Prescrierea de antibiotice pentru tratarea gonoreei în medicina generală în Flandra 2009-2013: A Registry-Based Retrospective Cohort Study

Abstract

Background. Medicii generaliști (medicii generaliști), ca grup, au fost identificați ca având un rol important în gestionarea gonoreei în Flandra. Ghidurile belgiene au recomandat ceftriaxona sau, alternativ, spectinomicina începând cu 2008 și terapia combinată cu azitromicină începând cu 2012. Obiective. Acest studiu investighează în ce măsură au fost respectate orientările contemporane privind tratamentul gonoreei. Metode. A fost realizat un studiu de cohortă retrospectiv (2009-2013) al prescripțiilor de antibiotice pentru cazurile de gonoree înregistrate în baza de date de medicină generală flamandă Intego. Baza de date se bazează pe înregistrarea de rutină a dosarelor electronice de sănătate de către peste 90 de medici de familie cu ajutorul programului software Medidoc. Rezultate. Nouăzeci și unu de cazuri de gonoree cu zece coinfecții cu chlamydia și o coinfecție genitală cu trichomonas la 90 de pacienți au fost înregistrate între 2009 și 2013. Proporția de cazuri cu prescripții de ceftriaxonă și/sau spectinomicină a crescut de la 13 % (două din 15 cazuri) în 2009 la 56 % (nouă din 16 cazuri) în 2013. Terapia combinată de ceftriaxonă și/sau spectinomicină împreună cu azitromicină a crescut de la 0 din 15 cazuri (0%) în 2009 la 7 din 16 cazuri (44%) în 2013. Concluzii. Deși cifrele sunt mici, rezultatele sugerează că aderența la ghidul de tratament pentru gonoree s-a îmbunătățit între 2009 și 2013.

1. Introducere

Ca și în alte părți ale Europei , numărul de cazuri de gonoree nou diagnosticate a crescut în Flandra începând cu 2009 . Cifrele de la Agenția flamandă pentru îngrijire și sănătate arată o creștere de la 622 de cazuri de gonoree în 2009 la 1162 de cazuri în 2013 . În acel an, ministrul flamand al sănătății a confirmat necesitatea de a consolida măsurile de combatere a infecțiilor cu transmitere sexuală (ITS) .

Nu există un sistem de supraveghere cuprinzător pentru gonoree în Belgia. În schimb, există următoarele sisteme de supraveghere complementare: în primul rând, Rețeaua belgiană de laboratoare santinelă pentru microbiologie acoperă aproximativ 50 % din activitatea de diagnosticare ; Rețeaua belgiană de clinici/clinici sentinelă pentru ITS, în cooperare cu Rețeaua belgiană de cabinete de medicină generală sentinelă, înregistrează cazurile de ITS, inclusiv factorii determinanți de risc și comportamentul ; și, în cele din urmă, gonoreea face obiectul unei notificări obligatorii către Agenția pentru îngrijire și sănătate din Flandra și către autoritățile sanitare respective din Regiunea Bruxelles-Capitală . Definiția de caz pentru notificarea obligatorie a gonoreei subsumează cazurile probabile (suspectate clinic, după un contact sexual recent cu un caz confirmat) și cazurile confirmate (compatibile clinic cu confirmarea de laborator, și anume cultura de N. gonorrhoeae, testul cu antigen sau PCR).

Organizația Mondială a Sănătății recomandă evitarea unui antibiotic atunci când se atinge o rezistență de 5% și subliniază că rezistența multidrog a tulpinilor de gonoree la antibiotice constituie o amenințare crescândă pentru sănătatea publică . În 2009, Laboratorul național de referință belgian pentru Neisseria gonorrhoeae a constatat rezistența Neisseria gonorrhoeae la penicilină, tetraciclină și ciprofloxacină la 35,5%, 48,0% și, respectiv, 57,5% din tulpini . „Rezistența la azitromicină a scăzut de la 3,1% în 2007 la 1,6% în 2008. Toate tulpinile au fost sensibile la ceftriaxonă și spectinomicină” .

Modelele de rezistență în schimbare ale gonococii au dus la adaptarea ghidurilor naționale respective. Începând cu 2008, Comitetul belgian de coordonare a politicii în domeniul antibioticelor (BAPCOC) a recomandat cefalosporina ceftriaxonă ca primă alegere sau aminoglicozidul spectinomicina pentru eradicarea gonococii în locul unei chinolone (ofloxacină, ciprofloxacină și levofloxacină) (;; ; ; ). În 2008, BAPCOC a recomandat azitromicina sau doxiciclina pentru tratamentul etiologic al chlamydiilor și în combinație cu ceftriaxona pentru tratamentul empiric al uretritei . În 2012, BAPCOC a acordat azitromicinei un loc mai important pentru eradicarea gonococii ca parte a unei terapii combinate împreună cu ceftriaxona sau spectinomicina .

