REVIEW ARTICLE
Anul : 2018 | Volum : 7 | Număr : 3 | Pagina : 99-102
Radiografia toracică în embolia pulmonară: Semnul Westermark, cocoașa lui Hampton și semnul lui Palla. Care este diferența?
Tan Si Hong Shawn1, Lim Xin Yan1, Fatimah Lateef2
1 Dukes-NUS Graduate Medical School and Yong Loo Lin School of Medicine, National University of Singapore Director, Singhealth Duke NUS Institute of Medical Simulation, Singapore
2 Department of Emergency Medicine, Singapore General Hospital, Singapore
| Date of Submission | 18-Mar-2018 |
| Date of Decision | 05-Apr-2018 |
| Date of Acceptance | 10-Apr-2018 |
| Data publicării pe web | 23-iul-2018 |
Adresa de corespondență:
Fatimah Lateef
Departamentul de medicină de urgență, Singapore General Hospital
Singapore
Sursa de susținere: Niciuna, Conflict de interese: Nici unul
DOI: 10.4103/2221-6189.236822
| Rezumat |
Embolia pulmonară (EP), cu o incidență de aproximativ 60 la 100 000 anual, poate fi o boală care pune viața în pericol dacă nu este tratată prompt. S-a estimat că aproximativ 10% dintre pacienții cu EP mor în prima oră de la producerea evenimentului. EP netratată are o mortalitate de aproximativ 30%. EP este o afecțiune care poate fi tratată dacă este suspectată și diagnosticată la timp. Radiografia toracică este în continuare prima investigație care se solicită la pacienții care prezintă simptome cardiorespiratorii sau simptome care sugerează o EP. CXR este, de asemenea, utilă în identificarea sau excluderea altor afecțiuni sau diagnostice. Astfel, cunoașterea și înțelegerea unora dintre cele mai specifice semne CXR poate fi utilă. Sugerăm ca medicii să fie conștienți și să utilizeze rezultatele CXR, cum ar fi semnul Palla, semnul Westermark și cocoașa Hamptons, pentru a ajuta la diagnosticarea EP și pentru a exclude alte afecțiuni care pot mima tromboembolismul venos. Chiar dacă aceste semne nu sunt frecvente, prezența lor, chiar și la un pacient nesuspectat, fără o probabilitate pretest ridicată de EP, ar trebui să determine efectuarea unor investigații suplimentare, cum ar fi testul D-dimer, scintigrafia pulmonară sau angiografia pulmonară prin tomografie computerizată, după caz.
Cuvintele cheie: Embolie pulmonară, semnul Palla′s, cocoașa lui Hamptom′s, semnul Westermark
Cum se citează acest articol:
Shawn TS, Yan LX, Lateef F. The chest X-ray in pulmonary embolism: Semnul Westermark, cocoașa lui Hampton și semnul lui Palla. Care este diferența? J Acute Dis 2018;7:99-102
Cum se citește acest URL:
Shawn TS, Yan LX, Lateef F. The chest X ray in pulmonary embolism: Semnul Westermark, cocoașa lui Hampton și semnul lui Palla. Care este diferența? J Acute Dis 2018 ;7:99-102. Disponibil la: http://www.jadweb.org/text.asp?2018/7/3/99/236822
| 1. Introducere |  |
Embolia pulmonară (EP), cu o incidență de aproximativ 60 la 100 000 anual, poate fi o boală care pune viața în pericol dacă nu este tratată prompt. S-a estimat că aproximativ 10% dintre pacienții cu EP mor în prima oră de la producerea evenimentului. EP netratată are o mortalitate de aproximativ 30%,,,
Ep este cauzată de o obstrucție embolică a arterelor pulmonare care poate afecta fluxul sanguin către plămâni, ceea ce duce la o nepotrivire ventilație- perfuzie (V/Q). Acest lucru poate duce apoi la un spectru de complicații cardiorespiratorii, de la hipoxemie la stop cardiac, în funcție de mărimea și cronicitatea emboliilor. Gama de simptome ale pacienților cu EP poate varia de la dureri toracice pleuritice și non-pleuritice, dispnee, tuse, hemoptizie, sincopă, până la o stare de colaps. Semnele au, de asemenea, variații largi și pot include tahipnee, tahicardie, hipoxie, cianoză, febră și crepitații la nivelul plămânilor,,,
Cu toate acestea în minte, chiar și cu un echipament de diagnostic mai bun la îndemână, EP rămâne ca unul dintre cele mai dificile diagnostice pentru medicii din prima linie de a face. Aproximativ 90% dintre embolii provin din tromboza venoasă profundă a membrelor inferioare proximale și a pelvisului. Dintr-o altă perspectivă, aproximativ 50% din trombozele venoase profunde de la nivelul picioarelor embolizează la nivelul plămânilor. Factorii de risc ai tromboembolismului venos pot fi atribuiți oricărei afecțiuni care are ca rezultat o anomalie a oricărei componente a triadei lui Virchow: ,,,,
- Stazia fluxului sanguin, cum ar fi imobilizarea post-chirurgicală sau în timpul zborurilor de lungă durată
- (2) Modificări ale endoteliului, din cauza leziunilor directe ale peretelui sau din alte cauze
- Statele hipercoagulabile care pot apărea în cazul tumorilor maligne, al contraceptivelor orale sau al trombofiliei.
