Tehnica chirurgicală sigură: fixarea cu unghii intramedulare a fracturilor axei tibiale

Punctul de pornire al cuiului tibial

Stabilirea unui punct de pornire precis continuă să joace un rol crucial în orice procedură de prindere cu unghii intramedulare. Studiile de cercetare au furnizat informații importante privind localizarea anatomică a punctului de plecare ideal pentru capsularea intramedulară a fracturilor de tibie . Aceste cercetări au demonstrat că punctul de plecare ideal se află la marginea anterioară a platoului tibial și chiar medial față de coloana tibială laterală. Mai mult, Tornetta et al. au raportat o zonă sigură cu o lățime de 22,9 mm ± 8,9 mm care permite o inserție sigură a cuiului fără riscul de deteriorare a structurilor articulare adiacente. În mod tradițional, punctul de plecare pentru capsularea intramedulară a fracturilor axei tibiale a fost stabilit printr-un abord infrapatelar, fie prin divizarea tendonului rotulian (abord transtendinos), fie, alternativ, prin disecția chiar adiacentă tendonului rotulian (abord paratendinos). Utilizând această tehnică tradițională, genunchiul se sprijină pe triunghiul radiolucent în poziție flexată sau hiperflexată. Triunghiul radiolucent servește drept dispozitiv de poziționare a piciorului în poziție flexionată în timp ce se stabilește punctul de plecare. Triunghiul radiolucent poate ajuta, de asemenea, la aplicarea tracțiunii în timpul manevrei de reducere și a introducerii cuiului.

Cuierea în poziție semiextinsă a câștigat recent o atenție semnificativă în literatura ortopedică . Încuiatul în poziție semiextinsă folosind o abordare parapatelară medială a fost sugerat de Tornetta și Collins ca metodă de evitare a deformărilor apexului anterior . Rapoartele recente au adoptat acest concept, sugerând fixarea tibiei în poziție semiextinsă folosind un portal suprapatelar și inserția cuiului prin articulația femurală patelă . În ultimii ani, a fost dezvoltată instrumentarul chirurgical pentru această tehnică, pentru a permite ca procedura să fie efectuată în condiții de siguranță și cu leziuni minime ale structurilor intraarticulare adiacente. Procedura se efectuează cu genunchiul flectat la aproximativ 15-20 de grade. Se face o incizie longitudinală de aproximativ 3 cm la aproximativ una-două deschideri de degete deasupra rotulei. Tendonul cvadricepsului este despicat în mod longitudinal, iar în articulația femurală a rotulei se pătrunde prin continuarea disecției. Se introduce apoi un sistem de canule cu o trohară contondentă prin articulația patelo-femurală pentru a stabili punctul de plecare la joncțiunea dintre cortexul anterior al tibiei proximale și suprafața articulară (Fig. 4a-b). Punctul de plecare este stabilit sub ghidare fluoroscopică cu ajutorul unui ac de ghidare de 3,2 mm, respectând cu strictețe reperele fluoroscopice descrise mai sus. Este disponibil un manșon de ac de ghidare cu mai mulți ochiuri care poate permite reglarea fină a punctului de plecare. Restul procedurii chirurgicale, inclusiv alătuirea canalului și introducerea cuiului tibial, se realizează prin intermediul sistemului de canule care permite protejarea în siguranță a țesuturilor moi și a structurilor articulare din jur.

Clujirea suprapatelară în poziție semiextinsă oferă mai multe avantaje potențiale. Poziția semiextinsă a piciorului facilitează potențial reducerea fracturii, în special în cazul fracturilor proximale ale celui de-al treilea tibial cu deformarea anterioară tipică a apexului. În aceste tipuri de leziuni, hiperflexia genunchiului peste triunghiul radiolucent poate exagera deformarea anterioară a apexului existentă. În schimb, poziția semiextinsă poate elimina forța de extensie a cvadricepsului și poate facilita foarte mult reducerea angulației apexului anterior. Mai mult, piciorul sprijinit pe masa din sala de operație poate facilita manevrarea piciorului în timpul intervenției chirurgicale și poate facilita accesul la intensificatorul de imagine fluoroscopică. Încleierea suprapatelară în poziție semiextinsă poate reprezenta, de asemenea, o alternativă fezabilă la abordarea infrapatelară tradițională atunci când leziunile țesuturilor moi din jurul zonei infrapatelare fac ca plasarea inciziilor chirurgicale să nu fie de dorit (Fig. 5).