BAPCOC nu a exclus în totalitate alte clase de antibiotice: chinolonele au rămas pentru uretrita gonococică dacă s-a dovedit sensibilitatea (; ; ). În 2008, BAPCOC a continuat să recomande ofloxacina și levofloxacina ca tratament empiric pentru prostatită și orchiepididimită, cu ceftriaxonă care să fie adăugată dacă se suspectează gonococi . În 2012, prima alegere pentru prostatită în caz de suspiciune de gonococi a devenit ceftriaxonă sau spectinomicină cu azitromicină și ceftriaxonă sau spectinomicină cu doxiciclină pentru orchiepididimită în caz de suspiciune de ITS . BAPCOC a recomandat amoxicilină cu acid clavulanic sau cotrimoxazol pentru prostatită și amoxicilină cu acid clavulanic sau cefuroximă axetil pentru orchiepididimită ca alternativă sau a doua alegere (;; ).

Ghidurile flamande de tratament pentru gonoree (octombrie 2009) au urmat BAPCOC și ceftriaxona sau spectinomicina ca tratament de elecție pentru eradicarea gonoreei și pentru a combina azitromicina pentru chlamydia . În mai 2013, a urmat recomandarea tratamentului combinat de ceftriaxonă sau spectinomicină cu azitromicină pentru gonoree .

Laisnez și colegii au constatat în 2010 că medicul generalist (GP) din provinciile Flandra de Est și Flandra de Vest a fost medicul curant în 79 de cazuri.1% din cazurile de gonoree și că 55,7% dintre medicii de familie au aderat la ghidurile actuale, definite ca tratament cu ceftriaxonă și/sau spectinomicină, în timp ce medicii de familie au prescris ciprofloxacină în 28,7% din cazuri . În afară de acest studiu și de studiul lor de urmărire pentru 2012-2014 , cunoștințele despre opțiunile de tratament antibiotic pentru gonoree în medicina generală din Flandra sunt limitate. Prin urmare, acest studiu investighează (a) ce antibiotice pentru tratamentul gonoreei au fost înregistrate în baza de date de medicină generală Intego pentru perioada 2009-2013 și (b) în ce măsură au fost respectate ghidurile belgiene/flamande de tratament al gonoreei.

2. Metode

2.1. Cadru

Rețeaua flamandă Intego (pentru detalii, a se vedea Truyers et al. , Truyers et al. , și Vaes et al. ) este „singura rețea informatizată operațională de înregistrare a morbidității din Belgia bazată pe date de medicină generală” . Peste 90 de medici de familie Intego (a se vedea tabelul 1), care sunt buni codificatori, colectează date despre aproximativ 2% „din populația flamandă reprezentativă din punct de vedere al vârstei și sexului” . „Procedurile Intego au fost aprobate de comisia de evaluare etică a Facultății de Medicină a Universității Catolice din Leuven (nr. ML 1723) și de Comisia belgiană pentru protecția vieții private (numărul SCSZG/13/079)” .

Toți medicii de familie Intego lucrează cu programul software proprietar Medidoc®. Medicii de familie înregistrează în mod obișnuit toate diagnosticele noi și noile prescripții de medicamente, care sunt colectate împreună cu informațiile despre pacienți de pe computerele personale ale medicilor de familie și introduse într-o bază de date centrală . Nu există nicio interferență cu activitatea zilnică a medicului de familie. Medicilor de familie li se cere să codifice etichetele clinice (cuvinte-cheie) oferite de programul software. Sistemul de clasificare este proprietar: pentru fiecare etichetă clinică (cuvânt cheie), Medidoc atribuie un cod intern Medidoc specific programului și un cod de „grup de diagnostic”, de exemplu, pentru gonoree, sifilis, trichomonas și chlamydia. În plus, corelează noile diagnostice cu Clasificarea internațională a asistenței medicale primare (ICPC-2) și cu Clasificarea statistică internațională a bolilor și a problemelor de sănătate conexe, a 10-a revizuire (ICD-10) .

2.2. Designul studiului

Pentru a investiga alegerile privind tratamentul cu antibiotice după publicarea recomandărilor BAPCOC din 2008, acest studiu de cohortă retrospectiv a utilizat datele Intego dintr-o perioadă de 5 ani, de la 1 ianuarie 2009 la 31 decembrie 2013. Populația de interes a fost constituită din populația cabinetului, calculată din grupul de contact anual plus grupul care nu și-a vizitat medicul de familie într-o anumită perioadă (metodă: a se vedea ).

Am selectat codurile Medidoc relevante pentru gonoree, infecții urogenitale cu Chlamydia trachomatis, sifilis și trichomoniază genitală, împreună cu variabila grupului de diagnosticare care reprezintă aceste patru ITS (a se vedea fișierul suplimentar, anexa 1, în materialul suplimentar disponibil online la https://doi.org/10.1155/2017/1860542). Observațiile cu aceste coduri au fost extrase împreună cu numărul pacientului și data de început a diagnosticului respectiv. Numărul de infecții cu gonoree pe an a fost socotit ca episoade (cazuri), constând în una sau mai multe consultații ale pacienților pentru același diagnostic medical.

