Predictori ai tratamentului cu Duloxetină sau Venlafaxină XR în rândul pacienților adulți tratați pentru depresie în practicile de îngrijire primară din Marea Britanie

Abstract

Background. Cunoștințele despre utilizarea în lumea reală a duloxetinei și a venlafaxinei XR pentru tratarea depresiei în Marea Britanie sunt limitate. Obiective. Să identificăm factorii predictivi ai inițierii tratamentului cu duloxetină sau venlafaxină XR. Metodă. Pacienții adulți deprimați care au inițiat duloxetină sau venlafaxină XR între 1 ianuarie 2006 și 30 septembrie 2007 au fost identificați în baza de date General Practice Research Database din Marea Britanie. Predictorii demografici și clinici ai inițierii tratamentului cu duloxetină și venlafaxină XR au fost identificați cu ajutorul regresiei logistice. Rezultate. Pacienții care au inițiat tratamentul cu duloxetină () au fost cu 4 ani mai în vârstă decât beneficiarii de venlafaxină XR (). Vârsta mai înaintată, durerea inexplicabilă preexistentă, bolile respiratorii și utilizarea în perioada anterioară a anticonvulsivantelor, a opioidelor și a antihiperlipidemicelor au fost asociate cu șanse mai mari de inițiere a duloxetinei în comparație cu venlafaxina XR. Tulburarea de anxietate preperiodică a fost asociată cu scăderea șanselor de a primi duloxetină. Concluzie. Alegerea tratamentului inițial cu duloxetină față de venlafaxină XR a fost determinată în principal de caracteristicile de sănătate mintală și medicală specifice pacientului. Medicii generaliști din Marea Britanie favorizează duloxetina în detrimentul venlafaxinei XR atunci când afecțiunile dureroase coexistă cu depresia.

1. Introducere

Turbarea depresivă majoră (MDD) este o tulburare de dispoziție caracterizată prin sentimente persistente de tristețe, o stare de spirit joasă omniprezentă, o capacitate diminuată de a experimenta plăcerea și simptome cognitive, cum ar fi dificultăți de concentrare și tulburări de memorie. În plus față de gama de simptome emoționale și cognitive ale depresiei, persoanele cu depresie au adesea simptome fizice care nu răspund bine la tratament, cum ar fi dureri de cap frecvente, probleme digestive și dureri cronice. Luate împreună, simptomele depresiei pot duce la deficiențe semnificative în funcționarea cognitivă, fizică și socială. În Regatul Unit, prevalența depresiei este de 2,6% în rândul persoanelor cu vârste cuprinse între 16 și 74 de ani, cu o rată ușor mai mare în rândul femeilor . Se estimează că 1,24 milioane de persoane sufereau de depresie în Anglia în 2007 . O varietate de tratamente farmacologice sunt disponibile pentru a atenua simptomele depresiei, inclusiv antidepresive triciclice (TCA), inhibitori ai monoaminoxidazei (IMAO), inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei (SSRI) și inhibitori ai recaptării dopaminei. Inhibitorii recaptării serotoninei și noradrenalinei (SNRI), o clasă relativ nouă de medicamente antidepresive, au un efect de ameliorare selectivă atât asupra neurotransmisiei serotoninei, cât și a norepinefrinei. Introdus în 1995 în Marea Britanie, venlafaxina XR este un SNRI indicat pentru tulburarea depresivă majoră, tulburarea de anxietate generalizată, tulburarea de anxietate socială și tulburarea de panică. Duloxetina, comercializată în 2005, este aprobată pentru tratamentul tulburării depresive majore, al durerii neuropatice periferice diabetice și al tulburării de anxietate generalizată.