Studii publicate recent au sugerat tehnica de încleiere suprapatelară a tibiei în poziție semiextinsă ca fiind o tehnică chirurgicală sigură și eficientă. Cu toate acestea, rămâne cu siguranță îngrijorarea cu privire la afectarea iatrogenă a structurilor articulației femoro-patelare. Utilizând un model de cadavru, Gelbke et al. au măsurat presiunile de contact în articulația femurală rotuliană în timpul încleierii suprapatelare în poziție semiextinsă față de încleierea infrapatelară. Acești autori au raportat presiuni de vârf mai mari cu tehnica de încleiere suprapatelară. Cu toate acestea, autorii au raportat, de asemenea, că presiunile de vârf observate au fost cu mult sub pragul care a fost raportat ca fiind dăunător pentru cartilajul articular și au concluzionat că încleierea suprapatelară în poziție semiextinsă reprezintă o tehnică chirurgicală sigură . Într-un studiu clinic prospectiv care a inclus 56 de pacienți care au fost supuși unui cui de tibie suprapatelară în poziție semiextinsă, Sanders et al. nu au identificat nicio sechelă semnificativă care să afecteze cartilajul femural-patelinar, conform evaluărilor prin rezonanță magnetică și a evaluărilor artroscopice de urmărire. Interesant este faptul că niciun pacient din această serie nu s-a plâns de dureri anterioare ale genunchiului la 12 luni de urmărire. Într-un studiu de cohortă retrospectiv, Jones et al. au înregistrat rezultatele a 38 de pacienți care au fost supuși unui cui suprapatelar în poziție semiextinsă față de 36 de pacienți supuși unui cui infrapatelar. Acești autori nu au raportat nicio diferență în ceea ce privește durerea anterioară a genunchiului și nicio diferență funcțională între cele două grupuri de pacienți la minimum 12 luni de urmărire. Mai mult decât atât, acești cercetători au raportat reduceri semnificativ mai bune ale fracturilor și puncte de plecare mai precise în cadrul grupului cu încleiere suprapatelară. Aceste date promițătoare sugerează că încleierea suprapatelară a tibiei în poziție semiextinsă reprezintă o tehnică chirurgicală sigură și că se pot obține rezultate clinice și radiografice adecvate prin această abordare. Cu toate acestea, sunt necesare studii clinice viitoare pentru a studia în continuare avantajele și dezavantajele încleierii suprapatelare și pentru a evalua rezultatele pe termen lung asociate cu această tehnică.

Tehnici de reducere

Plasarea singurului cui tibial nu duce la o reducere adecvată a fracturii și trebuie menținută o aliniere adecvată a fracturii pe tot parcursul procesului de alătuire și de plasare a cuiului. În timp ce aplicarea tracțiunii longitudinale are ca rezultat, de obicei, o îmbunătățire a alinierii fracturii prin ligamentotaxie, simpla aplicare a tracțiunii manuale de una singură poate să nu realizeze întotdeauna o aliniere anatomică a fracturii. Au fost descrise diverse manevre de reducere închise, minim invazive și deschise, care ar trebui să se regăsească în arsenalul chirurgului.

Trucuri tehnice

Manevrele de reducere închise pot fi facilitate de instrumente de reducere disponibile pe scară largă, cum ar fi instrumentul F-tool. F-tool este un dispozitiv de reducere radiolucent în formă de F care va permite corectarea angulației varus/valgus, precum și corectarea translației medial/lateral (Fig. 6 a – d ). Cu toate acestea, din cauza presiunii semnificative asupra țesuturilor, trebuie evitată aplicarea prelungită a acestui dispozitiv de reducere. Anumite fracturi se pretează, de asemenea, la plasarea unor cleme de reducere plasate percutanat. În special, fracturile spiralate și oblice se înclină spre plasarea de cleme percutanate. Aceste cleme pot fi aplicate într-o manieră prietenoasă pentru țesuturile moi prin mici incizii înjunghiate (Fig. 7 a – c ). Tipul de clemă și localizarea inciziilor chirurgicale ar trebui să fie alese în mod strategic pentru a minimiza orice compromitere prelungită a țesuturilor moi în urma plasării clemei (Fig. 8 a – b ).

