Pre-eclampsia, Eclampsia și hipertensiunea arterială indusă de sarcină

I. Ce trebuie să știe fiecare medic.

Pre-eclampsia este un sindrom de etiologie necunoscută care complică sarcina umană. Se caracterizează prin apariția nouă a hipertensiunii arteriale și a proteinuriei după 20 de săptămâni de gestație și poate implica mai multe sisteme de organe. Deși preeclampsia severă și eclampsia sunt neobișnuite, acestea pot fi catastrofale și reprezintă una dintre principalele cauze de deces matern și contribuie semnificativ la rata nașterilor premature. Între 50.000 și 75.000 (14%) de decese materne pe an la nivel mondial sunt atribuite preeclampsiei și eclampsiei. Extirparea fătului și a placentei reprezintă tratamentul definitiv al bolii. Un obstetrician trebuie să fie medicul primar care gestionează o pacientă preeclamptică sau eclamptică, deoarece acestea sunt boli obstetricale.

II. Confirmarea diagnosticului: Sunteți sigur că pacienta dvs. are preeclampsie, eclampsie sau hipertensiune gestațională?

Preeclampsia este definită ca o hipertensiune arterială nou apărută și proteinurie după 20 de săptămâni de gestație. O creștere a tensiunii arteriale (140 / 90 milimetri mercur sau mai mare) și proteinurie (300 miligrame / 24 ore sau mai mare) la o femeie cu tensiune arterială normală anterior îndeplinește criteriile clinice de diagnostic. Pentru a îndeplini definiția preeclampsiei, tensiunea arterială trebuie să fie crescută în două ocazii separate, la cel puțin 6 ore distanță, dar într-o perioadă de 7 zile.

Eclampsia este definită ca fiind dezvoltarea unei crize tonico-clonice generalizate care nu se datorează unei alte cauze la o femeie cu preeclampsie.

Hipertensiunea arterială gestațională este un diagnostic și se definește ca o creștere nou apărută a tensiunii arteriale (140/90 mmHg sau mai mare) fără proteinurie după 20 de săptămâni de gestație (cunoscută anterior ca hipertensiune indusă de sarcină). Dacă hipertensiunea nu evoluează spre preeclampsie în momentul nașterii și se rezolvă până la 12 săptămâni postpartum, atunci se numește hipertensiune tranzitorie. Dacă hipertensiunea persistă dincolo de 12 săptămâni postpartum, atunci este determinată ca fiind hipertensiune cronică.

A. Istoric partea I: Recunoașterea tiparelor

Diagnosticul precoce al preeclampsiei este crucial, deoarece permite un management adecvat care va diminua progresia către preeclampsie cu caracteristici severe și eclampsie și, ca urmare, va reduce morbiditatea și mortalitatea maternă și fetală. Astfel, obstetricienii ar trebui să aibă întotdeauna un indice ridicat de suspiciune pentru diagnosticul de preeclampsie dacă o parturientă la termen cu valori normale ale tensiunii arteriale de bază la începutul sarcinii se prezintă la vizita de îngrijire prenatală cu o nouă creștere a tensiunii arteriale la sau peste 140 / 90 mmHg. Este important ca anamneza și examenul fizic să fie specifice pentru semnele și simptomele preeclampsiei.

Deși parturienta poate fi asimptomatică, semnele și simptomele tipice ale preeclampsiei includ: creșterea excesivă în greutate (mai mult de 2,5 kg într-o săptămână), creșterea edemului non-dependent (edemul mâinilor și al feței), vedere încețoșată și cefalee persistentă. Cu toate acestea, preeclampsia ar putea fi legată de unele simptome nespecifice, inclusiv stare de rău, greață și vărsături, dureri epigastrice sau în cadranul superior drept.

Majoritatea cazurilor de preeclampsie sunt observate la sau după 37 de săptămâni de gestație (debut tardiv), dar 10% apar la o vârstă gestațională mai mică de 34 de săptămâni (debut precoce). Există un set recent de dovezi care susțin conceptul că există etiologii distincte pentru preeclampsia cu debut precoce și preeclampsia cu debut tardiv. Se postulează că preeclampsia cu debut precoce este o tulburare fetală mediată de placentă care are ca rezultat un flux Doppler anormal al arterei uterine și o restricție a creșterii fetale, ceea ce duce la rezultate materne și fetale slabe. În schimb, preeclampsia cu debut tardiv este o tulburare maternă care rezultă din starea constituțională maternă subiacentă și este adesea asociată cu o placentă normală, o creștere fetală normală și, astfel, cu rezultate materne și neonatale mai bune.