În ultimii ani, studiile au evaluat eficacitatea SNRI în comparație cu SSRI, precum și utilizarea SNRI la pacienții cu depresie severă . Au fost comparate, de asemenea, eficacitatea și rentabilitatea între duloxetină și venlafaxina XR . Utilizând evaluarea globală beneficiu-risc (GBR), Perahia et al. au raportat profiluri globale similare de risc-beneficiu pentru duloxetină și venlafaxină XR din două studii controlate randomizate cu pacienți care au primit fie duloxetină 60 mg/zi, fie venlafaxină XR 150 mg/zi. Deși nu au fost observate diferențe semnificative în ceea ce privește măsurile majore de eficacitate, un procent mai mare de pacienți din brațul cu venlafaxină a finalizat 12 săptămâni de tratament. Pacienții tratați cu duloxetină au fost mai predispuși să raporteze greața ca eveniment advers emergent de la tratament decât pacienții tratați cu venlafaxină, iar pacienții tratați cu venlafaxină au fost mai predispuși să sufere de evenimente adverse emergente de la întreruperea tratamentului în timpul perioadei de scădere treptată decât pacienții tratați cu duloxetină. În plus, pacienții tratați cu venlafaxină au avut o probabilitate mai mare de a suferi de evenimente adverse apărute în urma întreruperii tratamentului în timpul perioadei de scădere decât pacienții tratați cu duloxetină. Brațul cu venlafaxină a avut, de asemenea, o rată mai mare de tensiune arterială sistolică susținută și crescută decât brațul cu duloxetină în timpul perioadei de dozare fixă. În prezent, ambele medicamente sunt recomandate ca tratament de linia a doua pentru depresie de către Institutul Național pentru Sănătate și Excelență Clinică (NICE) din Marea Britanie . Ca răspuns la rapoartele postcomercializare care sugerau o potențială toxicitate cardiovasculară a venlafaxinei XR, Agenția de Reglementare a Medicamentelor și a Produselor de Sănătate (MHRA) din Marea Britanie a emis o avertizare pentru pacienții cu afecțiuni cardiace tratați cu venlafaxină XR în 2006. Venlafaxina este contraindicată la pacienții cu risc ridicat de aritmie cardiacă ventriculară și hipertensiune arterială necontrolată .

Utilizarea duloxetinei în monoterapie față de venlafaxină și alte antidepresive în rândul pacienților cu TDM în mediul real a fost examinată în mai multe studii retrospective bazate pe cereri de rambursare. Pe baza Veterans Health Administration din Statele Unite (SUA), Shi et al. au sugerat că utilizarea anterioară a opioidelor, durerea moderată până la severă și abuzul de substanțe au fost factori predictivi ai inițierii duloxetinei în comparație cu antidepresivele fără duloxetină. Utilizând date administrative din SUA din 2004 până în 2006, Ye et al. au evaluat predictorii tratamentului cu duloxetină și venlafaxină XR. Vârsta mai înaintată, tratarea anterioară cu SSRI, TCA, alte antidepresive, anticonvulsivante, antipsihotice atipice, analgezice, hipnotice, relaxante musculare, stimulente sau antihistaminice, prezența unei tulburări de somn, administrarea a 3 sau mai multe medicamente diferite pentru durere în perioada anterioară, tratarea de către psihiatri, s-au dovedit a fi predictori semnificativi ai inițierii tratamentului cu duloxetină. Cu toate acestea, după cunoștințele noastre, nu există un studiu similar care să examineze impactul caracteristicilor pacienților asupra alegerii tratamentului cu duloxetină sau venlafaxină XR în practica clinică din afara SUA. Pentru a aborda această lacună de cunoștințe, acest studiu a analizat caracteristicile demografice și clinice ale pacienților cu depresie din Marea Britanie care au inițiat un tratament farmacologic cu duloxetină sau venlafaxină XR și a identificat predictorii alegerii tratamentului prin regresie multivariată.

2. Materiale și metode

2.1. Surse de date

Pacienții studiului au fost identificați din General Practice Research Database (GPRD), care conține informații medicale detaliate și deidentificate despre persoanele înscrise în sistemul de asistență medicală primară din Marea Britanie. Eșantionul de studiu a fost extras în februarie 2009, într-un moment în care GPRD avea peste 8,9 milioane de pacienți utilizabili pentru cercetare, inclusiv 3 milioane de înscriși activi din aproape 350 de cabinete de îngrijire primară din Marea Britanie. Aceștia reprezentau un subeșantion de 5,5% generalizabil la întreaga populație de pacienți din sistemul de sănătate de îngrijire primară din Marea Britanie la acel moment. Baza de date oferă date longitudinale cuprinzătoare din practicile clinice din lumea reală, inclusiv simptome, diagnostice, comenzi de medicamente, proceduri, teste, imunizări și caracteristici demografice ale pacienților și este utilizată pe scară largă în cercetarea rezultatelor în materie de sănătate și în cercetarea epidemiologică. Deoarece studiul nostru nu a implicat colectarea, utilizarea sau transmiterea de date care să permită identificarea individuală, nu a fost necesară supravegherea Institutional Review Board (IRB).

