Abonează-te
Click aici pentru a gestiona alertele prin e-mail
Click Here to Manage Email Alerts
Întoarceți-vă la Healio
Înapoi la Healio
În timpul recuperării după o operație de înlocuire a genunchiului, exercițiile fizice sunt esențiale. După recuperarea inițială, pacienții vor dori să reia activități mai intense. În plus față de exercițiile fizice prescrise de un fizioterapeut, mai multe studii au arătat că pacienții care au participat la activități sportive înainte de operație vor dori să continue această practică după operație. Cu toate acestea, cât de multă activitate și cât de intensă ar trebui să fie această activitate rămâne neclară.
„Avem doar instinctul de a ști ce este cel mai bine pentru implant și ce nu este”, a declarat Richard Iorio, MD, pentru Orthopedics Today. „În general, dacă se simte confortabil cu pacientul, dacă acesta este educat și antrenat bine în activitatea respectivă și o poate face fără durere sau disconfort și este bună pentru condiția sa cardiovasculară, vom încuraja participarea.”
O analiză a literaturii de specialitate realizată de Michael R. Bloomfield, MD, și colegii săi a arătat că procedurile articulare totale „sunt din ce în ce mai mult efectuate la pacienți mai activi”, 19% dintre pacienți revenind la activități sportive după înlocuirea genunchiului. Cu toate acestea, alte cercetări au arătat că există informații limitate, revizuite de colegi, pentru a-i ajuta pe chirurgii ortopezi să își sfătuiască pacienții cu privire la activitatea sportivă adecvată după înlocuirea genunchiului.
„Întotdeauna a existat o filozofie conform căreia pacientul și chirurgul doresc ca înlocuirea articulației să dureze cât mai mult posibil – să sperăm că pe durata vieții pacientului”, a declarat Thomas P. Schmalzried, MD, pentru Orthopedics Today. „Dar acest lucru este în contrast cu filozofia despre pacienții care se operează de înlocuire a articulațiilor pentru a se bucura de o calitate mai bună a vieții și există anumite activități fizice care le cresc calitatea vieții. Există o mare controversă cu privire la recomandabilitate în comparație cu capacitatea.”
Impact redus vs. impact ridicat
Iorio a remarcat că chirurgii vor recomanda împotriva activităților care prezintă un risc ridicat de cădere sau de rănire a implantului. Mary I. O’Connor, MD, a menționat că, atunci când vine vorba de revenirea la activitățile sportive, le recomandă cu tărie pacienților săi să evite alergarea și săriturile ca parte a rutinei lor de exerciții fizice.
Imagine: Frank Martucci, NYU Langone Hospital for Joint Diseases
„Îi încurajez cu tărie pe pacienții mei cu proteze articulare să facă exerciții cu impact redus, cum ar fi mersul pe jos, mersul pe bicicletă, înotul, utilizarea aparatului eliptic și să facă exerciții cu greutăți cu greutăți mai mici/repetiții mai mari. Menținerea mușchilor puternici este esențială pentru a promova funcția și pentru a lupta împotriva sarcopeniei, care apare odată cu vârsta”, a declarat O’Connor pentru Orthopedics Today. „Îmi place în continuare ca pacienții să evite alergarea și săriturile, deoarece nu cred că implanturile au fost proiectate pentru aceste activități cu impact ridicat.”
Potrivit The Knee Society, activitățile adecvate pentru pacienții care urmează operației de înlocuire a articulațiilor includ ciclismul, gimnastică de calisthenie, înotul, vâslitul cu rezistență redusă, mersul pe jos, drumețiile, ridicarea greutăților cu rezistență redusă și utilizarea aparatelor de schi staționare. Alte activități adecvate includ bowling, crochet, golf, tenis dublu, tenis de masă și dansuri de societate și de societate. Potrivit The Knee Society, activități precum schiul alpin, scufundările, patinajul în linie, patinajul pe gheață, softballul, voleiul, mersul pe jos în viteză, călăria, vânătoarea și aerobicul cu impact redus sunt potrivite, dar includ mai multe riscuri. Baseballul, baschetul, fotbalul, hocheiul, fotbalul, gimnastica, joggingul, alpinismul, alpinismul, deltaplanismul, parașutismul și aerobicul cu impact ridicat sunt activități care trebuie evitate.