Investigațiile se vor efectua apoi pe baza probabilității clinice de EP. Ghidurile Institutului Național pentru Sănătate și Excelență Clinică (National Institute for Health and Clinical Excellence) pledează pentru utilizarea unui algoritm de diagnostic care încorporează scorul de EP Wells cu două niveluri de probabilitate pretest și rezultatele testului D-dimer (la pacienții corespunzători) pentru a determina utilizarea testelor de diagnostic ulterioare. O probabilitate scăzută, mai mică de 4 puncte pentru criteriul Wells cu două niveluri, înseamnă că efectuarea unui D-dimer în plasmă este suficientă pentru a exclude orice posibilitate de EP. Acest lucru se datorează sensibilității ridicate (până la 94%), dar specificității scăzute (până la 45%) a testului. Prin urmare, efectuarea unui test negativ exclude în mod fiabil EP,,,
În trecut sau în țările mai puțin dezvoltate, fără acces facil la aparate CT, se efectuează scintigrafia pulmonară pentru a obține diagnosticul de EP prin observarea oricăror neconcordanțe V/Q,,. Criteriile revizuite ale PiOPED au raportat o sensibilitate de 41% și o specificitate de 97%. Cu toate acestea, există un procentaj mare de scanări la pacienții suspecți care se încadrează de fapt în categoria de probabilitate intermediară de EP și, prin urmare, vor fi necesare mai multe investigații. În prezent, o astfel de imagistică V/Q este indicată doar în cazul EP la pacienții care au contraindicații la imagistica CT, cum ar fi insuficiența renală și alergia la substanță de contrast. Odată cu progresul tehnologiei, standardul de aur actual pentru stabilirea diagnosticului de EP este angiografia pulmonară prin tomografie computerizată. Celebrul studiu PIOPED 2 și British Thoracic Society susțin că aceasta ar trebui să fie utilizată ca primă linie de investigație la toți pacienții cu o probabilitate clinică ridicată de EP. Sensibilitatea acesteia este de 83% și are o specificitate de până la 100%. Poate fi, de asemenea, utilizat pentru a exclude alte diferențiale, cum ar fi disecțiile aortice,,,,.
În mod cert, având o anamneză bună, examinarea fizică ar deschide calea pentru probabilitatea de pretestare (utilizând Wells’ sau PERC) și investigațiile ulterioare care urmează să fie efectuate. Cu toate acestea, anumite prezentări atipice ale EP ar putea conferi o suspiciune clinică scăzută și ar putea face ca investigațiile să nu fie efectuate, dar la un pacient care se prezintă cu dificultăți de respirație, o radiografie toracică (CXR) este de obicei o investigație de rutină în departamentele de urgență la nivel global pentru a stabili cauza. Există trăsături caracteristice ale EP care pot fi găsite uneori pe CXR și care pot ajuta la stabilirea diagnosticului. Deși utilitatea acestor caracteristici este în mod constant dezbătută,,,,,,.