Este important de reținut că preeclampsia se poate manifesta ca un sindrom (inclusiv hipertensiune arterială și proteinurie cu sau fără tulburare multisistemică maternă și/sau tulburare restrictivă de creștere fetală). Preeclampsia este împărțită în continuare în categoriile de preeclampsie fără caracteristici severe și preeclampsie cu caracteristici severe. Preeclampsia cu caracteristici severe este diagnosticată în cazul în care este prezent oricare dintre următorii parametri:

• Elevarea tensiunii arteriale sistolice de 160 mm Hg sau mai mare sau a tensiunii arteriale diastolice de 110 mm Hg sau mai mare, în timp ce pacienta se află în repaus la pat, în două ocazii distincte, la cel puțin 4 ore distanță

• Persistența unei noi-cefalee nou apărută sau alte simptome de tulburări cerebrale sau vizuale

• Edem pulmonar

• Dureri epigastrice sau în cadranul superior drept care sunt severe, nu poate fi atribuită unui alt diagnostic și este refractară la medicație

• Trombocitopenie (număr de trombocite mai mic de 100.000 celule/microlitru)

• Alanin aminotransferaza (ALT) și aspartat aminotransferaza (AST) crescute de peste două ori față de valoarea inițială

• Creatinina serică mai mare de 1.1 miligrame/decilitru (mg/dL) sau de două ori mai mare decât valoarea inițială

Preeclampsia este considerată a fi fără caracteristici severe în absența parametrilor de mai sus. Din nefericire, ceea ce pare a fi preeclampsie fără trăsături severe poate evolua destul de rapid spre preeclampsie cu trăsături severe și, ca atare, pacienta trebuie monitorizată cu atenție pentru evoluția bolii.

O altă variantă de preeclampsie severă este sindromul HELLP (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelets). Sindromul HELLP se remarcă prin prezentarea sa foarte variabilă. Aproximativ 12 până la 18% dintre femeile cu sindrom HELLP au tensiunea arterială în limite normale și 13% nu dezvoltă proteinurie. Treizeci la sută dintre femei dezvoltă pentru prima dată sindromul HELLP în perioada postpartum, 52% la o vârstă gestațională prematură și 18% cu o gestație la termen. Deși sindromul HELLP poate fi extrem de variabil, cele mai frecvente simptome de prezentare includ dureri în cadranul superior drept sau epigastrice, greață și vărsături, simptome constituționale vagi sau stare de rău care imită un sindrom viral. Sindromul HELLP poate fi diagnosticat cu constatări de nivel crescut al lactat dehidrogenazei (LDH), ALT și AST crescute, bilirubină indirectă crescută și număr scăzut de trombocite.

B. Istoric Partea 2: Prevalența

Incidența exactă a preeclampsiei este neclară, deși se raportează că aceasta complică aproximativ 5-8% din toate sarcinile. Preeclampsia este mai frecvent întâlnită la o primă sarcină. Alți factori de risc maternali pentru dezvoltarea preeclampsiei includ hipertensiunea cronică, boala renală, obezitatea, diabetul zaharat, trombofilia, tulburările vasculare și ale țesutului conjunctiv, vârsta maternă extremă (mai puțin de 15 și mai mult de 35 de ani) și etnia afro-americană. Antecedente familiale de preeclampsie, o sarcină anterioară complicată de preeclampsie, hipertensiune gestațională sau restricție de creștere fetală de etiologie necunoscută, sarcină index cu gestație multifetală sau sarcină molară, contribuie la riscul de apariție a preeclampsiei. Foarte puțini factori, și anume consumul de tutun și placenta previa, scad riscul de preeclampsie.

Studiile au sugerat o componentă genetică în dezvoltarea preeclampsiei, rudele apropiate (fiice și surori) ale femeilor cu preeclampsie fiind mai susceptibile de a dezvolta ele însele boala. Studiile pe gemeni indică, de asemenea, o corelație pozitivă între frați. În plus, se pare că femeile cu trombofilie pot fi predispuse la apariția preeclampsiei. Peste 100 de gene au fost studiate pentru legătura lor cu preeclampsia. Cu toate acestea, deoarece preeclampsia este o boală extrem de complexă, este puțin probabil ca o singură genă să joace un rol semnificativ în determinarea susceptibilității.

C. Diagnostice concurente care pot mima preeclampsia și eclampsia

Câteva afecțiuni, inclusiv ficatul gras acut al sarcinii, purpura trombotică trombocitopenică, sindromul hemolitic uremic, lupusul eritematos sistemic cu nefrită lupică, hepatita virală sistemică și alte boli virale, pot mima preeclampsia. Rareori, preeclampsia se suprapune peste una dintre aceste boli la o pacientă, ceea ce face ca diagnosticul să fie și mai complex și mai dificil.

Multe cauze de convulsii, inclusiv epilepsia, encefalita, meningita, tumora cerebrală și tromboza venoasă cerebrală în timpul sarcinii târzii și al peurperiului pot mima eclampsia.

D. Constatări la examenul fizic în preeclampsie și eclampsie

La examenul fizic, se observă că tensiunea arterială este crescută la 140 / 90 mmHg sau mai mult în două ocazii separate la cel puțin 4 ore distanță. Parturienta poate dezvolta o creștere excesivă în greutate pe o perioadă scurtă de timp (mai mult de 2,5 kg într-o săptămână) și poate prezenta o creștere bruscă a edemului în zone nedependente (edem facial, periorbital și al mâinilor). Examinarea abdominală poate fi semnificativă pentru durere abdominală în cadranul superior drept sau durere epigastrică. O înălțime fundală decalată este suspectă pentru restricție de creștere fetală sau oligohidramnios. Dezvoltarea aprehensiunii, excitabilității sau hiperreflexiei este îngrijorătoare pentru un risc crescut de criză eclamptică.

