Întrebare
Un pacient în vârstă de 65 de ani s-a prezentat la serviciul de urgență cu antecedente de dificultăți de respirație. La evaluare, s-a constatat că suferea de astm cardiogen. Care este medicamentul (medicamentele) de elecție pentru tratarea suferinței sale respiratorii?
Amin Khan, MBBS
Răspuns de Ken Grauer, MD
„Astmul cardiac” este un termen utilizat în mod obișnuit pentru a se referi la respirația șuierătoare asociată cu insuficiența cardiacă. Cheia pentru gestionarea eficientă a acestui simptom este un diagnostic precis. Trebuie făcută distincția între pacienții care șuieră pur și simplu din cauza insuficienței cardiace acute și cei care șuieră în principal din cauza unei alte afecțiuni, cum ar fi astmul, boala pulmonară obstructivă cronică (BPOC), pneumonia, embolia pulmonară sau sindromul de detresă respiratorie acută (ARDS). Insuficiența cardiacă ar putea fi asociată cu oricare dintre aceste alte afecțiuni sau se poate dezvolta ca o complicație secundară (de exemplu, din cauza unei oxigenări deficitare) și se poate suprapune peste afecțiunea pulmonară primară.
Pacienții care au cu adevărat astm cardiac (adică respirație șuierătoare cu insuficiență cardiacă acută, dar fără nicio altă patologie pulmonară acută) răspund, în general, bine la o combinație de bronhodilatatoare, oxigen suplimentar și tratamentul insuficienței cardiace propriu-zise (adică utilizarea de diuretice cu ansa IV, morfină, nitrați, nesiritida și inhibitori ECA după stabilizarea inițială).
Digoxina este, de obicei, cel mai bine rezervată pentru utilizarea la pacientul cu insuficiență cardiacă acută care are și fibrilație atrială rapidă. Efectul inotrop pozitiv foarte modest al medicamentului este probabil să contribuie puțin la pacientul cu insuficiență cardiacă acută care se află în ritm sinusal. Beta-blocantele nu sunt sfătuite pentru tratamentul astmului cardiac acut din dublul motiv al potențialei exacerbări a bronhospasmului și al efectului inotropic negativ care poate agrava insuficiența acută.
Decizia de a iniția sau nu corticosteroizi pentru un pacient cu astm cardiac acut și edem pulmonar va depinde de circumstanțele clinice și de răspunsul pacientului la terapia inițială. Atunci când tratamentul astmului cardiac pur este eficient, respirația șuierătoare se rezolvă de obicei rapid – moment în care se pot auzi apoi ralurile indicative de insuficiență cardiacă. Corticosteroizii au nevoie de câteva ore până când ating efectul maxim. Cu toate acestea, tratamentul cu un steroid poate fi în mod clar util pentru pacientul cu edem pulmonar cu wheezing semnificativ care nu se rezolvă cu terapia inițială sugerată mai sus. Acest lucru este valabil mai ales pentru pacienții cu insuficiență cardiacă despre care se știe că au BPOC sau astm pe lângă insuficiența cardiacă, din cauza predispoziției la bronhospasm. În trecut, aminofilina intravenoasă era folosită în mod obișnuit pentru a trata astmul cardiac, dar această practică a fost în general înlocuită de măsurile prezentate mai sus.
În cele din urmă, pentru acei pacienți cu edem pulmonar suprapus peste o altă patologie pulmonară primară (de exemplu, pneumonie, SDRA, embolie pulmonară), tratamentul cel mai eficient va depinde în mod clar de corectarea afecțiunii primare subiacente.