a-d Unealta F (a) care permite reducerea unei fracturi de tibie translatată medial (b-d)

a-c O pensă periarticulară plasată percutanat (a) care permite reducerea unei fracturi de tibie spiralată în treimea distală (b-c)

a-b La același pacient, o pensă de reducere ascuțită plasată percutanat (a) a dus la compromiterea semnificativă a țesuturilor moi (b), ceea ce a necesitat schimbarea cu o altă pensă

Distractorul universal poate fi utilizat ca instrument suplimentar de reducere . Distractorul universal poate ajuta la menținerea lungimii și alinierii. Trebuie să se acorde o atenție deosebită plasării știfturilor Schanz. Aceștia sunt plasați dinspre partea medială în fragmentul proximal și distal, departe de poziția planificată a cuiului tibial. Mai mult, știftul Schanz proximal poate fi plasat într-o poziție care imită poziția unui șurub de blocare proximal . Acest lucru poate deveni deosebit de util atunci când se urmărește reducerea fracturii în cazul fracturilor tibiei proximale cu deformarea anterioară tipică a apexului. Similar cu distractorul universal, fixarea externă cu doi știfturi poate fi utilizată pentru a obține și a menține lungimea și alinierea în timpul fixării cu cuie intramedulare a fracturilor arborelui tibial . Atunci când se utilizează această tehnică, plasarea știftului trebuie să urmeze aceleași principii ca și în cazul utilizării distractorului universal.

În unele cazuri, tehnicile de reducere închise și minim invazive rămân insuficiente pentru a obține o aliniere anatomică a fracturii. În aceste cazuri, trebuie luate în considerare tehnicile de reducere deschisă cu o manipulare respectuoasă a țesuturilor moi înconjurătoare . Tehnicile de reducere deschisă permit reducerea chirurgicală sub vizualizare directă. Dezavantajele potențiale ale tehnicilor de reducere deschisă includ disecția chirurgicală suplimentară, care poate crește riscul de infecție a locului intervenției chirurgicale. Mai mult decât atât, eliminarea suplimentară a alimentării cu sânge a focarului de fractură poate crește riscul de neunificare ulterioară a fracturii. Cu toate acestea, studiile retrospective de cohortă nu au arătat nici un risc crescut de infecție a locului de operație sau de neconsolidare a fracturii în cazul utilizării tehnicilor de reducere deschisă .

Trucuri tehnice

Manevrele de reducere deschisă nu numai că permit plasarea unor cleme de reducere chirurgicală adecvate, dar oferă, de asemenea, posibilitatea de a aplica o placă mică sau mini-fragmentară la locul fracturii pentru a obține și a menține reducerea fracturii în timpul procedurii de încleiere intramedulară . Plăcile sunt fixate pe fragmentele proximale și distale ale fracturii cu ajutorul unor șuruburi unicorale. Placa este apoi menținută pe toată durata procedurii de alătuire și de plasare a cuiului intramedular tibial. După plasarea cuiului, placa poate fi îndepărtată sau, alternativ, poate fi lăsată in situ pentru a spori stabilitatea construcției de fixare (Fig. 9 a – e ). În cazul în care chirurgul alege să lase placa in situ, șuruburile unicorticale trebuie schimbate cu șuruburi bicorticale. Placarea unicorticală sau „placarea de reducere” a fost sugerată ca fiind o tehnică sigură și eficientă și ar trebui luată în considerare pentru cazuri selecționate de arbore tibial care necesită o abordare deschisă pentru a obține o reducere acceptabilă a fracturii .

a-e Fractura deschisă de tibie cu conminuție semnificativă și pierdere osoasă (a). O placă unicorticală a fost aplicată prin rana traumatică pentru a obține reducerea fracturii (b). Placa a fost menținută pe tot parcursul procesului de alătuire și de plasare a cuiului (c). În urma stabilizării cu succes a cuiului, placa a fost îndepărtată (d-e)