Pacientele cu preeclampsie severă pot prezenta efecte la nivelul organelor terminale. Aceștia se pot plânge de simptome neurologice (cefalee, tulburări vizuale, alterarea stării mentale, orbire datorată orbirii corticale sau afectării vaselor retiniene), simptome de afectare hepatică (dureri abdominale epigastrice sau în cadranul superior drept), simptome de edem pulmonar (dificultăți de respirație), simptome de insuficiență renală (oligurie) sau dovezi de anemie hemolitică (slăbiciune sau stare de rău).

E. Ce teste de diagnostic trebuie efectuate?

Primul test de diagnostic ar fi măsurarea tensiunii arteriale. Pentru a diagnostica hipertensiunea arterială în sarcină, trebuie obținută o citire ridicată de 140/90 mm Hg sau mai mare, în două ocazii separate, la cel puțin 4 ore distanță, dar într-o perioadă de 7 zile.

Atenție pentru a măsura tensiunea arterială în mod corespunzător. Trebuie utilizat un manșon de dimensiuni corespunzătoare pe brațul drept, la nivelul inimii, la un pacient așezat (în mediul ambulatoriu) sau în poziție semiînclinată (în mediul spitalicesc). De menționat că nu se recomandă luarea tensiunii arteriale în brațul superior al unei femei culcate în poziție laterală stângă, deoarece tensiunea arterială ar fi atunci fals scăzută. pacientul trebuie să se odihnească în liniște timp de 10 minute și să se abțină de la tutun sau cofeină timp de 30 de minute înainte de a i se lua tensiunea arterială. Aceeași tehnică trebuie folosită la toate măsurătorile pentru a asigura consistența citirilor. Presiunea diastolică trebuie măsurată cu sunetul V Korotkoff ori de câte ori este posibil. În cazul în care acesta lipsește, trebuie notat acest lucru și poate fi înlocuit cu sunetul Korotkoff IV, deși cele două sunete pot avea o diferență de până la 10 mmHg. Pot fi utilizate dispozitive automate atâta timp cât acestea sunt capabile să înregistreze sunetul Korotkoff V, deși un sfigmomanometru cu mercur este dispozitivul mai precis.

O altă testare diagnostică necesară este recoltarea întregii urini pe o perioadă de 24 de ore pentru determinarea gradului de proteinurie. Pragul de diagnostic pentru preeclampsie este de 300 mg de proteine într-o recoltă de urină de 24 de ore. În locul recoltării de urină de 24 de ore pentru proteine se poate utiliza un nivel limită al raportului proteină/creatinină spot de 0,3 mg/dL. Analiza dipstick a urinei are o acuratețe scăzută și nu este recomandată pentru determinarea proteinuriei; dacă nu există o altă alternativă disponibilă, atunci o valoare cut-off de 1+ indică o proteinurie diagnostică de preeclampsie.

Aceste criterii de diagnostic (hipertensiune și proteinurie) s-ar aplica majorității femeilor cu preeclampsie. Cu toate acestea, unele femei au dezvoltat preeclampsie și eclampsie fără hipertensiune sau proteinurie, deși pot prezenta alte semne și simptome sau anomalii de laborator ale preeclampsiei. De exemplu, o parturientă cu preeclampsie poate să nu aibă o creștere a tensiunii arteriale la debut, dar poate prezenta manifestări ale unei scurgeri capilare (cum ar fi proteinurie, ascită sau edem pulmonar) sau anomalii ale valorilor de laborator care să sugereze o disfuncție multiorganică. În schimb, absența proteinuriei nu ar trebui să infirme diagnosticul de sindrom de preeclampsie, în special în contextul unei hipertensiuni gestaționale cu simptome persistente și anomalii de laborator. Recent, în absența proteinuriei, hipertensiunea arterială nou-înființată împreună cu aceste manifestări (trombocitopenie, enzime hepatice crescute, creatinină serică crescută, simptome cerebrale și edem pulmonar) au fost recunoscute ca fiind preeclampsie cu caracteristici severe.

Ce studii de laborator ar trebui să fie comandate pentru a ajuta la stabilirea diagnosticului? Cum trebuie interpretate rezultatele?

Hipertensiunea arterială nou apărută la o femeie însărcinată trebuie evaluată cu: hemogramă completă (CBC), ALT și AST serice, creatinină serică, nivelul acidului uric seric și o recoltare de urină de 24 de ore pentru proteine. În cazul în care se suspectează sindromul HELLP, se recomandă adăugarea unui frotiu periferic, a lactat dehidrogenazei serice (LDH) și a bilirubinei indirecte. Un profil de coagulare constând în timpul de protrombină (PT), timpul de tromboplastină parțială activată (aPTT) și fibrinogenul nu este indicat decât dacă numărul de trombocite este mai mic de 100.000 de celule/microlitru
sau dacă există dovezi de sângerare.