2.2. Criterii de selecție a pacienților

Pacienții cu cel puțin o comandă de prescripție medicală pentru duloxetină sau venlafaxină XR între 1 ianuarie 2006 și 30 septembrie 2007 au fost identificați din GPRD. Tuturor pacienților eligibili li s-a cerut să aibă 18 ani sau mai mult la data prescripției index. Pacienților li s-a cerut să fie înregistrați la un cabinet de medicină generală (GP) pe întreaga perioadă de studiu. Medicii de familie trebuie să fi atins standardele minime necesare pentru înregistrarea datelor în cadrul cabinetului în cinci domenii, inclusiv înregistrarea, prescrierea, decesul, sănătatea femeilor și trimiterile la începutul perioadei de studiu. În plus, a fost necesară cel puțin o întâlnire a pacientului, față în față sau nu, cu un medic de familie în cele 36 de luni anterioare prescripției index. Pacienții trebuiau să nu aibă nicio prescripție de duloxetină sau venlafaxină XR în cele șase luni anterioare datei index și să aibă cel puțin un diagnostic de depresie în cele 12 luni anterioare sau ulterioare comenzii prescripției index. Pacienții care au îndeplinit criteriile de includere au fost clasificați în una dintre cele două cohorte de tratament pe baza regimului de tratament cu SNRI index: (1) duloxetină sau (2) venlafaxină XR. Figura 1 prezintă impactul fiecărui criteriu de includere asupra eșantionului final.

Figura 1

Selecția pacienților.

Data primei comenzi de prescripție pentru duloxetină sau venlafaxină XR între 1 ianuarie 2006 și 30 septembrie 2007 a fost stabilită ca dată index. Cele 36 de luni care au precedat data indexului au constituit preperioada (și au inclus perioada curată de șase luni pentru SNRI index). Condițiile medicale preexistente ca potențiali predictori ai tratamentului cu SNRI index au fost evaluate în această perioadă. Utilizarea medicamentelor înainte de perioadă ca potențiali predictori ai tratamentului index a fost evaluată în timpul celor 12 luni imediat anterioare datei indexului. O perioadă de evaluare mai lungă a fost aplicată afecțiunilor medicale decât utilizării medicamentelor, deoarece este posibil ca diagnosticele, în special cele pentru afecțiuni cronice, să nu fie introduse în fișele medicilor de familie de fiecare dată când un pacient are o întâlnire cu un practician. Prin urmare, perioada de evaluare mai lungă a crescut șansele de a capta toate diagnosticele de interes.

2.3. Variabila dependentă

Obiectivul acestui studiu a fost de a identifica factorii predictivi ai inițierii tratamentului cu duloxetină sau venlafaxină XR în rândul pacienților cu depresie. Variabila dependentă a fost un indicator dihotomic de primire a tratamentului index de duloxetină versus venlafaxină XR. Caracteristicile demografice și clinice inițiale ale pacienților au fost examinate pentru a determina factorii cu impact semnificativ asupra șanselor de inițiere a tratamentului cu duloxetină sau venlafaxină XR.

2,4. Covariate

Caracteristicile demografice ale pacienților au inclus vârsta la data indexului și sexul. A fost creată o serie de stegulețe binare pentru a denota prezența următoarelor diagnostice psihiatrice apărute în preperioada de 36 de luni: tulburări de anxietate, tulburare de hiperactivitate cu deficit de atenție, schizofrenie, tulburare bipolară și dependență de alcool/droguri. Au fost create stegulețe binare suplimentare pentru a indica următoarele diagnostice de sănătate fizică apărute în perioada de 36 de luni anterioară: boli ale sistemului circulator, respirator sau digestiv; tulburări de somn; diabet; neuropatie diabetică periferică (DPN); fibromialgie; osteoartrită; dureri lombare cronice; dureri lombare cronice; dureri inexplicabile care includ dureri articulare, musculo-scheletice, musculare, toracice noncardice, abdominale și alte dureri. Afecțiunile medicale și psihiatrice au fost identificate prin intermediul codurilor Read/OXMIS înregistrate în dosarele clinice și de trimitere GPRD. A fost identificată o listă de termeni de căutare pentru fiecare dintre afecțiunile de interes. S-au efectuat căutări în șiruri de text pentru a identifica codurile Read/OXMIS relevante, care au fost analizate în comun de către cercetători și specialiști în codificare clinică. Au fost revizuite, de asemenea, intervalele de coduri aflate în imediata apropiere a codurilor Read/OXMIS identificate, pentru a se asigura că au fost capturate toate codurile relevante.