Șuruburile de blocaj (sau șuruburile „poller”) au fost popularizate de Krettek și colab. . Scopul șuruburilor de blocaj este de a îngusta canalul în zona metafizară și de a înlocui o corticală deficitară. Prin urmare, șuruburile de blocare sunt instrumente utile în fracturile cu implicare metafizară. Șuruburile de blocare sunt plasate înainte de procesul de alătuire și de plasarea cuiului. Șuruburile de blocare sunt plasate de obicei în fragmentul scurt, articular și pe partea concavă a deformării. De exemplu, deformarea tipică a unei fracturi de tibie a treia proximală este caracterizată de o deformare valgus- și apex anterior. Pentru a depăși deformarea valgus, un șurub de blocare poate fi plasat într-o direcție de la anterior la posterior în porțiunea laterală a fragmentului proximal al fracturii (adică pe partea concavă a deformării). Acest șurub de blocare este utilizat pentru a ghida cuiul în sens medial și, astfel, previne o angulație valgus. În mod similar, deformarea anterioară a apexului poate fi depășită printr-un șurub de blocare care este plasat în direcția medial spre lateral în porțiunea posterioară a fragmentului proximal (adică pe partea concavă a deformării) (Fig. 10a-b). Krettek et al. au raportat 21 de fracturi de tibie tratate cu unghii intramedulare de tibie plus șuruburi de blocare. Acești autori au raportat rezultate clinice și radiologice favorabile și nicio complicație legată de plasarea șuruburilor de blocare. Ricci et al. au raportat asupra a 12 pacienți cărora li s-a aplicat cuiul tibial împreună cu șuruburi de blocaj. Toți pacienții, cu excepția unuia, au ajuns la unirea fracturii. Autorii au raportat doar un singur pacient cu o deformare unghiulară mai mare de 5 grade. S-a constatat că acest pacient avea o angulație valgus postoperatorie de 10 grade. Cu toate acestea, acest pacient nu fusese supus plasării unui șurub de blocare pentru a controla angulația valgus.

Refacerea canalului intramedular

După finalizarea cu succes a reducerii fracturii, cavitatea intramedulară este pregătită pentru plasarea cuiului tibial. Un fir de ghidare cu vârf cu bilă este introdus de obicei în canalul tibial și peste locul fracturii. Alesoarele, precum și cuiul tibial sunt trecute peste sârma de ghidare cu vârf sferic. Prin urmare, este foarte important să se confirme pe imaginile fluoroscopice că firul ghid cu bilă este poziționat în mod corespunzător. În special, este esențial să se confirme că, la nivelul articulației gleznei, firul-ghid cu vârf sferic este bine centrat atât pe vedere anteroposterioară, cât și pe vedere laterală (Fig. 11a-b). După plasarea corespunzătoare a firului de ghidare cu vârf sferic, se inițiază procesul de alătuire pentru a pregăti cavitatea intramedulară pentru plasarea cuiului.

Se pare că în multe centre academice de traumatologie se preferă înțepenirea tibiei prin alătuire față de înțepenirea tibiei fără alătuire . Cu toate acestea, chestiunea privind încleștarea tibială alveolată față de cea nealveolată a fost discutată în mod controversat. S-a sugerat că prin înțepătura alveolată permite plasarea unor cuie de dimensiuni mai mari, ceea ce permite o mai mare stabilitate biomecanică și o potențială îmbunătățire a vindecării fracturii . În schimb, s-a raportat că alătuirea intramedulară are ca rezultat compromiterea semnificativă a alimentării cu sânge endosteal, ceea ce ar putea limita răspunsul biologic de vindecare la locul fracturii . Mai mult decât atât, rămâne îngrijorarea că procesul de alătuire poate crește riscul de embolizare a grăsimilor și de insuficiență pulmonară .