„Acum suntem mult mai liberali cu ceea ce permitem să facem. Le spunem pacienților să evite activitățile de mare impact care ar putea deteriora implantul, așa că, în general, alergarea și săriturile nu sunt încurajate”, a spus Iorio. „Asta nu înseamnă că pacienții nu pot face activitatea respectivă. Este doar că nu credem că este o idee bună pentru supraviețuirea pe termen lung a implantului.”
Cu toate acestea, recomandările către pacienți cu privire la activitatea sportivă adecvată pot varia de la un chirurg la altul. Într-o prezentare la reuniunea anuală de primăvară Current Concepts in Joint Replacement de la începutul acestui an, Schmalzried a remarcat diferențe în recomandările oferite pacienților de către chirurgi. Chirurgii cu un volum mai mare, în special cei care fac un volum mai mare de operații de revizie, tind să recomande niveluri de activitate mai ridicate.
Schmalzried a remarcat, de asemenea, în prezentarea sa că majoritatea chirurgilor le vor permite pacienților să joace golf după o operație totală la genunchi, dar nu recomandă alergarea, chiar dacă pacienții pun pe piciorul din față o sarcină la fel de mare în timpul unui swing complet de golf precum cea pe care o pun pe picioarele lor atunci când aleargă.
„Înțeleg că există o diferență de frecvență aici, dar în ceea ce privește stresul maxim, nu există nicio diferență în ceea ce privește stresul maxim”, a spus el în prezentarea sa. „Mă face să mă gândesc că, dacă stresul de vârf este tolerabil, atunci, poate, ar trebui să puteți alerga. Dimpotrivă, dacă nu ar fi tolerat, ar trebui să vedem o mulțime de șolduri și genunchi slăbiți pe partea stângă a jucătorilor de golf dreptaci, iar noi nu vedem așa ceva.”
Guidelines
Deși studiile anterioare au arătat că rămânerea activă după înlocuirea genunchiului poate fi benefică pentru pacienți, Jason C. Ho, MD, a observat că efectuarea de activități cu impact ridicat poate cauza uzura implantului.
„Datele au arătat cu generațiile anterioare de polietilenă că, cu cât o folosești mai mult, cu atât se uzează mai mult. Acest lucru poate fi sau nu adevărat pentru generația actuală de polietilenă, deoarece dovezile sunt încă în curs de dezvoltare pentru urmărirea pe termen lung”, a declarat Ho pentru Orthopedics Today.
Potrivit lui Iorio, „suprafața de susținere a implantului poate genera resturi de uzură”, care pot provoca durere, pierdere de os, slăbire și eșecul ulterior al implantului. Cu toate acestea, Ho a remarcat că există puține date care să arate că activitățile fizice cu impact redus sunt dăunătoare pentru implant.
„Beneficiile activității fizice cu impact redus depășesc probabil orice riscuri, deși nu există date publicate care să susțină în mod specific această afirmație”, a spus Ho. „În plus, un motiv major pentru a face o intervenție chirurgicală este de a readuce pacienții la un stil de viață activ. Dacă pacienții ar avea de gând să stea pe canapea toată ziua și să fie sedentari, probabil că nu ar avea nevoie de operație.”
În timp ce Asociația Americană a Chirurgilor de Șold și Genunchi a publicat anterior orientări de consens bazate pe opinia experților cu privire la acest subiect, Ho a remarcat că nu există orientări specifice pe care chirurgii să le urmeze în ceea ce privește activitatea după înlocuirea genunchiului.
„Există o mare variație în ceea ce privește recomandările medicilor cu privire la activitatea postoperatorie, deoarece există puțină literatură pe scară largă care să documenteze ce activități specifice pot afecta negativ longevitatea implanturilor”, a spus Ho. „Liniile directoare sunt întotdeauna utile pentru a începe o discuție; cu toate acestea, trebuie realizată o literatură bine concepută care să răspundă la întrebări specifice pe scară largă înainte de a se putea face linii directoare utile.”