Au fost identificate ordinele de prescripție care apar în perioada de 12 luni de dinaintea perioadei de 12 luni pentru medicamente utilizate pentru tratarea unei varietăți de afecțiuni de sănătate mintală, inclusiv antidepresive (SNRI, SSRI, TCA, MAOI și alte antidepresive), anxiolitice/hipnotice/relaxante musculare, antipsihotice, stimulente, antimanice și anticonvulsivante. În mod similar, au fost identificate ordinele de prescripție pentru medicamente utilizate pentru tratarea diferitelor afecțiuni fizice în aceeași perioadă, inclusiv medicamente cardiovasculare, hormoni tiroidieni, medicamente antidiabetice, medicamente gastrointestinale, medicamente respiratorii și analgezice (opioide, neopioide și medicamente pentru migrene).

În plus față de afecțiunile medicale preexistente și utilizarea medicamentelor înainte de index, au fost creați indicatori pentru orice eveniment de internare și accident și urgență (AE) în cele 12 luni care preced data indexului. Evenimentele de internare au fost determinate de prezența codurilor Read/OXMIS și/sau a tipurilor de consultații care indică internarea sau externarea înregistrate în fișierele de consultații, clinice și de trimitere ale GPRD. În mod similar, evenimentele AE au fost identificate prin prezența codurilor Read/OXMIS relevante, a tipului de consultație sau a specialităților furnizorului care indică servicii AE.

2.5. Analiză statistică

2.5.1. Analiza statistică

2.5.1. Analiză univariată

Distribuțiile de frecvență, mediile și abaterile standard au fost utilizate pentru a descrie caracteristicile demografice și clinice anterioare perioadei de studiu ale populației studiate. Diferențele dintre cohortele de tratament în ceea ce privește caracteristicile demografice și clinice au fost evaluate cu ajutorul testelor chi-pătrat pentru variabilele categorice și a testelor t pentru variabilele continue. Diferențele cu P < 0,05 au fost considerate semnificative din punct de vedere statistic.

2.5.2. Analiza multivariată

Regresia logistică multivariată a fost utilizată pentru a determina predictorii semnificativi ai tratamentului index SNRI. Au fost incluse în model caracteristicile demografice ale pacienților, afecțiunile medicale anterioare perioadei și tratamentul farmacologic comun în rândul pacienților cu depresie, utilizarea asistenței medicale anterioare perioadei, așa cum sunt enumerate în secțiunea „Covariate”. Cohorta cu venlafaxină a servit drept grup de referință. Raportul de probabilitate (OR) pentru pacienții care au inițiat tratamentul cu duloxetină a fost calculat ca exponențială a coeficientului de regresie logistică. valorile pentru toate OR-urile au fost considerate semnificative din punct de vedere statistic atunci când . În analiza multivariată a fost utilizat software-ul Stata MP 11.

3. Rezultate și discuții

3.1. Rezultatele și discuțiile

3.1. Caracteristici demografice

Un total de 2.195 de pacienți au fost identificați pentru analiză, cu o vârstă medie de 47,2 ani. Aproximativ 41% au primit prescripție de duloxetină la index, în timp ce 59% au primit venlafaxină XR. Femeile au fost suprareprezentate în ambele cohorte de tratament, dar nu s-a observat nicio diferență semnificativă în distribuția pe sexe între grupuri (67,7%/duloxetină, 64,5%/venlafaxină XR, ). În medie, pacienții tratați cu duloxetină au fost cu 4 ani mai în vârstă decât pacienții tratați cu venlafaxină XR ( ani față de ani; ). Vârsta medie mai mare în cohorta cu duloxetină a fost determinată de un procent mai mare de pacienți din grupa de vârstă 65+ și de mai puțini pacienți din intervalele de vârstă 18-34 și 35-44 de ani (Tabelul 1).