Câteva studii clinice prospective randomizate au comparat încleierea tibiei cu alătuire față de cea fără alătuire . În 2008, a fost publicat Studiul pentru evaluarea prospectivă a cuielor intramedulare reamestecate la pacienții cu fracturi de tibie (SPRINT) . Cu un total de 1319 subiecți înrolați, acest studiu reprezintă unul dintre cele mai mari studii clinice prospective randomizate din literatura ortopedică în general. Acești autori au raportat că, în rândul tuturor fracturilor, riscul unui eveniment primar (reintervenție chirurgicală și/sau autodinamizare) nu a fost semnificativ diferit între capsarea tibiei cu sau fără alveolă. O analiză de subgrup nu a arătat diferențe între cele două grupuri de tratament în cazul fracturilor deschise de tibie. În cazul fracturilor tibiale închise, riscul unui eveniment primar a fost semnificativ mai mare în cazul încleierii tibiale nealveolate. Cu toate acestea, această diferență a fost determinată în mare măsură de cele mai puțin importante rezultate, dinamizarea și autodinamizarea. În plus, autorii au raportat că chirurgii curanți aveau o experiență relativ mai mare în ceea ce privește încleierea tibială alezată. În ceea ce privește evenimentele adverse, autorii au înregistrat o rată de deces semnificativ mai mare în cazul încleierii tibiale alese. Anchetatorii au remarcat că adjudecătorii orbi au clasificat toate decesele ca nefiind legate de procedura de încleiere intramedulară . Au fost publicate ulterior meta-analize, precum și o analiză Cochrane, cu intenția de a obține rezultate grupate din studiile clinice randomizate menționate mai sus . Rezultatele acestor meta-analize au fost dominate în cea mai mare parte de rezultatele studiului SPRINT datorită dimensiunii mari a eșantionului său. Prin urmare, rezultatele metaanalizelor menționate mai sus au fost, în general, în concordanță cu rezultatele studiului SPRINT și au confirmat în cea mai mare parte constatările acestuia.

Sugerăm că majoritatea chirurgilor din America de Nord preferă încleierea intramedulară tibială alveolată în locul celei nealveolate. Cu toate acestea, se poate sugera ca tehnici standard acceptabile, atât prin încleiere intramedulară alveolată, cât și nealveolată, și se pot obține rezultate bune cu ambele metode.

Plasarea șuruburilor de interblocare

Scopul șuruburilor de interblocare în fracturile axei tibiale este de a preveni scurtarea și malrotarea. Introducerea șuruburilor de interblocare a extins indicația pentru capsularea intramedulară a tibiei la fracturi mai proximale și distale ale axei a treia tibiale cu implicare metafizară. În cazul fracturilor care implică zona metafizară, șuruburile de interblocare devin mai importante în menținerea alinierii axiale datorită absenței unei interfețe puternice cui/cortex. Până în prezent, nu există ghiduri clinice stabilite care să ofere recomandări ferme cu privire la numărul de șuruburi de interblocare proximale și distale necesare pentru diferitele tipuri de fracturi. Cea mai mare parte a literaturii de specialitate în acest domeniu se limitează la investigații biomecanice, iar datele publicate privind rezultatele clinice sunt limitate.

Într-un model de cadavru uman care simulează fracturi de tibie proximală tratate cu unghii intramedulare, Laflamme et al. au raportat că stabilitatea construcției a două șuruburi de interblocare proximală transversală poate fi semnificativ crescută prin adăugarea a două șuruburi de interblocare proximală oblică. Pe un model diferit de cadavru uman care simulează prinderea intramedulară cu cuie a fracturilor extraarticulare de tibie proximală, Hansen et al. au comparat stabilitatea biomecanică a două față de trei șuruburi de interblocare proximală. Acești autori au raportat o stabilitate semnificativ mai mare cu trei șuruburi de interblocare proximală. Folosind un model de fractură de tibie distală, Chan et al. au comparat două față de trei șuruburi de interblocare distală. Acești cercetători au sugerat că ambele construcții de fixare au oferit suficientă stabilitate pentru a permite susținerea postoperatorie a greutății. Cu toate acestea, construcția de fixare cu trei șuruburi a oferit o stabilitate semnificativ mai mare decât construcția de fixare cu două șuruburi . Mai mult, studii recente au sugerat că șuruburile de interblocare stabile la unghi pot oferi o stabilitate mai mare decât șuruburile de interblocare convenționale, ceea ce ar putea permite obținerea potențială a aceleiași stabilități a construcției cu un număr mai mic de șuruburi de interblocare .