Caracteristici importante, cum ar fi cocoașa lui Hampton, semnul lui Palla și semnul Westermark, pot fi ușor confundate. În această lucrare, ne propunem să oferim o imagine mai clară a fiecărui semn și informații suplimentare cu privire la utilitatea lor, mai ales că majoritatea (dacă nu toți) pacienților dispneici din departamentul de urgență vor face o CXR,,,
| 2. Radiografia toracică în suspiciunea de EP | |
CXR este utilizată pe scară largă în toate departamentele de urgență din întreaga lume ca investigație de primă linie pentru toate afecțiunile cardiopulmonare suspecte. Este ușor disponibil și este utilizat ca modalitate de diagnostic pentru anumite afecțiuni, cum ar fi edemul pulmonar acut, pneumonia și pneumotoraxul. CXR servește, de asemenea, ca un instrument inițial de stratificare a riscului. Prin urmare, merită să fii capabil să o citești bine. În unele instituții, consultul radiologului este disponibil 24 de ore pentru ca medicii să discute chiar și cele mai subtile semne. În circumstanțele obișnuite, CXR se face ca o vedere posterioară-anterioară, dar în ICU și în mediile mai acute, CXR-urile mobile efectuate cu vedere PA suboptimală, pot face și mai dificilă detectarea semnelor radiologice subtile,,,,,,,.
Au existat multe discuții cu privire la fiabilitatea caracteristicilor CXR în EP. Într-o analiză a 1 063 de pacienți cu suspiciune de EP, doar 12% dintre cei care s-au dovedit a avea EP s-au dovedit a avea rezultate normale la radiografia toracică. Studiul cooperativ internațional al registrului PE a raportat că doar 24% din 2 452 de pacienți cu PE acută au avut rezultate normale la radiografia toracică. Într-un alt studiu realizat pe 50 de pacienți, doar 18% au avut rezultate normale la radiografia toracică. Pe baza unor astfel de cifre, se estimează că aproximativ 80% dintre pacienții cu EP acută au avut o CXR anormală. Cea mai frecventă anomalie observată în cele 4 studii a fost cardiomegalia,. Celelalte semne observate frecvent au fost infarctul pulmonar, atelectazia, revărsarea pleurală, congestia pulmonară, hemidiagrama ridicată, semnul lui Palla, semnul Westermark și cocoașa lui Hampton. Deși cardiomegalia este cea mai frecventă constatare în proporție de până la 38%, ea nu poate fi folosită pentru a stabili diagnosticul din cauza listei lungi de diagnostice diferențiale posibile, inclusiv insuficiența cardiacă, efuziunea pericardică, boala cardiacă hipertrofică și leziunile valvulare severe. Astfel de afecțiuni sunt, de asemenea, prevalente în întreaga lume și chiar și mai mult în viitor, odată cu progresele tratamentului medical și creșterea rezultată a speranței de viață a pacienților cu aceste afecțiuni,,. Alte constatări CXR ale PE sunt, de asemenea, nespecifice, deoarece anumite patologii pulmonare pot avea, de asemenea, caracteristici similare. Cu toate acestea, există anumite semne care au o specificitate mai mare și acestea sunt semnul lui Palla, semnul Westermark și Hamptons Hump,,,.
| 3. Semnul lui Westermark | |
Semnul lui Westermark se referă la o zonă focală de transluciditate accentuată sau crescută din cauza oligemiei, care apare din cauza afectării vascularizației pulmonare din cauza obstrucției mecanice primare sau a vasoconstricției reflexe. Semnul se formează prin dilatarea arterelor pulmonare proximale față de locul emboliei, urmată de un colaps ascuțit și demarcat al vascularizației distale,,,,,,,.
Semnul lui Westermark este rar și a fost găsit doar în 8%-14% din cazurile de embolie pulmonară confirmate în studiul PIOPED,,,. Cu toate acestea, este foarte specific și ar trebui să ridice suspiciunea de embolie pulmonară dacă este prezent. Un studiu realizat de Risti L a constatat că la pacienții cu hipoxemie cronică și eritrocitoză secundară, prezența semnului lui Westermark pe imagistica radiologică a conferit o probabilitate de 2,286 ori mai mare de a avea embolie pulmonară decât alți pacienți similari fără acest semn.