3.2. Caracteristici clinice

Tabelul 2 prezintă prevalența stărilor generale de sănătate fizică și psihiatrică, precum și utilizarea asistenței medicale în perioada premergătoare în rândul pacienților din cele două cohorte de tratament. Pacienții tratați cu duloxetină la index au avut o prevalență mai mare a unei varietăți de afecțiuni fizice de sănătate în perioada premergătoare în comparație cu pacienții tratați cu venlafaxină XR, inclusiv boli ale sistemului respirator (cu 7,3 puncte procentuale mai mare; ), boli ale sistemului circulator (cu 6,9 puncte procentuale mai mare, ), boli ale sistemului digestiv (cu 5,5 puncte procentuale mai mare, ) și diabet (cu 3,8 puncte procentuale mai mare, ). În plus, pacienții tratați cu duloxetină au avut o prevalență mai mare a durerii lombare cronice (cu 1,2 puncte procentuale mai mare, ) și a durerii inexplicabile (cu 11,9 puncte procentuale mai mare, ) decât pacienții tratați cu venlafaxină XR. Cu excepția tulburărilor de anxietate, nu au fost observate diferențe semnificative între cele două grupuri în ceea ce privește prevalența afecțiunilor de sănătate mintală evaluate. Pacienții tratați cu duloxetină au avut o rată mai mică de tulburări de anxietate înainte de perioadă, comparativ cu beneficiarii de venlafaxină XR (cu 3,6 puncte procentuale mai mică, ).

În timpul preperioadei de 12 luni, 20,7% dintre pacienții tratați cu duloxetină și 17,4% dintre pacienții tratați cu venlafaxină XR au avut un eveniment de internare, dar diferența nu a fost semnificativă din punct de vedere statistic (). În comparație cu pacienții care au inițiat tratamentul cu venlafaxină XR, pacienții tratați cu duloxetină au avut o rată mai mare a evenimentelor AE (22,8% față de 19,1%, ).

Tabelul 3 prezintă ratele de utilizare a medicamentelor în perioada de preperioadă de către pacienții din grupurile duloxetină și venlafaxină XR. În timpul perioadei de 12 luni de dinaintea indexării, pacienții din ambele grupuri de tratament au avut o expunere similară la tratamentul antidepresiv, dar s-au observat unele diferențe. Aproximativ trei sferturi dintre pacienții cu duloxetină și venlafaxină XR au fost tratați cu un SSRI în perioada de 12 luni de dinainte de indexare, iar aproximativ un sfert dintre aceștia au primit o TCA sau un alt tip de antidepresiv. În plus, 11%-13% nu aveau nicio dovadă de tratament antidepresiv. Comparativ cu beneficiarii de venlafaxină XR, o proporție mai mare de pacienți tratați cu duloxetină la index au primit tratament cu un TCA (25,1% față de 21,2%, ) sau cu un antidepresiv SNRI non-index (2,8% față de 0,8%, ) în perioada anterioară indexării.

Pacienții tratați cu duloxetină au avut o rată mai mare de utilizare a anticonvulsivantelor decât pacienții tratați cu venlafaxină XR (cu 4,3 puncte procentuale mai mare, ). Nu au fost observate diferențe semnificative din punct de vedere statistic în ceea ce privește utilizarea altor medicamente psihiatrice, inclusiv anxiolitice/hipnotice/relaxante musculare, antipsihotice, stimulente și antimanice. În ceea ce privește utilizarea analgezicelor, pacienții tratați cu duloxetină la index au avut o rată mai mare de administrare de opioide (cu 12,5 puncte procentuale mai mare, ) și neopioide (cu 13,1 puncte procentuale mai mare, ) în perioada anterioară decât pacienții tratați cu venlafaxină XR. În concordanță cu modelul observat pentru prevalența anumitor afecțiuni medicale în perioada anterioară, utilizarea medicamentelor cardiovasculare (cu 12,2 puncte procentuale mai mare, ), a hormonilor tiroidieni (cu 2,3 puncte procentuale mai mare, ), a medicamentelor antidiabetice (cu 4,2 puncte procentuale mai mare, ) și a medicamentelor gastrointestinale (cu 8,6 puncte procentuale mai mare, ) a fost semnificativ mai mare în rândul pacienților cărora li s-a prescris duloxetină comparativ cu pacienții cărora li s-a prescris venlafaxină XR la index.