Datele clinice care oferă un nivel mai ridicat de dovezi în ceea ce privește numărul necesar și cofigurația șuruburilor de interblocare în cazul încleștării tibiale rămân limitate. Într-un studiu clinic retrospectiv de evaluare a rezultatelor în cazul fracturilor tibiei distale care au fost supuse unui cui intramedular, Egol et al. au observat că plasarea a două șuruburi de interblocare distală transversală (cu sau fără șuruburi de interblocare suplimentare) a fost asociată cu o mai mică pierdere postoperatorie a reducerii în comparație cu alte construcții de șuruburi de interblocare distală. Cu toate acestea, în această investigație au fost alese mai multe construcții de șuruburi diferite, iar fixarea chirurgicală a fracturii de peroneu asociate a fost la discreția chirurgului curant . Într-un studiu clinic prospectiv randomizat la pacienți cu fracturi ale arborelui tibial care au fost supuși unui cui intramedular, Kneifel et al. au comparat unul față de două șuruburi distale de interblocare. Acești autori au raportat o rată semnificativ mai mare de eșec al șurubului cu un singur șurub de interblocare distal. Cu cifrele disponibile, nu au fost găsite diferențe în ceea ce privește nonunionarea între cele două grupuri .

Plasarea șuruburilor de interblocare proximală se realizează de obicei cu ajutorul unui dispozitiv de țintire care este atașat la cui. Șuruburile de interblocare distale sunt cel mai frecvent inserate printr-o tehnică de mână liberă sub ghidare fluoroscopică. Recent, a fost sugerată inserarea șuruburilor de interblocare tibială distală cu ajutorul unor sisteme de ghidare electromagnetică asistată de calculator (Fig. 12a-d) . Această tehnică permite inserarea fără radiații a șuruburilor de interblocare distală și s-a dovedit a fi o metodă fezabilă și precisă. Cu toate acestea, utilizarea practică și eficiența din punct de vedere al costurilor a acestei tehnici rămâne de văzut și va necesita investigații suplimentare.

Plasarea șuruburilor de interblocare proximală și distală reprezintă un pas chirurgical sigur. Cu toate acestea, este necesară o conștientizare adecvată a structurilor anatomice înconjurătoare, iar inserția șuruburilor de interblocare trebuie realizată într-un mod precis și prietenos cu țesuturile moi.

Cădere

Studiile anatomice au demonstrat că, în special în cazul plasării șuruburilor de interblocare oblică proximală de la medial la lateral, rămâne un risc de paralizie a nervului peroneu comun . Pentru a minimiza acest risc, chirurgii ar trebui să ia în considerare forarea șurubului sub ghidare fluoroscopică cu intensificatorul de imagine fluoroscopică înclinat perpendicular pe planul burghiului, spre deosebire de vederile standard anteroposterior și lateral. Chirurgii ar trebui să fie conștienți de corticala osoasă relativ subțire din interiorul tibiei proximale și ar trebui să fie conștienți de faptul că penetrarea cortexului tibial îndepărtat de către burghiu poate fi dificil de apreciat prin feedback tactil. Mai mult, apropierea de capul fibular poate ascunde impresia tactilă și poate lăsa chirurgului impresia că se află „în os” când, de fapt, capul fibular este penetrat. Lungimea șurubului nu ar trebui să fie determinată doar de burghiul scalat, ci și de măsurătorile corespunzătoare ale indicatorului de adâncime. Orice măsurători ale lungimii șurubului sau ale burghiului care depășesc 60 mm ar trebui să ridice suspiciunea de proeminență posterolaterală care poate expune nervul peroneu comun la risc de rănire.

Pitfall

În ceea ce privește plasarea șuruburilor de interblocare distală dinspre anterior spre posterior, Bono et al. au subliniat proximitatea strânsă a pachetului neurovascular anterior, a tendonului tibial anterior și a extensorului hallucis longus. Acești autori au recomandat plasarea unei incizii chirurgicale și o disecție atentă a țesuturilor moi pentru a proteja structurile neurovasculare înconjurătoare în timpul plasării șuruburilor de interblocare .

Sugerăm, prin urmare, plasarea șuruburilor de interblocare ca o parte importantă a procedurii de încleiere intramedulară. Deși plasarea percutanată a șuruburilor este de obicei sigură, chirurgii trebuie să fie conștienți de structurile de țesut moale înconjurătoare aflate în pericol. Pentru cele mai multe fracturi ale arborelui tibial, două șuruburi de interblocare proximale și două distale asigură o stabilitate suficientă. Fracturile proximale și distale ale celui de-al treilea tibial pot beneficia de plasarea unor șuruburi de interblocare suplimentare în diferite planuri pentru a crește stabilitatea construcției (Fig. 13a-d).