În literatura științifică, există diverse abordări pentru a defini intervalul care distinge un episod nou de un episod de chlamydia genitală sau gonoree (sau episoade de ITS în general) în curs de desfășurare într-o bază de date. În ceea ce privește Rețeaua belgiană a laboratoarelor santinelă pentru microbiologie, a fost definit un interval mai mare de 90 de zile între două rezultate pozitive la chlamydia sau gonoree înainte ca un al doilea rezultat pozitiv să fie considerat un nou episod . În articolul lor referitor la infecțiile genitale cu Chlamydia trachomatis, Hughes și colegii au afirmat că „evenimentele care au avut loc la mai puțin de 30 de zile unul față de celălalt au făcut parte din același episod de testare, diagnostic, tratament sau trimitere” . Ulterior, „toate evenimentele care au avut loc la mai puțin de 30 de zile unul de celălalt au fost grupate ca un singur episod”, iar o definiție alternativă a episodului de 60 de zile „s-a dovedit a avea un impact neglijabil asupra estimărilor de incidență” . În studiul lor privind ITS în clinicile de sănătate sexuală din Anglia, Mohammed și colegii au numărat doar 1 diagnostic pentru fiecare ITS într-o perioadă de 6 săptămâni . Pentru „Compararea consultațiilor legate de ITS în rândul grupurilor etnice din Țările de Jos”, Woestenberg și colegii au utilizat aplicația EPICON „care grupează consultațiile cu coduri ICPC similare care au avut loc la mai puțin de două luni distanță” (; ). Urmând exemplul lui Suijkerbuijk și al colegilor cu privire la infecțiile cu Chlamydia trachomatis diagnosticate de medicii de familie din Țările de Jos , am socotit un al doilea episod cu același diagnostic pentru același pacient ca fiind un caz nou numai după un interval de cel puțin două luni de la data de început a primului diagnostic. Am definit intervalul de două luni ca fiind de 62 de zile.

Observațiile de chlamydia, sifilis și trichomonas genital au fost păstrate numai dacă se refereau la coinfecții cu gonoree. Am comparat două definiții ale „coinfecției”: am luat ca punct de origine „data de început a diagnosticului” al infecției cu gonoree. Conform definiției , o înregistrare a unei infecții cu Chlamydia trachomatis, sifilis sau trichomonas genital a fost socotită drept coinfecție dacă a fost înregistrată cu „data de început a diagnosticului” al acesteia în timpul unui interval de până la șapte zile înainte/după „data de început a diagnosticului” de gonoree. În conformitate cu Definiția , intervalul de 7 zile a fost înlocuit cu un interval de 14 zile înainte/după „ziua de început a diagnosticului” al infecției cu gonoree. Aplicarea perioadei de 14 zile a dus la detectarea unei alte infecții cu chlamydia. Pacientului îi fusese prescrisă eritromicină la data înregistrării infecției de gonoree, iar 12 zile mai târziu doxiciclină, când a fost înregistrată chlamydia. Am decis că acest caz era congruent cu o coinfecție și am păstrat această din urmă definiție.

Pentru un pacient, au fost înregistrate două cazuri de gonoree, dar numai pentru cel de-al doilea caz a fost înregistrată terapia cu antibiotic. Ulterior, numărul de pacient pentru primul caz a fost schimbat pentru a obține un set de numere unice de pacient în primul dosar. Pe baza numărului de pacient, fișierul a fost fuzionat cu un al doilea fișier care conținea anul nașterii și sexul. Pentru pacientul al cărui număr de pacient a fost schimbat, anul nașterii și sexul au fost adăugate manual.

Apoi am selectat codurile de grup ATC (Anatomical Therapeutic Chemical Classification System, pentru detalii, a se vedea ) ale antiinfecțioaselor (a se vedea fișierul suplimentar, anexa 2) și am extras observațiile corespunzătoare împreună cu numărul pacientului, numele medicamentului prescris și data prescrierii. Ulterior, fișierul de date a fost fuzionat cu cel anterior pe baza numărului pacientului.

Antibioticele dermatologice și senzoriale (cu coduri ATC care încep cu D și S) nu au fost incluse în analiză. În cazul în care același antibiotic (definit ca antibiotic cu același cod ATC) a fost administrat mai mult de o dată în perioada de paisprezece zile înainte până la paisprezece zile după data de început a diagnosticului de gonoree, atunci acesta a fost socotit ca terapie cu un singur antibiotic. Astfel, am obținut codurile ATC prescrise într-un context temporal apropiat de fiecare caz de gonoree înregistrat.