O constatare a cel puțin 300 mg de proteine într-o recoltare de urină de 24 de ore îndeplinește criteriile de laborator pentru diagnosticul de preeclampsie. Literatura actuală raportează variații în ceea ce privește nivelurile de prag pentru a indica implicarea organelor terminale în preeclampsia cu caracteristici severe sau sindromul HELLP. În general, valorile acceptate sunt următoarele:

Schimbări hematologice:

• Făcută anormală a frotiului de sânge periferic (schistocite, celule de brusture sau echinococite)

• Bilirubină indirectă >1.2 mg/dL

• Contul de trombocite <100.000 celule/ microlitru

• Haptoglobină serică scăzută

• Coagularea intravasculară diseminată (CID): trombocitopenie, fibrinogen plasmatic <300 mg/dL, produse de scindare a fibrinei peste 40 mg/mL.

• LDH >600 unități internaționale/litru (UI/L)

Anomalii ale funcției renale:

• Creatinină serică >1,1 mg/dL sau de două ori mai mare decât creatinina serică inițială

Anomalii ale funcției hepatice:

• Serum AST și ALT > 72 UI/L

De reținut, proteinuria masivă de >5 grame/ 24 de ore nu mai este un criteriu de diagnostic pentru preeclampsia cu caracteristici severe, deoarece s-a constatat recent că gradul sever de proteinurie nu este asociat cu rezultate materne și neonatale mai proaste.

Ce studii imagistice ar trebui să fie comandate pentru a ajuta la stabilirea diagnosticului? Cum trebuie interpretate rezultatele?

Este necesară o examinare ecografică pentru a evalua creșterea fetală și volumul lichidului amniotic, precum și un test de non-stres (NST) pentru a evalua bunăstarea fetală. Dacă se pune diagnosticul de restricție de creștere fetală, trebuie efectuată o evaluare ecografică Doppler a arterei ombilicale pentru a exclude insuficiența uteroplacentară.

În anumite situații după o criză eclamptică, imagistica maternă poate include tomografie computerizată (CT) sau imagistică prin rezonanță magnetică (IRM) a capului. Aceste studii pot evidenția sindromul encefalopatiei reversibile posterioare la femeile cu eclampsie. În aproximativ 50% din cazurile de eclampsie, CT și RMN pot arăta edem și infarct în substanța albă subcorticală parieto-occipitală și în substanța cenușie adiacentă. Rezultatele imagistice cerebrale în eclampsie sunt similare cu cele observate în encefalopatia hipertensivă.

Imagistica nu este necesară pentru a pune diagnosticul la majoritatea femeilor eclamptice. Indicațiile pentru imagistica cerebrală includ deficite neurologice focale sau comă prelungită în care trebuie excluse alte procese tratabile (hemoragie sau anomalii care necesită intervenție medicală sau chirurgicală). Femeile cu prezentare atipică a eclampsiei, fie înainte de 20 de săptămâni, fie la mai mult de 48 de ore de la naștere, sau cu eclampsie refractară la terapia medicală cu sulfat de magneziu pot beneficia, de asemenea, de imagistică pentru a ajuta la diagnostic. Din păcate, nu există constatări imagistice patognomonice pentru eclampsie.

F. Teste de diagnostic suprautilizate sau „irosite” asociate cu acest diagnostic.

• Profilul de coagulare nu este util decât dacă numărul de trombocite este mai mic de 100.000 de celule/microlitru sau dacă există dovezi de sângerare.

• Deși mai comodă, o mostră de urină nu este fiabilă în diagnosticul proteinuriei și nu ar trebui să fie folosită pentru diagnostic atunci când sunt disponibile alte metode.

• O creștere a hematocritului și un nivel ridicat al acidului uric seric cresc suspiciunea de preeclampsie, dar nu ar trebui să fie folosite pentru diagnosticul de preeclampsie.

• Nu există anomalii patognomonice în electroencefalograma (EEG) femeilor eclamptice, în ciuda anomaliilor la majoritatea pacientelor.

• Punctura lombară nu are niciun rol în diagnosticul sau managementul eclampsiei.

• Nu există constatări patognomonice prin CT sau RMN în eclampsie și imagistica nu este necesară pentru diagnostic sau management, cu excepția eclampsiei atipice, a eclampsiei refractare la tratamentul cu sulfat de magneziu sau a prezenței unui deficit neurologic focal sau a unei come prelungite.

• Recoltarea repetată a urinei de 24 de ore pentru proteinurie nu este necesară după stabilirea diagnosticului de preeclampsie, deoarece severitatea proteinuriei nu mai este un criteriu pentru caracteristicile severe ale preeclampsiei.

III. Managementul implicit.

Obiectivul managementului pacientei preeclamptice este de a grăbi nașterea fătului (deoarece placenta este sursa propusă a bolii) fără a suporta o morbiditate maternă sau fetală/neonatală semnificativă, cu speranța de a readuce mama la starea de sănătate inițială după naștere.

Vârsta gestațională și severitatea bolii au ambele impact asupra managementului unei femei cu preeclampsie. Trebuie să se ajungă la un echilibru între riscurile materne cauzate de procesul bolii în timpul continuării sarcinii și riscurile fetale de imaturitate pulmonară, deoarece nașterea este singurul remediu definitiv pentru preeclampsie. Este indicată o evaluare inițială la internare pentru a determina severitatea procesului bolii. Obiectivele generale ale managementului includ controlul tensiunii arteriale și prevenirea convulsiilor în boala severă, administrarea de corticosteroizi pentru gestația la mai puțin de 37 de săptămâni (în anticiparea riscului de naștere prematură) și monitorizarea atentă a stării materne și fetale pentru progresia spre boala severă.