Fixarea fracturilor asociate de peroneu

Desenele contemporane de cuie cu opțiuni de șuruburi de interblocare distală au extins indicația de încleiere intramedulară a tibiei pentru a include fracturile proximale și distale care implică zona metafizară. În ceea ce privește fracturile metafizare distale, rămâne întrebarea dacă o fractură distală de peroneu asociată trebuie tratată cu sau fără fixare chirurgicală. În prezent, nu există un consens în literatura de specialitate în ceea ce privește această problemă.

În 2006, Egol et al. au raportat 72 de fracturi de tibie distală supuse fixării cu unghii intramedulare de tibie care au fost asociate cu o fractură de peroneu. În 25 de cazuri, s-a efectuat o fixare chirurgicală a fibulei. În 47 de cazuri, fractura de peroneu asociată a fost tratată fără fixare chirurgicală. Decizia de stabilizare a fibulei a fost la discreția chirurgului curant. În acest studiu au fost utilizate diferite construcții de șuruburi de interblocare distală (2 șuruburi de la medial la lateral versus 2 șuruburi plasate perpendicular unul față de celălalt versus un total de 3 șuruburi de interblocare distală versus un singur șurub de interblocare distală). Autorii au raportat că pierderea de reducere a fost semnificativ mai mică la pacienții care au beneficiat de stabilizarea fibulei împreună cu fixarea intramedulară a cuiului tibial. La pacienții care au fost supuși fixării cu cuiul intramedular fără stabilizarea fibulei, un total de 13 % au prezentat o pierdere postoperatorie a reducerii față de 4 % atunci când fixarea cu cuiul tibial a fost efectuată fără stabilizarea fibulei. Autorii au raportat, de asemenea, că două șuruburi de interblocare distală de la medial la lateral păreau să prevină pierderea postoperatorie a reducerii, dar această constatare nu a fost semnificativă din punct de vedere statistic. Trebuie subliniat faptul că, în grupul de stabilizare a fibulei, autorii au înregistrat un procent semnificativ mai mare de pacienți cu construcția potențial mai favorabilă a șuruburilor de interblocare distală (2 șuruburi de la medial la lateral cu sau fără șurub anteroposterior) decât în grupul fără stabilizare a fibulei (86 % față de 45 % din fracturi). În plus, s-a înregistrat faptul că fracturile mai distale au fost mai susceptibile de a primi stabilizarea fibulei. Astfel, rezultatele acestei investigații nu au părut controlate în funcție de localizarea fracturii, configurația șuruburilor de blocare distală și numărul de șuruburi de blocare distală .

Într-un studiu clinic prospectiv randomizat, Prasad et al. au comparat fixarea cu cuiul tibial intramedular cu fixarea fibulei față de fixarea cu cuiul tibial intramedular fără fixarea fibulei în 60 de fracturi ale terțului distal tibie-fibulă. Autorii au raportat o îmbunătățire a alinierii rotaționale și a alinierii varus/valgus la pacienții supuși fixării fibulei împreună cu cuiul tibial. Cu toate acestea, autorii au raportat, de asemenea, o rată de complicații ale plăgii de 10 % în grupul de fixare a fibulei .

Concluzionăm că, în cazul fracturilor distale ale axei a treia a tibiei supuse fixării cu cui intramedular, fixarea adjuvantă a fibulei poate permite obținerea și menținerea reducerii fracturii tibiei. Cu toate acestea, rămâne îngrijorarea legată de complicațiile plăgii din cauza inciziei suplimentare în zona țesutului traumatizat. Prin urmare, sugerăm utilizarea cu prudență a fixării adjuncte a fibulei. Proiectele contemporane de cuie tibiale oferă, de obicei, diferite opțiuni pentru plasarea unor construcții stabile de șuruburi de blocare distală, minimizând riscul de pierdere postoperatorie a reducerii. Fixarea suplimentară cu plăci a fibulei ar trebui să fie rezervată pentru leziunile instabile asociate la nivelul articulației gleznei sau atunci când se consideră că nu se poate obține o aliniere anatomică a tibiei fără reducerea directă a fracturii de fibulă asociate.

.