Am avut de determinat perioada de timp dintre data de înregistrare a începutului diagnosticului de gonoree și data de înregistrare a antibioticului considerat suficient pentru a acoperi terapia empirică, pe baza simptomelor de suspiciune de boală venerică fără a avea un rezultat PCR sau cultură, precum și eventuala schimbare a opțiunilor terapeutice după obținerea rezultatului pozitiv de laborator după consultarea pacientului.

Din moment ce aceasta a fost prima investigație privind terapia pentru gonoree bazată pe datele Intego, am comparat două intervale de timp: prima a acoperit antibioticele înregistrate în decurs de o săptămână înainte/după data de început a diagnosticului de gonoree, iar a doua două săptămâni.

Lărgind perioada la 14 zile înainte/după data înregistrării gonoreei, au fost găsite 8 antibiotice suplimentare (cu excepția aceluiași antibiotic prescris în termen de 7 zile și din nou în perioada de 14 zile): azitromicina de două ori, doxiciclina de două ori, ciprofloxacina de două ori, moxifloxacina o dată și metronidazolul o dată. Un antibiotic suplimentar a fost găsit în șase cazuri și două într-un caz. Deoarece era vorba de antibioticele prevăzute pentru terapia infecțiilor cu transmitere sexuală, am păstrat intervalul mai mare.

Am grupat cazurile în funcție de numărul și combinația de coduri ATP prescrise. Terapia combinată a fost definită ca fiind prescrierea a două sau mai multe antibiotice sistemice cu coduri ATC diferite în perioada de paisprezece zile înainte până la paisprezece zile după data de început a diagnosticului de gonoree.

Datorită protecției vieții private a pacienților, am obținut anul nașterii, dar nu și data nașterii pacienților respectivi. Pentru a menține eroarea de estimare a vârstei în limita unei jumătăți de an sau mai puțin, am atribuit data de 1 iulie a anului de naștere ca zi de naștere fictivă și am estimat vârsta ca fiind diferența dintre data de început înregistrată a diagnosticului de gonoree și ziua de naștere fictivă. Am ales patru clase de vârstă, și anume: 0-14 ani, 15-24 ani, 25-44 ani și 45+ ani. Analiza descriptivă a fost efectuată cu STATA 12.0 (StataCorp, Texas) și Excel 2010.

3. Rezultate

3.1. Frecvența anuală a cazurilor de gonoree pe medic de familie

În perioada de observație 2009-2013, au participat anual între 98 (minim) și 116 medici de familie (maxim), observându-se o populație anuală de pacienți care a fluctuat în jurul unui ordin de mărime de 150.000 (a se vedea tabelul 1). În total, au fost înregistrate 91 de cazuri de gonoree, inclusiv două cazuri care se refereau la același pacient, unul în noiembrie 2012 și unul în aprilie 2013. Nicio observație nu a fost exclusă pentru că a fost înregistrată a doua oară în mai puțin de 2 luni. În 11 cazuri, au fost înregistrate coinfecții bacteriene/protozoare de gonoree, și anume, chlamydia de zece ori și trichomonas genital o dată. Nu a fost înregistrată nicio coinfecție cu sifilis.

3.2. Distribuția pe vârste și sexe

Cele 91 de cazuri de gonoree au inclus 76 de bărbați și 15 de femei, deci un raport bărbați/femei de 5/1. Nu a existat niciun caz cu vârsta sub 15 ani. 43 din cele 76 de cazuri masculine (57%) au aparținut clasei de vârstă 25-44 de ani, în timp ce cazurile feminine au fost destul de uniform repartizate între clasele de vârstă 15-24 de ani (6 cazuri, 40%), 25-44 de ani (4 cazuri, 27%) și 45+ ani (5 cazuri, 33%). Distribuția pe vârste și sexe este prezentată în tabelul 2 (a se vedea și ).

3.3. Antibiotice prescrise

În 78 din cele 91 de cazuri (86%), s-a înregistrat antibioterapie sistemică. Au fost prescrise antibiotice cu 16 coduri ATC diferite.

În 35 de cazuri (38%), a fost înregistrat un antibiotic, cel mai adesea o chinolonă (12 cazuri), un derivat al penicilinei (amoxicilină cu/fără acid clavulanic inhibitor enzimatic, flucloxacilină, șapte cazuri) sau ceftriaxonă (șase cazuri). În 33 de cazuri (36%), au fost înregistrate două antibiotice diferite în 18 combinații diferite de coduri ATC, cel mai adesea ceftriaxonă cu azitromicină (nouă cazuri). În zece cazuri (11%), au fost prescrise trei sau mai multe antibiotice diferite. În general, terapiile combinate care au inclus derivați ai penicilinei au jucat un rol minor, cu cinci cazuri, inclusiv o terapie combinată cu spectinomicină, una cu azitromicină și niciuna cu ceftriaxonă. O imagine de ansamblu este prezentată în tabelul 3.