A. Managementul imediat.

Până la determinarea severității bolii și stabilirea stării de bine a fătului, se recomandă evaluarea pacientei preeclamptice în staționar. Evaluarea inițială trebuie să includă următoarele:

Evaluarea fetală:

• Testarea fetală de non-stres pentru a determina bunăstarea fetală

• Evaluarea ecografică a creșterii fetale, inclusiv examinarea volumului lichidului amniotic

• Studii Doppler ale arterei ombilicale dacă se detectează o restricție de creștere fetală

Evaluarea mamei:

• Anamneza și examenul fizic cu accent specific pe dovezile de afectare a organelor terminale

• Determinarea tensiunii arteriale seriale

• Coletare de urină de 24 de ore pentru proteine sau raportul dintre proteine și creatinină

• Analiză sangvină: Hemoleucograma cu număr de trombocite, AST, ALT și nivelul creatininei

• LHD, bilirubina indirectă, haptoglobina și frotiu periferic se adaugă dacă se suspectează sindromul HELLP

Se efectuează evaluări materne și fetale pentru a determina severitatea procesului de boală și implicarea organelor terminale, care ar clasifica-o ca având preeclampsie cu caracteristici severe. Planul de management ar depinde de faptul dacă pacienta are caracteristicile severe ale preeclampsiei.

După această evaluare inițială, dacă pacienta a îndeplinit diagnosticul de hipertensiune gestațională sau preeclampsie, este indicat să se procedeze spre naștere dacă pacienta are vârsta gestațională de 37 de săptămâni sau mai mult. Cu toate acestea, nașterea este, de asemenea, recomandată dacă pacienta are vârsta gestațională de 34 de săptămâni sau mai mult, dar prezintă următoarele complicații:

• Ruptura membranelor amniotice

• Procesarea în travaliu activ

• Testări fetale anormale (dacă scorul profilului biofizic este în mod persistent la 6/10 sau mai puțin)

.

• Restricție de creștere fetală la mai puțin de percentilul 5 pentru vârsta gestațională

• Suspiciune de dezlipire de placentă

• Prezența unor caracteristici severe de preeclampsie

Managementul preeclampsieieclampsie fără trăsături severe și hipertensiune gestațională ușoară la mai puțin de 37 de săptămâni

Preeclampsia fără trăsături severe și hipertensiune gestațională ușoară înainte de 37 de săptămâni este, de obicei, gestionată în expectativă pentru a permite maturarea fetală in-utero. Corticosteroizii sunt administrați pentru a spori maturitatea pulmonară fetală la pacientele care dezvoltă preeclampsie înainte de 37 de săptămâni. După o perioadă inițială de evaluare în spital, se poate lua în considerare gestionarea în ambulatoriu pentru parturienta stabilă și ascultătoare la o gestație prematură (< 37 de săptămâni) dacă evaluările fetale și materne sunt liniștitoare și în concordanță fie cu o hipertensiune gestațională ușoară, fie cu o preeclampsie fără caracteristici severe.

Repausul la pat nu este necesar și poate crește riscul de tromboembolism și atrofie musculară, dar activitatea redusă poate fi benefică în managementul preeclampsiei fără caracteristici severe și al hipertensiunii gestaționale ușoare. Nu există restricții dietetice în ceea ce privește aportul de lichide sau de sodiu. Managementul în ambulatoriu trebuie să mențină un nivel ridicat de supraveghere, deoarece o observație atentă poate detecta semne timpurii de progresie a bolii și, de remarcat, femeile cu preeclampsie fără caracteristici severe pot evolua în preeclampsie severă în câteva zile. Re-spitalizarea este indicată dacă există dovezi de înrăutățire a stării materne sau fetale.

În timpul managementului ambulatoriu pentru preeclampsia fără caracteristici severe, starea maternă și fetală sunt monitorizate. Pacienta este instruită cu privire la numărarea zilnică a mișcărilor fetale. Ea trebuie să revină la cabinet pentru evaluarea de două ori pe săptămână a tensiunii arteriale și NST, evaluarea săptămânală a volumului lichidului amniotic și analize săptămânale de sânge (inclusiv hemogramă cu număr de trombocite, AST, ALT și creatinină serică). Pentru pacienta cu hipertensiune gestațională ușoară, aceasta va avea o vizită săptămânală la cabinet pentru evaluarea tensiunii arteriale, NST și indicele lichidului amniotic și analize de sânge (inclusiv hemogramă cu număr de trombocite, AST, ALT și creatinină serică). De asemenea, va trebui să i se reevalueze tensiunea arterială altă dată în cursul săptămânii, fie acasă, fie la o altă vizită la cabinet. În plus, femeia cu hipertensiune gestațională va avea nevoie de o evaluare a proteinuriei la fiecare vizită la clinică până când va dezvolta o proteinurie care să diagnosticheze preeclampsia. Ulterior, nu este indicată o nouă evaluare repetată a proteinuriei, deoarece înrăutățirea proteinuriei nu este asociată cu rezultate adverse materne și fetale.