Precizia în interpretarea semnului poate fi îmbunătățită prin compararea radiografiei toracice actuale cu radiografiile toracice anterioare ale pacientului. De asemenea, este dificil de vizualizat semnul lui Westermark atunci când radiografia toracică este efectuată în poziție decubit dorsal,,,
| 4. Semnul lui Palla | |
Semnul lui Palla se referă la o mărire de volum a arterei pulmonare descendente drepte proximale față de o tăietură a arterei pulmonare datorată emboliei pulmonare acute. Acest semn a fost descris pentru prima dată în 1983 de Palla A, prin care aspectul tipic de „cârnat” al arterei pulmonare descendente a fost observat la 25% dintre pacienții cu embolie pulmonară confirmată și nu a fost prezent la pacienții fără embolie pulmonară,.
Semnul lui Palla se constată prin măsurarea diametrului arterei pulmonare descendente drepte la nivelul unghiului venos superior, apoi distal la 10 mm, 20 mm și 30 mm de la unghiul venos superior. Semnul lui Palla este stabilit atunci când diametrul arterei pulmonare descendente drepte este mai mare de 16 mm la nivelul unghiului venos superior,,,,,.
Semnul lui Palla are o sensibilitate scăzută și o specificitate necunoscută. Deși semnul este rar, este totuși valoros în ajutorul diagnosticului de embolie pulmonară atunci când este văzut împreună cu alte semne precum semnul lui Westermark, cocoașa Hampton și semnul Fleischner (artera pulmonară dilatată),,,,.
Combinația dintre semnul lui Palla și semnul lui Westermark poate sugera o ocluzie a unei artere pulmonare lobare sau segmentare de către o embolie sau ocluzie generalizată în mai multe artere mici,,,
| 5. Cocoașa lui Hampton | |
Cocoașa lui Hampton se vede pe radiografia toracică ca o opacitate în formă de pană cu un apex convex rotunjit îndreptat spre hil. Cocoașa lui Hampton apare în termen de două zile de la un infarct pulmonar, prin care necroza alveolară ulterioară și hemoragia într-un infarct incomplet explică opacitatea. După câteva luni, infarctul pulmonar se rezolvă și rămâne o cicatrice reziduală,,,
Chiar dacă cocoașa lui Hampton are o specificitate ridicată de 82%, ea are o sensibilitate scăzută de 22%, ceea ce îi limitează utilitatea în diagnosticul emboliei pulmonare,,. Sensibilitatea scăzută a semnului poate fi explicată prin alimentarea duală cu sânge a plămânilor, care este prezentă la majoritatea persoanelor. Cu o alimentare vasculară colaterală atât din arterele pulmonare, cât și din arterele bronșice, arterele bronșice protejează împotriva unui infarct pulmonar în cazul unei embolii pulmonare,,,,.
Jambeapa lui Hampton este observată mai frecvent la pacienții cu anumite comorbidități care afectează sistemul cardiopulmonar, cum ar fi boala pulmonară obstructivă cronică, insuficiența cardiacă stângă și hipertensiunea pulmonară venoasă,,. De asemenea, cocoașa lui Hampton este mai frecvent întâlnită în lobii inferiori și este adesea asociată cu efuziunea pleurală,,. Cu toate acestea, cocoașa lui Hampton poate fi uneori diagnosticată greșit ca o pneumonie cu o consolidare alveolară. Prin urmare, ar trebui să se acorde importanță capacității de a recunoaște cu exactitate semnul pe radiografiile toracice,,
| 6. Recomandări | |
PE este o afecțiune care poate fi tratată dacă este suspectată și diagnosticată precoce. Radiografia toracică este în continuare prima investigație care se comandă la pacienții care se prezintă cu simptome cardiorespiratorii sau cu simptome sugestive de EP. De asemenea, CXR este utilă în identificarea sau excluderea altor afecțiuni sau diagnostice. Astfel, cunoașterea și înțelegerea unora dintre cele mai specifice semne CXR poate fi utilă. Sugerăm ca medicii să fie conștienți și să utilizeze rezultatele CXR, cum ar fi semnul Palla, semnul Westermark și cocoașa Hamptons, pentru a ajuta la diagnosticarea EP și pentru a exclude alte afecțiuni care pot mima trombo-embolismul venos. Chiar dacă aceste semne nu sunt frecvente, prezența lor, chiar și la un pacient nesuspectat fără o probabilitate pretest ridicată de EP, ar trebui să determine efectuarea unor investigații suplimentare, cum ar fi un test D-dimer, o scintigrafie pulmonară sau o angiografie pulmonară prin tomografie computerizată, după caz.