3.3. Rezultate multivariate: Predictori ai tipului de tratament cu SNRI la index

Rezultatele semnificative ale modelului de regresie logistică multivariată care evaluează predictorii tratamentului cu SNRI la index sunt prezentate în figura 2. Durerea inexplicabilă în perioada premergătoare a fost asociată cu șanse cu 32% mai mari de a primi duloxetină (OR = 1,32, IC 95%: 1,08-1,61, ). Afecțiunile sistemului respirator în perioada anterioară (OR = 1,22, IC 95%: 1,01-1,48, ), utilizarea în perioada anterioară a anticonvulsivantelor (OR = 1,43, IC 95%: 1,00-2,04, ), a analgezicelor opioide (OR = 1,38, IC 95%: 1,10-1,72, ) și a antihiperlipidemicelor (OR = 1,55, IC 95%: 1,14-2,11, ) au fost, de asemenea, asociate cu șanse semnificativ mai mari de inițiere a tratamentului cu duloxetină. În cele din urmă, prezența tulburărilor de anxietate în perioada anterioară a fost asociată cu o probabilitate cu 22% mai mică de a primi tratament cu duloxetină în comparație cu venlafaxina XR la index (OR = 0,78, IC 95%: 0,62-0,97, ). Vârsta a prezis, de asemenea, în mod semnificativ alegerea tratamentului, deoarece o creștere de 1 an a vârstei a fost asociată cu o creștere de 0,8% a șanselor de a primi duloxetină (OR = 1,01, 95% CI: 1,00-1,01, ).

Figura 2

Regresie logistică care prezice duloxetina sau venlafaxina XR la index. (Venlafaxina XR a servit drept grup de referință în model. Sunt afișați doar predictorii cu semnificație statistică.)

3.4. Discuție

În 2009, NICE a publicat ghiduri actualizate de tratament pentru depresie prin revizuirea eficacității clinice, a profilurilor de efecte secundare, a tolerabilității, a simptomelor de întrerupere, a siguranței în caz de supradozaj și a raportului cost-eficacitate a diferitelor tipuri de antidepresive. SSRI-urile sunt recomandate ca terapie de primă linie pentru depresie, precum și o varietate de alte clase de antidepresive, inclusiv SNRI-urile. Duloxetina și venlafaxina XR sunt sugerate ca tratament de linia a doua pentru pacienții care nu au răspuns sau au răspuns minim în termen de 2-4 săptămâni de la inițierea tratamentului de primă linie . Pornind de la experiența din lumea reală din sistemul de asistență medicală primară din Marea Britanie în rândul pacienților care au primit tratament farmacologic pentru depresie, studiul nostru a examinat o gamă largă de caracteristici pretratament ca factori predictivi ai tratamentului cu duloxetină și venlafaxină XR. În concordanță cu orientările NICE, majoritatea pacienților din studiul nostru au fost tratați cu un ISRS în cele 12 luni înainte de a primi duloxetină sau venlafaxină XR. Cei care au primit duloxetină au fost, în medie, cu 4 ani mai în vârstă și au avut o prevalență mai mare a unor afecțiuni clinice selectate, inclusiv dureri inexplicabile, diabet și boli ale sistemelor respirator, circulator și digestiv în perioada anterioară decât pacienții care au primit venlafaxină XR. Pacienții tratați cu duloxetină au avut, de asemenea, rate mai mari de administrare de medicamente, cum ar fi medicamente cardiovasculare, hormoni tiroidieni, medicamente antidiabetice și medicamente gastrointestinale, precum și o rată mai mare de EA în perioada anterioară decât pacienții tratați cu venlafaxină XR. În schimb, pacienții tratați cu venlafaxină XR la index au avut o rată mai mare de tulburări de anxietate decât cei tratați cu duloxetină.