Examinarea ecografică pentru evaluarea creșterii fetale la interval se efectuează la fiecare 3 săptămâni pentru femeile cu hipertensiune gestațională ușoară sau preeclampsie fără caracteristici severe.

Pacientele cu preeclampsie fără caracteristici severe pot fi tratate în mod expectativ până la termen sau până la începerea travaliului spontan. Studiul prospectiv randomizat HYPITAT, care a implicat 756 de femei cu hipertensiune gestațională sau preeclampsie ușoară, a sugerat că nașterea este mai avantajoasă decât gestionarea în expectativă după 36 de săptămâni. Prin urmare, dezvoltarea preeclampsiei la femeile după 37 de săptămâni de gestație ar trebui să conducă la inducerea travaliului, indiferent de starea colului uterin, deoarece există un risc crescut de dezlipire a placentei și de evoluție către o boală severă. Nașterea pe cale vaginală trebuie încercată ori de câte ori este posibil, cu excepția cazului în care există o contraindicație.

Managementul preeclampsiei cu caracteristici severe și al hipertensiunii gestaționale severe

Parturientele care îndeplinesc criteriile de diagnostic pentru preeclampsie cu caracteristici severe la 34 de săptămâni sau mai mult trebuie să nască, deoarece riscurile managementului în expectativă depășesc riscurile nașterii. Dificultățile de management apar la femeile la gestații mai mici de 34 de săptămâni cu caracteristici severe. Vindecarea definitivă a acestei boli necesită naștere imediată, ceea ce va duce la morbiditate și mortalitate neonatală semnificativă din cauza nașterii premature; cu toate acestea, prelungirea sarcinii pentru a permite maturarea fetală in utero ar putea duce la decesul fetal și periclita și mai mult sănătatea maternă.

Studii recente au concluzionat că pentru un grup atent selectat de femei la vârste gestaționale între 24 0/7 și 33 6/7 săptămâni de gestație cu preeclampsie cu caracteristici severe, managementul în expectativă ar putea fi luat în considerare și poate îmbunătăți rezultatele neonatale. Candidatele pentru managementul în așteptare în spital sunt cele care au fost diagnosticate cu preeclampsie cu caracteristici severe, pe baza unor tensiuni arteriale în limite severe care sunt bine controlate cu medicamente. Prezența altor semne de disfuncție a organelor terminale materne sau a unei stări fetale nesigure exclude gestionarea în expectativă.

Prin urmare, femeile preeclamptice cu caracteristici severe trebuie să nască prompt, indiferent de vârsta gestațională, dacă este prezent oricare dintre următoarele:

• Eclampsie

• Statut fetal nesigur

• Stadiul sever al tensiunii arteriale – care nu este controlat printr-un tratament adecvat cu anti-medicație hipertensivă

• Simptome cerebrale persistente (cefalee severă) și tulburări vizuale

• Dezlipire de placentă

• Non-făt viabil

• Demisie fetală

• Dezvoltarea sindromului HELLP

• Edem pulmonar

• Edem pulmonar

.

• Prezența coagulopatiei intravasculare diseminate

• Hematom hepatic subcapsular

Pre-femei eclamptice la mai puțin de 34 de săptămâni de gestație cu următoarele caracteristici severe: Sindromul HELLP sau HELLP parțial, restricție de creștere fetală, oligohidramnios, flux diastolic inversat la capătul arterei ombilicale prin studii Doppler și insuficiență renală semnificativă pot fi candidate pentru un tratament expectativ timp de 48 de ore pentru a obține beneficiul corticosteroizilor pentru maturarea pulmonară fetală.

Alte femei preeclamptice la mai puțin de 34 de săptămâni de gestație cu caracteristici severe bazate pe tensiuni arteriale în limite severe (controlate medicamentos) pot fi gestionate în expectativă.

În timpul observației inițiale de 24 de ore în unitatea de travaliu și naștere, se optimizează controlul tensiunii arteriale, se începe administrarea de sulfat de magneziu pentru profilaxia convulsiilor și se administrează corticosteroizi. Dacă starea maternă și fetală rămâne liniștitoare după observația inițială de 24 de ore, sulfatul de magneziu este întrerupt și parturienta este transferată la etajul de risc înalt antepartum pentru gestionarea așteptării până la naștere la 34 de săptămâni de gestație sau până la înrăutățirea stării materne și/sau fetale. Medicația antihipertensivă este continuată dacă este indicată.

Aceste parturiente ar trebui să fie gestionate în expectativă într-un centru de îngrijire terțiară numai după o consiliere detaliată și numai dacă înțeleg pe deplin riscurile și beneficiile asociate cu deciziile lor.

Gestionarea și monitorizarea ulterioară în așteptare în spital trebuie să includă următoarele:

• Evaluare atentă și frecventă a simptomelor care privesc riscul de eclampsie (cefalee, modificări ale vederii și/sau dureri epigastrice), cel puțin la fiecare 8 ore

• Semne vitale (în special, măsurarea tensiunii arteriale), aportul de lichide și debitul de urină trebuie să fie consemnate în grafic cel puțin la fiecare 8 ore

• Creatinina serică zilnică, AST, ALT, LDH și numărul de trombocite; eventual o dată la două zile la pacienții asimptomatici cu valori de laborator stabile.

