deoarece MDR-TB prezintă un risc mai mare pentru femeie și pentru societate în general. O altă opțiune este de a amâna inițierea tratamentului până în al doilea trimestru, atunci când este posibil . Cu toate acestea, regimul de tratament individualizat (ITR) care utilizează diverse combinații de agenți antituberculoși de linia a 2-a pe baza profilului de susceptibilitate al acestora a fost încercat la unele femei gravide, fără rezultate obstetricale nefavorabile .

Se așteaptă ca perspectivele pentru aceste paciente să se îmbunătățească pe măsură ce experiența și cunoștințele în gestionarea acestei afecțiuni cresc.

12. Tratamentul tuberculozei la femeile care alăptează

Alimentarea la sân este pur și simplu cel mai ieftin și mai sănătos mod de a hrăni un copil. Decizia finală privind alăptarea trebuie, prin urmare, luată cu aportul necesar din partea neonatologilor, obstetricienilor și farmacologilor. Academia Americană de Pediatrie recomandă ca femeile cu tuberculoză care au fost tratate corespunzător timp de două săptămâni sau mai mult și care nu sunt considerate contagioase să poată alăpta , în timp ce RNTCP recomandă alăptarea nou-născuților indiferent de statutul de tuberculoză al mamei .

Medicamentele antituberculoase sunt excretate în laptele matern, deși doza este mai mică în comparație cu doza terapeutică pentru sugari. Nou-născuții alăptați la sân pot primi până la 20% din doza terapeutică de INH pentru sugari, în timp ce alte medicamente antituberculoase sunt mai puțin excretate. Nu a fost raportată nicio toxicitate din această concentrație mică în laptele matern . Cu toate acestea, trebuie să se manifeste prudență, deoarece doza din laptele matern poate contribui la dezvoltarea unor niveluri plasmatice anormal de ridicate la nou-născuții care iau medicamente antituberculoase. Pentru a minimiza această posibilitate, mama își poate lua medicamentele imediat după o masă și poate înlocui biberonul pentru următoarea masă. Ea poate reveni apoi la modelul obișnuit de hrănire .

Deficitul de piridoxină poate provoca convulsii la nou-născut. Prin urmare, trebuie administrat un supliment de piridoxină la nou-născuții care iau INH sau a căror mamă ia acest medicament.

Alimentarea la sân poate fi descurajată la femeile care nu au început încă tratamentul în momentul nașterii și la cele care încă excretă activ bacilul în timpul tusei. De asemenea, poate fi descurajată ca parte a unei măsuri de prevenire a transmiterii de la mamă la copil în cazul coinfecției cu HIV și la femeile cu tuberculoză a canalelor sau glandelor lactifere.

În absența dovezilor de tuberculoză congenitală, isoniazida (10 mg/kg/zi) trebuie începută la naștere și continuată timp de șase luni. Caracteristicile clinice sau radiologice ale tuberculozei active și un test cutanat cu tuberculină pozitiv sunt indicații pentru un tratament antituberculos complet. Testul cutanat la tuberculină și radiografia toracică se fac la 6 săptămâni, 12 săptămâni și 6 luni. Copilul este vaccinat cu BCG la 6 luni dacă aceste teste sunt negative. Cu toate acestea, bebelușul este trecut la terapie cu mai multe medicamente dacă oricare dintre aceste teste devine pozitiv în timpul perioadei de monitorizare.

13. Coinfecția HIV și TB în sarcină

HIV și TB sunt inextricabil legate. Efectul lor este și mai letal în sarcină, când pot contribui semnificativ la morbiditatea și mortalitatea maternă. Peste 50% din mortalitatea maternă care apare la mamele cu TB în sarcină se datorează coinfecției cu HIV . În plus, tratamentul este complicat de provocările legate de aderență, polifarmacie și de suprapunerea profilurilor de efecte secundare ale medicamentelor antituberculoase și antiretrovirale .

Preocuparea principală este legată de interacțiunile dintre rifamicine și medicamentele antituberculoase. Rezultatele suboptimale ale studiilor terapeutice fără rifamicină au făcut obligatorie utilizarea medicamentului, chiar și în fața interacțiunilor medicamentoase .

Spectrul de medicamente antiretrovirale disponibile pentru utilizare în sarcină este limitat. Efavirenz este contraindicat înainte de a treisprezecea săptămână de gestație, în timp ce riscul de toxicitate în urma utilizării didanosinei și stavudinei este semnificativ crescut în sarcină. Rifampicina poate determina o reducere a concentrației serice a efavirenzului, deși, creșterea dozei de efavirenz nu duce la niciun rezultat semnificativ .

Nevirapina, care este o alternativă la utilizarea efavirenzului, prezintă, de asemenea, o anumită interacțiune medicamentoasă cu rifampicina. Rifampicina poate duce la reducerea concentrației serice a nevirapinei cu până la 50%. Pentru a ocoli această problemă, se poate utiliza rifabutina, o altă rifamicină care este la fel de eficientă ca și rifampicina în tratamentul tuberculozei, deoarece medicamentul are un efect mai redus asupra sistemului CYP3A care metabolizează nevirapina .

În general, există o lipsă de studii și date privind modul în care sarcina poate afecta interacțiunile menționate anterior. Prin urmare, prudența este, prin urmare, de mare importanță atunci când se gestionează femeile gravide cu acest duo crud.

14. Prevenirea tuberculozei

Vaccinul BCG a fost încorporat în politica națională de imunizare a multor țări, în special a țărilor cu povară mare, conferind astfel imunitate activă încă din copilărie. Femeile neimunizate care călătoresc în țările endemice de tuberculoză ar trebui, de asemenea, să fie vaccinate. Trebuie, totuși, remarcat faptul că vaccinul este contraindicat în timpul sarcinii .

Prevenția, totuși, merge dincolo de aceasta, deoarece este în esență o boală a sărăciei. Îmbunătățirea condițiilor de viață este, prin urmare, încurajată cu o bună ventilație, în timp ce supraaglomerarea trebuie evitată. Îmbunătățirea stării de nutriție este un alt aspect important al prevenirii.

Femeile gravide care trăiesc cu HIV prezintă un risc mai mare de TB, ceea ce poate influența negativ rezultatele materne și perinatale . Nu mai puțin de 1,1 milioane de persoane au fost diagnosticate cu această coinfecție numai în 2009 . Prevenirea primară a HIV/SIDA este, prin urmare, un alt pas important în prevenirea tuberculozei în timpul sarcinii. Se recomandă depistarea tuberculozei active la toate femeile gravide care trăiesc cu HIV, chiar și în absența semnelor clinice evidente ale bolii.

Terapia preventivă cu izoniazidă (IPT) este o altă inovație a Organizației Mondiale a Sănătății care are ca scop reducerea infecției la femeile gravide seropozitive, pe baza dovezilor și a experienței și s-a ajuns la concluzia că sarcina nu ar trebui să fie o contraindicație pentru administrarea IPT. Cu toate acestea, este necesară individualizarea pacientului și o judecată clinică rațională pentru decizii cum ar fi cel mai bun moment pentru a oferi IPT femeilor însărcinate .

Cel mai important, angajamentele guvernelor sunt foarte încurajate, astfel încât Organizația Mondială a Sănătății și toate celelalte organisme internaționale implicate în lupta împotriva tuberculozei să reușească să alunge acest monstru din toate comunitățile.

.