„Conceptul principal aici este bunul simț, precum și înțelegerea faptului că unii pacienți pot fi dispuși să își asume un risc puțin mai mare de revizuire deoarece activitățile la care doresc să participe sunt semnificative pentru ei și sunt dispuși să accepte acest risc”, a spus Iorio. „Atâta timp cât se face cu o educație adecvată, probabil că este în regulă.”
Factori pacienți
Potrivit Academiei Americane de Chirurgie Ortopedică, operația de înlocuire totală a genunchiului nu are restricții de vârstă sau greutate. În mod similar, vârsta nu este o limită pentru a stabili dacă pacienții pot participa la activități sportive în urma operației.
„Sfaturi generale privind sportul și revenirea la activitate sunt oferite tuturor pacienților cu artroplastie, indiferent de vârstă”, a spus Ho. „După cum mulți dintre noi am văzut în practică, vârsta cronologică nu este neapărat un indicator al vârstei „fiziologice”.”
Ho a remarcat că un factor important în revenirea la activitate după o operație de înlocuire a genunchiului este dacă pacientul a fost activ din punct de vedere fizic înainte de operație. O analiză a literaturii de specialitate realizată de Alexander Golant, MD, și colegii săi a arătat că 65% dintre pacienții care au participat la activități sportive înainte de artroplastia totală de genunchi (ATG) au revenit la sport după operație, comparativ cu niciun pacient care a fost sedentar înainte de operație. Pacienții care au participat la activități sportive cu 1 an înainte de operație au avut o rată mai mare de revenire la sport după ATC. Revizuirea a arătat, de asemenea, că studiile au constatat o creștere a activităților cu impact redus și o scădere a activităților cu impact ridicat în urma intervenției chirurgicale.
„Îi sfătuim pe pacienți că participarea înainte de artroplastie este un predictor corect al capacității post-artroplastie”, a spus Ho. „Doar pentru că pacienții pot face ceva, nu înseamnă întotdeauna că ar trebui să o facă.”
În contrast cu vârsta, un IMC ridicat poate cauza probleme în ceea ce privește revenirea pacienților la activitate, potrivit lui Schmalzried.
„Un indice de obezitate are o influență puternică, nu doar asupra rapidității cu care revin la activități, ci și asupra nivelului lor final de activitate”, a spus Schmalzried. „Se pare că IMC este un predictor mai bun al activității postoperatorii decât vârsta.”
Două studii publicate în 2012 au arătat că măsurile rezultatelor raportate de pacienți au fost similare în rândul pacienților, indiferent de IMC. Cu toate acestea, O’Connor a remarcat că obezitatea poate avea un efect asupra activității funcționale a unui pacient după înlocuirea genunchiului.
„Obezitatea este o problemă majoră și limitează în mod clar activitățile funcționale ale pacienților atât înainte, cât și după înlocuirea articulației”, a spus O’Connor.
Ho a remarcat, de asemenea, că un IMC mai mare s-a dovedit a fi un factor de risc independent pentru rezultate mai scăzute raportate de pacienți și este un factor de risc potențial pentru uzura crescută a polietilenei.
În ciuda impactului pe care un IMC mai mare îl poate avea asupra unui pacient care se întoarce la activitate după înlocuirea genunchiului, Daniel J. Berry, MD, a remarcat că recomandările de revenire la activitate nu sunt diferite pentru pacienții care sunt obezi.
„Desigur, dacă cineva este obez, îl încurajăm să facă activități aerobice, ceea ce ar putea fi util în ceea ce privește gestionarea obezității”, a declarat Berry pentru Orthopedics Today. „Dar în ceea ce privește recomandările noastre pentru activitate, nu avem recomandări în mod specific diferite pentru cineva care este mai greu decât pentru cineva care este mai ușor.”