• Contul zilnic al mișcărilor fetale

• Numărul de mișcări fetale zilnice

• Numărul de mișcări nontest de efort și monitorizare a contracțiilor uterine, cu o creștere a frecvenței conform indicațiilor stării materne și fetale

• Profil biofizic de două ori pe săptămână

• Evaluare ecografică a dimensiunii fetale la fiecare 2 săptămâni

• Studii Doppler ale arterei ombilicale la fiecare 2 săptămâni în situația de restricție de creștere fetală.

Managementul eclampsiei și profilaxia crizelor convulsive

În timpul unei crize eclamptice, stabilizarea maternă este prioritară, primul pas în management fiind reprezentat de ABC-ul căilor aeriene, respirației și circulației (Airway, breathing circulation). Magneziul trebuie inițiat cu prima ocazie, cu o doză de încărcare de 4-6 grame (g) pe cale intravenoasă (IV) timp de 5-10 minute, urmată de o perfuzie de 1-2 g/oră. În cazul în care magneziul era deja perfuzat, luați în considerare un bolus suplimentar de 2 g în câteva minute. Dacă convulsiile sunt recurente, poate fi administrat un bolus suplimentar de 2 g. Nu trebuie administrată o doză totală mai mare de 8 g. O doză IV lentă de 100 mg de tiopental sodic sau 1-10 mg de diazepam poate fi necesară în cazul convulsiilor refractare la sulfatul de magneziu standard. Imagistica CT a creierului este indicată la femeile eclamptice cu convulsii recurente în ciuda nivelului terapeutic de sulfat de magneziu.

După ce mama este stabilizată și frecvența cardiacă fetală se recuperează, se fac planuri pentru accelerarea nașterii. Nașterea prin cezariană este rezervată pentru indicațiile obstetricale obișnuite, deoarece nașterea vaginală poate fi realizată la cel puțin jumătate dintre pacientele eclamptice. Unii experți recomandă nașterea prin cezariană pentru femeile cu vârsta gestațională mai mică de 30 – 32 de săptămâni cu un col uterin nefavorabil, deoarece șansele de reușită a unei nașteri vaginale cu inducere a travaliului sunt scăzute.

Până la 1/3 din crizele epileptice apar postpartum, de obicei în decurs de 24-48 de ore de la naștere. Din acest motiv, profilaxia cu magneziu este continuată timp de cel puțin 24 de ore după naștere sau până când există dovezi de rezolvare a bolii, oricare dintre acestea este mai lungă. Cea mai fiabilă indicație clinică a rezolvării bolii este o diureză spontană, rapidă.

Sulfatul de magneziu profilactic este recomandat numai pentru pacientele cu preeclampsie cu caracteristici severe. Cu toate acestea, este binecunoscut faptul că anumite semne și simptome (cefalee severă, clonus, stare mentală alterată, durere în cadranul superior drept, modificări vizuale) anunță o eclampsie iminentă și, astfel, ar influența decizia medicului de a începe profilaxia cu sulfat de magneziu. În plus, progresia de la preeclampsie ușoară la severă este rapidă și fără avertisment, prin urmare, se recomandă supravegherea atentă a stării materne pentru a permite inițierea promptă a sulfatului de magneziu dacă există dovezi de progresie a bolii.

Administrarea sulfatului de magneziu nu este lipsită de riscuri. Dovezile de toxicitate a magneziului includ:

• pierderea reflexelor tendinoase profunde

• depresie respiratorie

• vedere încețoșată

• cardiotoxicitate

Este important de reținut că toxicitatea poate apărea la niveluri terapeutice de magneziu seric, prin urmare, este obligatorie evaluarea clinică frecventă a pacientului aflat sub perfuzie continuă de sulfat de magneziu. Tratamentul toxicității magneziului este reprezentat de 1 g de gluconat de calciu 10% administrat intravenos. În plus, deoarece magneziul traversează liber placenta, o echipă de resuscitare a nou-născutului trebuie să fie prezentă la toate nașterile la care mama a primit sulfat de magneziu.

Tratamentul tensiunii arteriale cu interval sever

Medicamentele antihipertensive sunt recomandate în cazul în care tensiunea arterială devine severă (tensiune arterială sistolică >160 mm Hg sau tensiune arterială diastolică > 110 mm Hg). Scopul terapiei este de a preveni leziunile cerebrale materne și infarctul, menținând în același timp un flux sanguin uteroplacentar adecvat. În Statele Unite, accidentul vascular cerebral (AVC) este citat ca fiind cea mai frecventă cauză de mortalitate maternă din cauza preeclampsiei. Controlul adecvat al tensiunii arteriale poate preveni AVC la unele femei. Tensiunea arterială țintă la aceste gravide este de 140 – 150 / 90-100 mm Hg pentru a evita reducerea fluxului sanguin uterin, care poate duce la insuficiență uteroplacentară.