Declarație privind conflictul de interese
Autorii nu raportează niciun conflict de interese.
|
|
Tapson VF. Embolia pulmonară acută. NEJM 2008; 358(10): 1037-1052.
|
|
|
Kucher N, Rossi E, De Rosa M, Goldhaber SZ. Embolia pulmonară masivă. Circulation 2006; 113: 577-582.
|
|
|
Chunilal SD, Eikelboom JW, Attia J. Does this patient have pulmonary embolism? JAMA 2003; 290: 2849-2858.
|
|
|
Fesmire F, Kline J, Wolf S. Critical issues in the evaluation and m anagement of adult patients presenting with suspected pulmonary embolism. Ann Emerg Med 2003; 41: 257-270.
|
|
|
Robinson GV. Embolia pulmonară în practica spitalicească. BMJ 2006; 332: 156-160.
|
|
|
Bosco JIE, Khoo RN, Peh WCG. Clinics in Diagnostic Imaging: Embolia pulmonară segmentară a lobului inferior drept. SMJ 2014; 5(55): 281-286.
|
|
|
Ching S, Lee KH, Li KM. O cauză mortală de sincopă. Eur J Intern Med 2015; 26(7): e15-e16.
|
|
|
Jaff MR, McMurtry MS, Archer SL, Cushman M, Goldenberg G, Goldhaber SZ, et al. Managementul EP masive și submassive, TVP iliofemurală și hipertensiune pulmonară tromboembolică cronică: o declarație științifică a Asociației Americane a Inimii. Circulation 2011; 123(16): 1788-1830.
|
|
|
Goldhaber SZ, Grodstein F, Stampfer MJ. Un studiu prospectiv al factorilor de risc pentru embolia pulmonară la femei. JAMA 1997; 277(8): 642-645.
|
|
|
Stein PD, Woodard PK, Weg JG, Wakefield TW, Tapson VF, Sostman HD, et al. Diagnostic pathways in acute pulmonary embolism: recommendations of the PIOPED II Investigators. Radiology 2007; 242(1): 15-21.
|
|
|
UK: Institutul Național pentru Sănătate și Excelență în Îngrijire. Bolile tromboembolice venoase: managementul bolilor tromboembolice venoase și rolul testării trombofiliei. . Disponibil la: nice.org.uk/guidance/cg144 .
|
|
|
UK: Institutul Național pentru Sănătate și Excelență în Îngrijire. Tromboembolismul venos la adulți: Diagnostic și management. Standard de calitate. . Disponibil la: nice.org.uk/guidance/qs29 .
|
|
|
Howard LS, Barden S, Condliffe R, Connolly V, Davies C, Donaldson J, et al. British thoracic society guideline for the initial outpatient management of pulmonary embolism. BMJ Open Respir Res 2018; 5(1): e000281.
|
|
|
Sverzellati N, De Filippo M, Quintavalla M, Randi G, Franco F, Cobelli R, et al. Fiabilitatea interobservator a radiografiei toracice în PE. Clin Appl Thromb Hemost 2014; 20(2): 147-151.
|
|
|
Pistolesi M. Pulmonary CT angiography in patients suspected of having PE: case findings and screening procedure. Radiologie 2010; 256(2): 334-337.
|
|
|
Coche E, Verschuren F, Hainaut P, Goncette L. PE findings on chest radiographs and multislice spiral CT. Eur Radiology 2004; 14(7): 1241-1248.
|
|
|
Daftary A, Gregory M, Daftary A, Seibyl JP, Saluja S. Chest radiograph as a triage tool in the imaging based diagnosis of PE. AJR Am J Roentgenol 2005; 185(1): 132-134.
|
|
|
Khan AN, Al-Jahdali H, Al-Ghanam S, Gouda A. Reading chest radiographs in the critically ill: radiography of lung pathologies common in ICU patients. Ann Thoracic Med 2009; 4(3): 149-157.
|
|
|
Elliott CG, Goldhaber SZ, Visani L, Derosa M. Chest radiographs in acute PE: results from the International Cooperative PE Registry. Chest 2000; 118(1): 33-38.