Berry a adăugat că există și alți factori care intră în joc în ceea ce privește revenirea pacienților la activitate după o intervenție chirurgicală.
„Unii se referă pur și simplu la nivelul general de sănătate și la capacitatea lor de activitate, la sănătatea lor aerobică, dacă vreți”, a spus el. „Unii dintre ei se referă la forța lor musculară; unii dintre ei se referă la propriul lor psihic, adică: „Vor să revină la un nivel ridicat de activitate?”. Apoi, bineînțeles, există realitatea modului în care se dovedește înlocuirea lor articulară în ceea ce privește cât de activi pot fi pe articulație. O simt stabilă pentru ei? Este nedureroasă atunci când sunt activi?”
UKA și TKA de revizie
Studiile au arătat, de asemenea, rezultate pozitive în ceea ce privește revenirea la activitate în urma artroplastiei unicompartimentale de genunchi (UKA). Într-un studiu publicat recent de Ho și colegii săi, evaluarea clinică nu a arătat nicio diferență în ceea ce privește numărul de pacienți cu UKA și TKA care au revenit la sport sau satisfacția acestora. Cu toate acestea, pacienții care au fost supuși UKA s-au întors mai repede la sport și au avut scoruri postoperatorii mai bune ale genunchiului, conform rezultatelor studiului.
„Am constatat că pacienții tind să se întoarcă mai repede la activitatea sportivă și au scoruri funcționale postoperatorii mai mari în comparație cu pacienții cu TKA”, a declarat Ho. „Cu toate acestea, procentul celor care au revenit nu a fost diferit, iar pacienții cu UKA au avut, de asemenea, tendința de a avea scoruri funcționale mai mari înainte de artroplastie.”
Cu toate acestea, Berry a remarcat că, deoarece pacienții care sunt supuși UKA protejează încă interfețele os-proteză și rulmentul de polietilenă, aceștia au încă limitări similare cu pacienții care sunt supuși TKA.
„Unii pacienți reușesc să gestioneze un nivel de activitate destul de ridicat, dar recomandările noastre în ceea ce privește activitatea la care se întorc sunt aproximativ aceleași, iar motivul este că artroplastia unicompartimentală de genunchi are în continuare aceleași limitări materiale ca o artroplastie totală de genunchi”, a spus Berry.
Cu toate acestea, el a remarcat că, din moment ce pacienții care se supun UKA protejează în continuare interfața osoasă și rulmentul de polietilenă, aceștia au în continuare limitări similare cu pacienții care se supun TKA.
„Unii pacienți reușesc să gestioneze un nivel de activitate destul de ridicat, dar recomandările noastre în ceea ce privește activitatea la care se întorc sunt aproximativ aceleași, iar motivul este că artroplastia unicompartimentală de genunchi are în continuare aceleași limitări ca o artroplastie totală de genunchi”, a spus Berry.
„Dacă cineva face o operație de revizie, a avut deja un eșec al implantului și trebuie să fie puțin mai precaut în ceea ce privește activitățile pe care le desfășoară după reintervenție”, a spus Iorio. „În general, după revizie, nu vor avea aceleași capacități funcționale ca atunci când au avut prima operație, dar nu le vom restricționa activitatea mai mult decât am făcut-o după înlocuirea inițială a articulației, cu excepția cazului în care există circumstanțe clinice, cum ar fi instabilitatea sau pierderea osoasă, care justifică mai multă prudență.”
Berry a remarcat că recomandările pacienților vor depinde, de asemenea, de severitatea operației de revizie.
„În general, cuiva care a suferit o intervenție chirurgicală de revizuire majoră, în special dacă a avut o mare pierdere de os sau reconstrucție osoasă, îi spunem să fie puțin mai precaut, pur și simplu pentru că se află într-o situație în care riscă mai mult – dacă nu reușește – să înceapă să aibă o problemă care este din ce în ce mai greu de rezolvat”, a spus Berry.
O’Connor a subliniat că recomandările ar trebui să fie făcute pe bază individuală, indiferent de procedură sau de vârsta pacientului.