În studiul nostru, pacienții depresivi cu dureri inexplicabile și/sau cu utilizare de opioide analgezice au avut șanse mai mari de a primi duloxetină decât venlafaxină XR. Această constatare a fost în concordanță cu studiul Shi et al. publicat recent în SUA, în care utilizarea de opioide și durerea moderată până la severă au fost identificate ca factori predictivi ai monoterapiei cu duloxetină. În mod similar, Ye et al. au raportat că pacienții aveau o probabilitate mai mare de a primi duloxetină dacă primiseră anterior analgezice sau utilizaseră ≥3 medicamente unice pentru durere în perioada anterioară. Durerea coexistă adesea cu depresia, iar ameliorarea simptomelor durerii este un considerent important atunci când se decide între tratamentele pentru depresie. Ratele de incidență a DPN atât în cohortele de studiu cu duloxetină, cât și cu venlafaxină XR au fost foarte scăzute, iar ratele pentru alte afecțiuni dureroase, cum ar fi fibromialgia, osteoartrita și durerile lombare cronice, au fost mai mici de 7%. Dar durerea inexplicabilă a fost raportată de 45% dintre pacienții cu duloxetină și 34% dintre pacienții cu venlafaxină XR în perioada premergătoare. Venlafaxina XR nu are nicio indicație pentru afecțiunile dureroase, dar duloxetina este indicată pentru DPN în plus față de MDD în Marea Britanie și are o eficacitate documentată în gestionarea durerii în depresie . Folosind date din două studii clinice grupate din 251 de utilizatori de duloxetină și 261 de utilizatori de placebo, Fava et al. au raportat că duloxetina a redus semnificativ severitatea durerii în rândul pacienților cu MDD în comparație cu placebo, iar reducerea durerii a fost asociată cu rate mai mari de remisiune a MDD. Într-un alt studiu clinic controlat cu placebo, Brecht et al. au raportat o rată mai mare de remisiune a MDD și rate de răspuns mai bune în ceea ce privește durerea în rândul pacienților cu MDD tratați cu duloxetină cu dureri cel puțin moderate. Într-un studiu efectuat la pacienți cu MDD care au avut răspunsuri mai puțin optime la SSRI și care au trecut la duloxetină, simptomele fizice dureroase (PPS) s-au îmbunătățit semnificativ în urma trecerii la duloxetină . Eficacitatea clinică a duloxetinei în tratamentul pe termen scurt și lung al PPS a fost evidentă și în rândul pacienților cu tulburări de anxietate generalizată . În concordanță cu rezultatele acestor studii, studiul nostru a sugerat că medicii generaliști din Marea Britanie au fost mai predispuși să aleagă duloxetina în locul venlafaxinei XR atunci când durerea era coexistentă cu depresia.

Atât duloxetina, cât și venlafaxina XR trebuie utilizate cu prudență la pacienții cu antecedente de manie, un diagnostic de tulburare bipolară și/sau convulsii. Rezultatele noastre au sugerat că, atunci când pacienții depresivi luau anticonvulsivante înainte de inițierea tratamentului cu venlafaxină XR sau duloxetină, șansele ca aceștia să primească venlafaxină XR au fost cu 30% mai mici decât cele cu duloxetină. Această constatare a fost, de asemenea, în concordanță cu cele din studiul lui Ye et al. Anticonvulsivantele pot fi utilizate pentru a trata o varietate de afecțiuni, inclusiv convulsiile, tulburarea bipolară și afecțiunile dureroase, cum ar fi fibromialgia și DPN. Deși nu am surprins afecțiunile de bază pentru care au fost prescrise anticonvulsivantele, anticonvulsivantele cele mai frecvent utilizate au fost gabapentina, pregabalina, lamotrigina, valproatul de soliu și carbamazepina. Pe lângă tratarea epilepsiei, cele mai multe dintre aceste medicamente sunt adesea utilizate în gestionarea durerii, cum ar fi durerea neuropată și fibromialgia . Acest lucru poate explica șansele mai mari de inițiere a duloxetinei în rândul pacienților cu utilizare de anticonvulsivante în perioada anterioară.

Venlafaxina XR are indicații suplimentare aprobate în Marea Britanie, inclusiv tulburarea de anxietate generalizată, tulburarea de anxietate socială și tulburarea de panică. Duloxetina este indicată în prezent pentru tulburarea de anxietate generalizată, dar această indicație nu a fost aprobată până în august 2008, adică la sfârșitul perioadei studiului nostru. Acest lucru poate explica, în parte, constatările noastre conform cărora pacienții cu tulburări de anxietate au avut o probabilitate mai mare de a iniția un tratament cu venlafaxină XR decât cu duloxetină. Având în vedere că studiile clinice arată o noninferioritate din punct de vedere al eficacității clinice și al tolerabilității între duloxetină și venlafaxină XR în tratamentul pacienților cu tulburări de anxietate generalizată , este posibil ca în viitor să asistăm la o utilizare din ce în ce mai mare a duloxetinei pentru tratarea pacienților cu MDD și tulburări de anxietate generalizată. În cele din urmă, studiul nostru a constatat că pacienții care luau antihiperlipidemice au fost mai predispuși la inițierea tratamentului cu duloxetină decât cu venlafaxină XR. În mod similar, studiul Shi et al. a raportat diagnosticul pre-index de dislipidemie ca fiind un predictor semnificativ al inițierii duloxetinei în comparație cu antidepresivele fără duloxetină.