Cazurile cu coinfecții au prezentat o mare varietate de opțiuni terapeutice. Pentru trei dintre cele zece coinfecții gonoree-chlamydia, a fost înregistrat doar un singur antibiotic (ciprofloxacină în 2010, doxiciclină în 2011 și azitromicină în 2012, respectiv). În total, șase din cele zece coinfecții gonoree-chlamydia au primit rețete de azitromicină. Patru dintre coinfecțiile gonoree-chlamydia au fost tratate cu ceftriaxonă și/sau spectinomicină împreună cu azitromicina, toate începând cu anul 2011. Singura coinfecție gonoree/trichomonas din 2013 a fost tratată cu azitromicină și metronidazol.

Spre deosebire de cazurile de gonoree la bărbați, care au prezentat un spectru larg de opțiuni terapeutice, toate cele 11 cazuri de femei cu tratament antiinfecțios înregistrat au fost tratate fie cu amoxicilină singură (3 cazuri), fie cu ceftriaxonă singură (4 cazuri), fie cu o combinație de ceftriaxonă și azitromicină cu sau fără un al treilea antiinfecțios (3 cazuri), fie cu azitromicină cu metronidazol (1 caz, coinfecție gonoree-trichomonas). La cazurile de sex feminin nu s-au înregistrat nici spectinomicină, nici chinolone și nici doxiciclină. Nu a putut fi detectată nicio grupare a claselor de vârstă în ceea ce privește prescrierea antibioticelor.

3.4. Prescrierea de chinolone

Numărul de cazuri cu tratament cu chinolone a scăzut continuu de la 11 din 15 cazuri (73%) în 2009 la două din 16 cazuri (13%) în 2013. Terapia combinată a unei chinolone cu ceftriaxonă și/sau spectinomicină a fost înregistrată pentru un caz în fiecare an, cu excepția anului 2011 (trei cazuri). În opt cazuri, terapia a inclus chinolone(e) și doxiciclină (cinci cazuri în 2009, unul în 2010 și două în 2012).

3.5. Prescrierea de cefalosporine și/sau spectinomicină și asocierea acestora cu azitromicina

Procentul de prescrieri de ceftriaxonă și/sau spectinomicină a crescut continuu de-a lungul perioadei de observație: numărul de cazuri cu prescriere de ceftriaxonă a crescut de la 0 din 15 cazuri (0%) în 2009 la nouă din 16 cazuri (56%) în 2013, în timp ce spectinomicina a fost prescrisă de două ori în 2009, a atins un vârf de patru cazuri în 2012 și nu a fost înregistrată în 2013. Astfel, numărul anual de cazuri cu prescriere de ceftriaxonă și/sau spectinomicină a crescut de la două din 15 (13%) în 2009 la nouă din 16 cazuri (56%) în 2013. Cazurile cu terapie combinată de ceftriaxonă și/sau spectinomicină cu azitromicină au crescut de la 0 din 15 cazuri (0%) în 2009 la șapte din 16 cazuri (44%) în 2013 (a se vedea tabelul 4).

Cefalosporinele, altele decât ceftriaxona, au fost prescrise de trei ori, cefuroximă cu ciprofloxacină o dată în 2009, cefotaximă cu doxiciclină și azitromicină o dată în 2012 și cefuroximă singură o dată în 2013, ceea ce a dus numărul de cazuri cu prescripție de cefalosporină în 2013 până la zece din 16 cazuri (63%).

4. Discuții

4.1. Discuții. Definirea unui proxy pentru aderența la ghidul de terapie pentru gonoree

Acest studiu oferă o nouă perspectivă asupra prescripțiilor de antibiotice pentru terapia gonoreei înregistrate în medicina generală din Flandra, în special asupra varietății de opțiuni de tratament implicate. Acestea se bazează pe înregistrarea de rutină a medicilor și, prin urmare, fără părtinirea medicilor de familie care acordă o atenție specială fie tratamentului pentru gonoree, fie celui pentru ITS.

Având în vedere faptul că ceftriaxona și spectinomicina au fost recomandate pe toată perioada de observație, că azitromicina a fost recomandată în mod oficial din 2012/2013 și că este nevoie de timp pentru a răspândi noua versiune a unui ghid, cea mai bună aproximare a aderenței la ghidul privind gonoreea 2009-2012 pare a fi prescrierea ceftriaxonei și/sau a spectinomicinei, anul 2013 fiind un an de tranziție, iar începând cu 2014, terapia combinată de ceftriaxonă și/sau spectinomicină împreună cu azitromicina.

4.2. Cazuri de gonoree fără tratament înregistrat

Pentru o șeptime din cazurile de gonoree (13 din 91), nu este înregistrat niciun tratament. Din cauza procedurilor de protecție a vieții private, echipa de cercetare de la Centrul Academic de Medicină Generală al KU Leuven este orb în ceea ce privește originea medicilor de familie. Nu se poate exclude faptul că pacientul a fost diagnosticat, dar nu a fost tratat (de exemplu, nu a fost tratat empiric și nu s-a mai prezentat după ce a sosit diagnosticul). Cu toate acestea, este mai probabil ca pacientul să fi fost tratat, dar prescrierea antibioticului să nu fi fost înregistrată. O posibilitate este că medicul de familie nu a înregistrat antibioticul prescris în perioada de 14 zile înainte/după data de început a diagnosticului de gonoree. O altă posibilitate este că pacientul a fost tratat de medicul specialist sau de un alt furnizor de servicii medicale și că medicul de familie, notificat de furnizorul de servicii medicale, a înregistrat diagnosticul, dar nu și tratamentul.