|
|
|
Zubairi ABS, Husain SJ, Irfan M, Fatima K, Zubairi MA, Islam M. Chest radiograph in acute pulmonary edema. J Ayub Med Coll Abbottabad 2007; 19(1): 29-31.
|
|
|
Nazaroglu H, Ozmen CA, Akay HO, Kilinç I, Bilici A. 64-MDCT pulmonary angiography and CT venography in the diagnosis of thromboembolic disease. Am J Roentgenol 2009; 192(3): 654-661.
|
|
|
Wittram C, Maher MM, Yoo AJ. Angiografia CT a emboliei pulmonare: criterii de diagnostic și cauze de diagnosticare greșită. Radiographics 2004; 24(5): 1219-1238.
|
|
|
Hogg K, Brown G, Dunning J, Wright J, Carley S, Foex B. Diagnosticul emboliei pulmonare cu ajutorul angiografiei pulmonare CT: o revizuire sistematică. Emerg Med J 2006; 23(3): 172-178.
|
|
|
Collins SP, Lindsell CJ, Storrow AB, Abraham WT. Prevalența rezultatelor negative ale radiografiei toracice la pacientul din departamentul de urgență cu insuficiență cardiacă decompensată. Ann Emerg Med 2006; 47(1): 13-18.
|
|
|
Worsley DF, Alavi A, Aronchick JM, Chen JT, Greenspan RH, Ravin CE. Constatări radiografice toracice la pacienții cu embolie pulmonară acută: observații din studiul PIOPED. Radiology 1993; 189(1):133-136.
|
|
|
Cardinale L, Volpicelli G, Lamorte A, Martino J. Revizuirea semnelor, a punctelor tari și a punctelor slabe ale radiografiei toracice standard la pacienții cu dispnee acută în departamentul de urgență. J Thorac Dis 2012; 4(4): 398-407.
|
|
|
Bain G. Cât de mult poate contribui radiografia toracică la diagnosticul emboliilor pulmonare? Postgrad Med J 2014; 90(1065): 363-364.
|
|
|
Westermark N. On the roentgen diagnosis of puilmonary/lung embolism. Acta radiol 1938; 19: 357-372.
|
|
|
Lee DS, Vo HA, Franco A, Keshavamurthy J, Rotem E. Palla și semnele Westermark. J Thorac Imaging 2017; 32(4): W7.
|
|
|
Palla A, Donnamaria V, Petruzzelli S, Rossi G, Riccetti G, Giuntini C. Lărgirea arterei pulmonare descendente drepte în embolia pulmonară. Am J Roentgenol 1983; 141(3): 531-537.
|
|
|
Rajendran R, Singh B, Bhat P. Semne CXR subtile ale EP: Semnele Pala’s și Westermark. Post Grad Med 2013; 89: 241-242.
|
|
|
Sreenivasan S, Bennett S, Parfitt VJ. Imagini în medicina cardiovasculară: Semnele lui Westermark și Palla în EP acută. Circulation 2007; 115: e211.
|
|
|
Hsu CW, Su HY. Semnul lui Palla și cocoașa Hamptom în PE. QJM; Ann Int J of med 2017; 110(1): 49-50.
|
|
|
Brenes-Salazar JA. Semnele lui WEstermark și Palla în EP acută și cronică: încă valabile în era actuală a CT. J Emerg Trauma Shock 2014; 7(1): 57-58.
|
|
|
Patel UB, Ward TJ, Kadoch MA. Caracteristica radiografică a PE: cocoașa lui Hamptom. Postgrad Med 2014; 90: 420-421.
|
|
|
Risti L, Ranci M, Pejci T. Pulmonary embolism in patients with chronic hypoxemia. Med Pregl 2010; 63(7-8): 492-496.
|
|
|
Fleischer FG. Observarea modificărilor radiologice în embolia pulmonară. J Appl Physiol 1965; 16: 141-147.
|
|
|
Chang CH. Măsurarea roentgenografică^ a arterei pulmonare descendente drepte în 1085 de cazuri. AJR 1962; 87(1): 929-935.
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
| |
|||||||||||||||||||||||||||||||
| |
|||||||||||||||||||||||||||||||