„Uneori, recomandările sunt schimbate în funcție de pacient”, a spus O’Connor. „Dacă este vorba de o revizie mare, dificilă, în care a trebuit să fac o mulțime de grefe osoase, atunci aș putea recomanda o activitate limitată și o perioadă mai lungă de protejare a greutății timp de câteva luni după operație. Dar, în general, îi încurajez pe pacienți să se întoarcă la activitățile lor normale cât mai curând posibil și încerc să păstrez instrucțiunile consecvente și directe, deoarece este mai ușor pentru pacient și este mai ușor pentru personalul meu.” – de Casey Tingle
- Referință:
- Ayyar V, et al. Arthritis. 2012;doi:10.10.1155/2012/185208.
- Baker P, et al. J Bone Joint Surg Am. 2012;doi:10.2106/JBJS.K.01180.
- Bloomfield MR, et al. Sports Health. 2014;doi:10.1177/194171738113512760.
- Golant A, et al. Bull NYU Hosp Jt Dis. 2010;68:76-83.
- Healy WL, et al. J Bone Joint Surg Am. 2008;doi:10.10.2106/JBJS.H.00274.
- Ho JC, et al. J Knee Surg. 2015;doi:10.1055/s-0035-1551835.
- The Knee Society: Înlocuirea totală a genunchiului. Disponibil la: www.kneesociety.org/web/patienteducation_totalknee.html. Accesat: Sept. 14, 2015.
- Total knee replacement. Disponibil la adresa: www: http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=a00389. Accesat: Sept. 22, 2015.
- Schmalzried TP. Lucrarea nr. 37. Prezentat la: Current Concepts in Joint Replacement Annual Spring Meeting; 17-20 mai 2015; Las Vegas.
- Pentru mai multe informații:
- Daniel J. Berry, MD, poate fi contactat la Mayo Clinic, 200 1st St. SW, Rochester, MN 55902; e-mail: [email protected].
- Jason C. Ho, MD, poate fi contactat la Cleveland Clinic, 9500 Euclid Ave, Cleveland, OH 44195; e-mail: [email protected].
- Richard Iorio, MD, poate fi contactat la NYU Langone Medical Center, 333 East 38th St, 4th Floor, New York, NY 10016; e-mail: [email protected].
- Mary I. O’Connor, MD, poate fi contactat la Yale University School of Medicine, 800 Howard Ave, #2, New Haven, CT 06519; e-mail: [email protected].
- Thomas P. Schmalzried, MD, poate fi contactat la Joint Replacement Institute, 2200 W. 3rd St., #120, Los Angeles, CA 90057; e-mail: [email protected].
Disponibilități: Berry declară că primește redevențe pentru anumite implanturi de genunchi de la DePuy, este președinte al consiliului de administrație al American Joint Replacement Registry, este membru al consiliului de administrație al Journal of Bone and Joint Surgery și primește redevențe de la Elsevier și Wolter Kluwer pentru cărțile pe care le-a editat. O’Connor raportează că este consultant pe probleme de disparitate în domeniul sănătății pentru Zimmer. Ho, Iorio și Schmalzried nu raportează nicio dezvăluire financiară relevantă.
Ar trebui să existe restricții de activitate postoperatorie după înlocuirea genunchiului?
Reîntoarcerea la sport este posibilă
Activitatea după înlocuirea genunchiului ar trebui încurajată. Adoptând o abordare holistică a tratamentului artritei genunchiului și a sănătății populației, se poate argumenta că cel mai important beneficiu derivat din înlocuirea genunchiului este restabilirea funcției genunchiului, care permite pacienților să se întoarcă la locul de muncă și să aibă un stil de viață activ.
Când au fost intervievați în ultimele două decenii, specialiștii în artroplastia genunchiului au reflectat un grad ridicat de variabilitate în ceea ce privește recomandarea activității după operație, unii chirurgi recomandând să nu existe restricții, iar alții recomandând evitarea „activităților cu impact ridicat.”