4.3. Proporția cazurilor de sex feminin și a prescripțiilor pentru pacienții cu gonoree de sex feminin

Proporția de cazuri de gonoree de sex masculin (83,5%) și feminin (16,5%) din acest studiu este comparabilă cu cele constatate de Laisnez și colegii săi în 2010 (81,7% bărbați, 18,3% femei) și 2012-2014 (79,0% bărbați, 21,0% femei) .

Absența chinolonelor și a doxiciclinei în tratamentul gonoreei la femei se poate datora mai multor factori: (1) două treimi din cazuri (10 din 15) au apărut în 2012 și 2013, ceftriaxona fiind recomandată ca tratament de elecție de mai mulți ani; (2) ceftriaxona, azitromicina și amoxicilina sunt considerate medicamente sigure/probabil sigure în timpul sarcinii, astfel încât pot fi prescrise cu ușurință chiar dacă sarcina nu este exclusă, în timp ce chinolonele și doxiciclina sunt mai puțin recomandate în timpul sarcinii ; (3) posibil, există o grupare a câtorva medici de familie Intego puțini consultați de aceste femei, ceea ce duce la o variație mică în alegerea tratamentului.

4.4. Aderența la ghiduri conform bazei de date Intego

Deși cifrele sunt mici, datele sugerează că aderența la ghidurile de tratament pentru gonoree s-a îmbunătățit între 2009 și 2013. După recomandările belgiene ale ghidului BAPCOC din 2008, a fost nevoie de cinci ani, până în 2013, pentru ca mai mult de jumătate din cazurile de gonoree înregistrate la Intego să fie tratate în conformitate cu aceste ghiduri, definite ca prescriere de ceftriaxonă și/sau spectinomicină.

Nu știm dacă o terapie combinată de ceftriaxonă sau spectinomicină împreună cu azitromicină după publicarea noilor ghiduri în 2012/2013 s-a datorat cunoașterii noilor ghiduri sau unei alegeri terapeutice care s-a bazat pe recomandările anterioare și care urmărea să acopere și o (potențială) infecție cu chlamydia. Interpretăm alegerea ceftriaxonei sau a spectinomicinei, ambele medicamente intramusculare, în locul unui antibiotic oral, ca un indiciu puternic că cel puțin recomandările din 2008 erau cunoscute.

Cum era de așteptat, a fost nevoie de timp pentru ca ghidul din 2008 să fie implementat în practica generală. Pentru anul 2010, aderența înregistrată a medicilor de familie Intego la ghidul de tratament pentru gonoree a fost de numai 18%. Chiar dacă presupunem că cazurile Intego fără terapie înregistrată sunt cazuri referite sau raportate, pentru care medicul de familie nu a înregistrat terapia, aderența la ghid a medicilor de familie Intego în 2010 a fost de numai 24% (4 din 17 cazuri). Această cifră este mult mai mică decât cea a medicilor de familie din studiul realizat de Laisnez și colegii săi pentru 2010 în provinciile Flandra de Est și Flandra de Vest (55,7%). Trimiterea ghidurilor de tratament către medicul curant ar fi putut avea o influență pozitivă asupra respectării ghidurilor. Studiul de urmărire al lui Laisnez și al colegilor a arătat o aderență la ghiduri de 65,3 % (definită ca ceftriaxonă și/sau spectinomicină) pentru 2012 și 53,0 % aderență nouă la ghiduri (definită ca ceftriaxonă și/sau spectinomicină împreună cu azitromicină) în 2013-2014 pentru toate cazurile cu tratament cunoscut (nu doar medicii de familie; nu au fost publicate cifre separate pentru medicii de familie, dar medicul de familie a fost medicul curant în 79.8% din cazuri ).

Aceste rezultate sunt ușor mai mari decât cifrele Intego pentru 2012 și aproximativ egale în 2013 dacă se iau în considerare doar cazurile cu tratament înregistrat: 53% (9 din 17 cazuri în 2012 (ceftriaxonă și/sau spectinomicină) și 54% (7 din 13 cazuri în 2013) (ceftriaxonă și/sau spectinomicină împreună cu azitromicină).