Interpretarea rezultatelor acestui studiu este supusă mai multor provocări inerente realizării de studii de cercetare a rezultatelor cu GPRD. Ca în orice sursă de date administrative, am presupus acuratețea codurilor introduse în baza de date de către furnizori. În ciuda unui proces riguros de revizuire de către cercetători și specialiști în codificare pentru a identifica codurile Read/OXMIS pentru condițiile clinice și evenimentele de utilizare a asistenței medicale de interes, este posibil ca unele coduri relevante să fi fost omise, în timp ce altele să fi fost incluse în mod eronat. Orice astfel de omisiuni sau erori ar putea avea un impact asupra acurateței rezultatelor prezentate, dar impactul între cohorte ar trebui să fie consecvent. După cum s-a menționat în secțiunea 2, este posibil ca afecțiunile cronice să nu fie codificate atât de frecvent pe cât sunt observate. Ca remediu, am extins perioada premergătoare pentru evaluarea afecțiunilor cronice, sporind astfel probabilitatea de a le surprinde. Am identificat, de asemenea, utilizarea relevantă a medicamentelor, care este uneori un indicator mai bun al comorbidității decât diagnosticele singure. De exemplu, rata de diabet zaharat în cohorta duloxetinei a fost de 6,6 % în timpul preperioadei de 36 de luni, utilizând codurile Read/OXMIS, dar 7,9 % dintre pacienți aveau o rețetă pentru un medicament antidiabetic în cele 12 luni anterioare datei indexului. Deși este posibil ca aceste limitări să ne fi împiedicat să raportăm cu exactitate ratele afecțiunilor comorbide, este de așteptat ca impactul asupra ambelor cohorte de tratament să fie egal.

Tratamentul farmaceutic în acest studiu a fost evaluat numai pe baza comenzilor de prescripție înregistrate de medicii generaliști. Este posibil ca pacienții să nu completeze rețetele sau să nu ia medicamentele așa cum au fost prescrise, un factor care nu poate fi evaluat în GPRD. Astfel, evaluările privind utilizarea medicamentelor prescrise reflectă modul în care au fost prescrise medicamentele, dar nu neapărat modul în care pacienții au luat efectiv medicamentele. Nu au fost surprinse prescripțiile furnizate într-un spital sau într-un cadru de îngrijire secundară care include practicieni care nu sunt medici de familie, precum și medicamentele fără prescripție medicală. GPRD este generalizabil la populația din Marea Britanie care beneficiază de asistență medicală primară. Dar nu include persoanele fără adăpost, cele încarcerate, membrii forțelor armate sau persoanele care obțin îngrijiri în cabinete private. Astfel, rezultatele studiului nostru nu sunt generalizabile la întreaga populație din Marea Britanie.

4. Concluzii

Bazat pe un total de 2.195 de pacienți care au inițiat recent duloxetină sau venlafaxină XR, studiul nostru a sugerat că vârsta mai înaintată, durerea inexplicabilă preexistentă, tulburările de anxietate și bolile respiratorii, precum și utilizarea în perioada anterioară a analgezicelor opioide, a antihiperlipidemicelor și a anticonvulsivantelor au fost factori predictivi semnificativi ai inițierii duloxetinei față de venlafaxină XR. În sistemul de asistență medicală primară din Marea Britanie, alegerea tratamentului cu duloxetină sau venlafaxină XR pare să fie determinată de caracteristicile de sănătate mintală și medicală specifice pacientului, medicii generaliști favorizând duloxetina în detrimentul venlafaxinei XR atunci când afecțiunile dureroase coexistă cu depresia.

Disponibilizare

N. Shi, E. Durden și Z. Cao sunt angajați ai Thomson Reuters și au oferit servicii de consultanță pentru Eli Lilly. A. Torres este angajat al Thomson Reuters și a oferit servicii de consultanță pentru Eli Lilly.

Recunoaștere

Acest studiu a fost finanțat integral de Eli Lilly and Company. M. Happich primește un salariu și deține acțiuni de la Eli Lilly care comercializează duloxetină și a finanțat această publicație.