În ciuda acestui echivoc din partea comunității chirurgilor, definiția activității permise a fost extinsă în virtutea a ceea ce pacienții aleg să facă după operație. În timp ce majoritatea pacienților caută capacitatea de a efectua activitățile de zi cu zi în condiții de confort după intervenția chirurgicală la genunchi, mulți dintre ei sunt, de asemenea, implicați în activități de înaltă performanță.
Nu există dovezi solide pentru a trage concluzia că o activitate ridicată contribuie la o rată mai mare de intervenții chirurgicale de revizuire. Trebuie remarcat faptul că infecția și slăbirea aseptică sunt principalele cauze ale intervențiilor chirurgicale de revizie totală a genunchiului. De asemenea, pacienții mai tineri au o rată de revizuire mai mare după înlocuirea totală a genunchiului (TKR) decât pacienții mai în vârstă. În timp ce activitatea poate juca un rol în slăbirea aseptică în unele cazuri extreme; factorii tehnici, intervenția chirurgicală anterioară, traumatismele anterioare și comorbiditatea joacă un rol mult mai important în rezultatul general. O TKR reușită nu garantează capacitatea de a performa fizic la un nivel ridicat, dar face posibilă o performanță ridicată atunci când un genunchi artrozic este factorul limitativ.
Thomas Parker Vail, MD, este profesor James L. Young și președinte al Departamentului de Chirurgie Ortopedică de la Universitatea din California, San Francisco.
Divulgare: Vail raportează că primește redevențe de la DePuy pentru anumite produse pentru șold și genunchi; este președintele Societății de genunchi; este director în cadrul Consiliului american de chirurgie ortopedică și a făcut parte din consiliile de administrație ale Societății de genunchi, Societății de șold și Asociației americane a chirurgilor de șold și genunchi.
Găsește echilibrul
Obiectivul principal al artroplastiei totale articulare este de a restabili calitatea vieții pacientului prin restabilirea funcției și ameliorarea durerii. Odată cu creșterea prevalenței artroplastiei articulare, pacienții doresc mai frecvent o revenire la niveluri mai ridicate de funcționalitate, care includ adesea sportul. În ciuda recomandărilor chirurgilor ortopezi împotriva sporturilor cu impact ridicat și a muncii manuale, este clar că mulți pacienți continuă să se angajeze într-o varietate de activități sportive.
Legitimările de activitate după înlocuirea totală a articulației care descurajează nivelurile ridicate de impact sunt concepute pentru a preveni eșecul prematur al implantului din cauza mai multor factori, inclusiv uzura rulmentului, eșecul implantului sau eșecul de fixare. Activitățile atletice repetitive cu impact ridicat ridică o preocupare semnificativă pentru riscul pe termen lung de a necesita o intervenție chirurgicală de revizie în comparație cu pacienții mai puțin activi.
Pacienții trebuie să găsească un echilibru între dorința lor de activitate și longevitatea implantului. În ciuda îmbunătățirilor semnificative în domeniul înlocuirii genunchiului, inclusiv a acoperirilor ceramice, a înlocuirilor cu rulmenți mobili și a implanturilor cu flexie mare; uzura suprafeței rulmenților și slăbirea sunt încă principalele moduri de eșec al implantului. Beneficiile potențiale ale acestor inovații nu au fost dovedite prin studii clinice pe termen lung. Trebuie să îi sfătuim pe pacienții noștri care fac sport după TKR cu privire la riscurile relative, pentru a le permite să evalueze cu atenție beneficiile satisfacției oferite de participarea sportivă în comparație cu riscul unei potențiale supraviețuiri reduse a implantului lor articular.
Michael L. Parks, MD, este chirurg asociat în cadrul Diviziei de Reconstrucție și Înlocuire Articulară a Adulților de la Hospital for Special Surgery din New York City.
Divulgare: Parks raportează că este consultant pentru Zimmer.
Abonează-te
Click aici pentru a gestiona alertele prin e-mail
Click Here to Manage Email Alerts
Întoarceți-vă la Healio
Înapoi la Healio
.