Supunem că cifrele Intego din tabelul 4 privind proporția de cazuri tratate conform ghidurilor contemporane reprezintă limita inferioară a cazurilor tratate conform ghidurilor contemporane de către medicii de familie Intego. Având în vedere că gonoreea nu este o boală frecvent întâlnită de medicul de familie, respectarea ghidului de tratament pentru gonoree în 43% din cazuri în 2012 (prescrierea de ceftriaxonă și/sau spectinomicină) și în 44% din cazuri în 2013 (terapie combinată cu azitromicină, dacă se aplică noile ghiduri din 2012/2013) constituie deja o realizare considerabilă. În același an, o afecțiune mult mai frecventă, proporția diabeticilor adulți, cu vârsta de peste 50 de ani, aflați doar sub tratament cu antidiabetice orale, cu urmărire corespunzătoare în Flandra, a fost de 43,5 %, în același ordin de mărime .

O aderență moderată la ghiduri a fost constatată și în alte medii europene. În practica generală din Anglia, mai puțin de jumătate din episoadele tratate de medicul de familie au primit un regim recomandat pentru gonoree în perioada de studiu 2000-2011 . Falchi și colegii săi au constatat în 2008 că puțin peste 40 % dintre medicii de familie santinelă din Franța care au răspuns și au completat integral vinieta au prescris două antibiotice recomandate sau un antibiotic recomandat împotriva gonoreei . Având în vedere că doar 35% dintre medicii de familie au răspuns la un caz fictiv de coinfecție chlamydia-gonoree, în loc de alegeri reale de tratament în practică, proporția medicilor de familie santinelă francezi care au tratat cu unul sau mai multe antibiotice recomandate poate sau nu să fi fost substanțial mai mare decât în rețeaua Intego un an mai târziu.

În general, datele Intego confirmă dilema semnalată de Laisnez et al. (), conform căreia medicii de familie din Flandra văd rar cazuri de gonoree în practica lor de rutină, dar că aceștia, ca grup, sunt importanți pentru lupta împotriva gonoreei. În plus, Vandenbruaene și Crucitti au arătat că problema nu constă doar în cunoașterea celor mai recente ghiduri, ci și în varietatea acestora și în actualizările lor, deoarece unul dintre celelalte ghiduri recomanda ciprofloxacina încă din 2013 . Potrivit lui Boffin și colegilor, „a venit timpul pentru un ghid de practică generală privind managementul ITS, care să includă recomandări privind testarea HIV și să discute despre notificarea partenerului” . Pregătirea este în curs de desfășurare: Centrul belgian de cunoștințe în domeniul sănătății (KCE) planifică un studiu „Ghid privind bolile cu transmitere sexuală” .

4.5. Numărul scăzut de cazuri globale de gonoree

Peste 90 de medici de familie din Intego au raportat un total de 91 de cazuri în 5 ani, ca medie mai puțin de 1 caz pe medic de familie în 5 ani. În altă parte, am argumentat că în Flandra nu pare să existe o mare subraportare a cazurilor de gonoree la notificarea obligatorie și că cifrele Intego sugerează implicarea medicului de familie în majoritatea cazurilor de gonoree . O altă problemă este că este posibil ca multe infecții să nu fi fost detectate. Potrivit Domus Medica, asociația medicilor de familie din Flandra, care le reprezintă interesele și îi sprijină din punct de vedere științific, puține boli cu transmitere sexuală sunt diagnosticate de către medicii de familie în comparație cu alte profesii, deși medicul de familie este adesea prima persoană de contact. În acest context, a fost elaborat un modul de predare a STI pentru medicii de familie, care servește drept ghid pentru îmbunătățirea calității îngrijirii . Cercetătorii de la Institutul Științific de Sănătate Publică din Belgia au recomandat, de asemenea, instruirea medicilor de familie în ceea ce privește consultarea în domeniul ITS și în screeningul oportunist cu conștientizarea factorilor de risc .

4.6. Limitări ale studiului

Raționamentul conform căruia există o legătură între diagnosticul de gonoree și antibioticele prescrise se bazează pe proximitatea datelor de înregistrare fără o legătură stabilită în date. Cu toate acestea, în 2008 și 2012, BAPCOC a recomandat ceftriaxona pentru puține alte indicații în îngrijirea ambulatorie, altele decât infecțiile genito-urinare și cele cu transmitere sexuală care ar putea fi cauzate de N. gonorrhoeae (sifilis în caz de alergie la penicilină (; ) și purtători/profilactice de meningococi (; )), iar spectinomicina a fost recomandată doar pentru gonococi. În plus, acestea sunt medicamente intramusculare și, prin urmare, mai puțin confortabile de administrat decât tratamentul oral. Azitromicina are o indicație mai largă, incluzând infecții respiratorii, urogenitale, dermice și alte infecții bacteriene (). Nu știm dacă un antibiotic înregistrat ar fi putut sau nu să fi fost prescris pentru o altă infecție concomitentă în același timp.

În rețeaua Intego, judecata medicului de familie este esențială pentru înregistrarea unei etichete clinice de gonoree care să conducă la un cod Medidoc de grup de diagnostic de gonoree. Subînregistrarea nu poate fi exclusă, deși Intego se străduiește să recruteze buni codificatori dovediți. Nu știm dacă medicul de familie și-a bazat judecata pe rezultatele de laborator și/sau microscopice, așa cum se recomandă în ghiduri, sau dacă s-a referit la terapia empirică sau la terapia partenerului. În cazul prescrierii conform ghidurilor, este posibil ca acestea să fi fost chiar trimise medicului de familie de către autoritățile sanitare flamande în cursul notificării obligatorii. Este posibil ca unii pacienți cu un rezultat negativ al testului să fi fost tratați prezumtiv, iar aceștia nu au fost incluși în analizele noastre. Dozele corecte sau numărul de zile de administrare a medicamentelor nu au putut fi controlate.

Variabila „data începerii diagnosticului” se poate referi la data apariției primelor simptome ale pacientului, la data consultului pacientului sau la data la care a sosit confirmarea de laborator a gonoreei, astfel încât nu se poate stabili cu certitudine dacă antibioticul a fost prescris înainte de a se ajunge la cunoașterea etiologiei.

În prezent, nu se cunoaște caracterul generalizabil al constatărilor la medicii de familie din toată Flandra. Intego este reprezentativ pentru populația flamandă, dar nu știm dacă alegerile de tratament pentru gonoree (precum și strategiile de detectare a ITS și cooperarea cu specialiștii) ale medicilor de familie Intego sunt reprezentative pentru toți medicii de familie din Flandra. Truyers și colegii săi de la Centrul Academic de Medicină Generală de la Universitatea Catolică din Leuven presupun că medicii de familie Intego diferă probabil de colegii lor doar în ceea ce privește gestionarea software-ului medical, dar nu și în ceea ce privește intervențiile medicale sau compoziția pacienților lor . Cu toate acestea, având în vedere faptul că medicii de familie Intego sunt buni codificatori și acceptă ca datele lor să fie extrase, putem presupune, de asemenea, că aceștia sunt mai mult decât media dedicați îndatoririlor lor profesionale și mai dedicați la implementarea noilor orientări în rutina lor zilnică. Prin urmare, procentul de opțiuni de tratament pentru gonoree care nu sunt în conformitate cu ghidurile din Flandra poate fi mai degrabă mai mare decât mai mic în comparație cu cel înregistrat în Intego.

4.7. Oportunități pentru cercetări viitoare

Baza de date Intego în sine va fi dezvoltată în continuare. Pentru moment, Intego plănuiește o schimbare a sistemului software de înregistrare pentru a profita de posibilitățile moderne de captare și transfer de date electronice, permise de foaia de parcurs națională eHealth. Acest pas va deschide noi căi și oportunități de supraveghere și monitorizare a bolilor.

În plus, extragerea rețetelor de antibiotice pentru gonoree ar putea fi repetată anual, de îndată ce datele din anul respectiv vor fi disponibile. În cele din urmă, medicilor de familie flamanzi cu dosare electronice de sănătate, altele decât Medidoc, li s-ar putea solicita să trimită datele lor privind ITS, dacă acest lucru este fezabil din punct de vedere tehnic, pentru a examina generalizabilitatea Intego la nivelul întregii Flandre.

5. Concluzie

Din cauza amenințării globale a rezistenței antimicrobiene și a implicării substanțiale a medicilor de familie în controlul gonoreei în Flandra, monitorizarea opțiunilor terapeutice ale medicilor de familie, inclusiv respectarea ghidurilor naționale de tratament, rămâne importantă, mai ales dacă monitorizarea este posibilă din înregistrarea de rutină. Datele din baza de date Intego oferă o perspectivă asupra variației opțiunilor de tratament pentru gonoree înregistrate de către medicii de familie din Flandra în perioada de observație 2009-2013. Deși limitate de numărul mic de cazuri, acestea sugerează o creștere treptată a prescrierilor de antibiotice în conformitate cu liniile directoare privind gonoreea. Baza de date Intego oferă un instrument în vigoare pentru monitorizarea anuală a opțiunilor terapeutice ale medicilor de familie pentru tratarea gonoreei. Sunt necesare cercetări suplimentare pentru a determina dacă baza de date Intego oferă un proxy adecvat pentru monitorizarea respectării ghidurilor terapeutice pentru gonoree ale medicilor de familie Intego, cu indicatorii ceftriaxonă/spectinomicină și azitromicină incluși în rețetă în termen de 14 zile înainte/după data de debut înregistrată a gonoreei.

Conflicte de interese

Intego este finanțat în mod regulat de către guvernul flamand (Ministerul Sănătății și Bunăstare). Cercetarea pentru acest articol a fost susținută de un grant MiniARC al Universității libere din Bruxelles pentru primul autor. Ceilalți autori declară că nu au conflicte de interese.

Recunoștințe

Se mulțumește tuturor medicilor generaliști care au participat la rețeaua Intego între 2009 și 2013.

Materiale suplimentare

.