Tratamentul de primă linie al hipertensiunii arteriale severe la femeile gravide și postpartum trebuie să fie fie cu labetalol sau hidralazină IV. Hidralazina prezintă un risc mai mare de hipotensiune arterială (tensiune arterială sistolică < 90 mm Hg), în timp ce labetalolul poate fi asociat cu bradicardie neonatală. În plus, labetalolul nu trebuie utilizat la femeile cu astm sau insuficiență cardiacă. Niciunul dintre cei doi agenți nu pare să aibă un impact semnificativ asupra fluxului sanguin ombilical, iar rezultatele materne și neonatale sunt comparabile între cei doi. În cazul în care accesul intravenos nu este disponibil într-o urgență hipertensivă, 200 mg de labetalol pot fi administrați pe cale orală, iar o a doua doză poate fi administrată în 30 de minute. În timp ce sulfatul de magneziu este agentul recomandat pentru profilaxia și tratamentul convulsiilor, acesta nu este recomandat pentru tratamentul hipertensiunii arteriale.

În cazul rar în care un pacient nu răspunde la hidralazină sau labetalol intravenos, se pot încerca agenți de linia a doua, cum ar fi labetalol sau nicardipină prin pompă de perfuzie, cu consultarea unui specialist în terapie critică, a unui specialist în medicină materno-fetală sau a unui anestezist. Rareori, acești agenți pot provoca modificări ale fluxului sanguin din artera ombilicală. În cazul unei urgențe hipertensive, atunci când există un răspuns inadecvat la oricare dintre acești agenți, trebuie luată în considerare nitroprusiada de sodiu. Din cauza preocupărilor legate de toxicitatea cianurii și a tiocianatului atât la mamă, cât și la făt/neonat, precum și din cauza riscului de creștere a presiunii intracraniene și a edemului cerebral la mamă, nitroprusiatul de sodiu trebuie utilizat pe o durată cât mai scurtă și este indicat numai în cazul urgențelor hipertensive extreme.

Anestezie regională și preeclampsie

Depleția de volum intravascular din preeclampsie poate determina hipotensiune arterială după administrarea anesteziei regionale. Aceste femei pot beneficia de anestezia epidurală sau de tehnici combinate mai noi care realizează un bloc regional în trepte lente. Un anestezist priceput va administra anestezie regională la o pacientă preeclamptică care are un profil de coagulare normal, un bun acces IV și care poate tolera hidratarea înainte de blocaj, dacă este disponibil un mijloc reproductibil de evaluare a tensiunii arteriale.

Managementul fluidelor

În ciuda edemului periferic, pacienta eclamptică are o depleție de volum intravascular și, ca atare, trebuie evitate diureticele. Înlocuirea agresivă a volumului sau mobilizarea postpartum a lichidului extravascular poate precipita edemul pulmonar. Prin urmare, pacientele trebuie să fie restricționate din punct de vedere al volumului până când apare diureza spontană postpartum. Aportul total de lichide trebuie limitat la 80 mililitri/oră sau 1 mililitru/kilogramă/oră.

Aportul și debitul de lichide trebuie monitorizate strict, în special în perioada imediat postpartum. Până la 6 ore de oligurie după naștere este de așteptat uneori și, prin urmare, ar trebui să fie observată în loc să fie corectată excesiv. O creștere semnificativă a debitului urinar este, de asemenea, un indicator important al rezolvării bolii, astfel încât debitul urinar orar trebuie monitorizat îndeaproape ca un semn că starea mamei se îmbunătățește.

B. Sfaturi de examinare fizică pentru a ghida managementul.

N/A

C. Teste de laborator pentru monitorizarea răspunsului la și ajustările în management.

N/A

D. Managementul pe termen lung.

N/A

E. Capcane comune și efecte secundare ale managementului.

N/A

IV. Managementul cu comorbidități.

Managementul preeclampsiei cu alte comorbidități trebuie să fie individualizat cu aportul experților din diferitele subspecialități și/sau al unui specialist în medicină materno-fetală.

A. Insuficiența renală.

N/A

B. Insuficiență hepatică.

N/A

C. Insuficiența cardiacă sistolică și diastolică.

N/A

D. Boala arterială coronariană sau boala vasculară periferică.

N/A

E. Diabet sau alte probleme endocrine.

N/A

F. Tumori maligne.

N/A

G. Imunosupresie (HIV, steroizi cronici, etc.).

N/A

H. Boală pulmonară primară (BPOC, astm, ILD).

N/A

I. Probleme gastrointestinale sau de nutriție.

N/A

J. Probleme hematologice sau de coagulare.

N/A

K. Demență sau afecțiuni/tratament psihiatric.

N/A

A. Considerații privind externarea în timpul spitalizării.

Starea maternă și fetală a fiecărei paciente cu preeclampsie cu caracteristici severe care este gestionată în expectativă trebuie actualizată la fiecare externare. În mod specific, orice actualizări de laborator, rezultatele testelor antenatale zilnice și ale examenului ecografic, măsurătorile tensiunii arteriale, alte modificări ale examenului fizic și apariția simptomelor care sugerează un risc crescut de eclampsie trebuie transmise membrilor echipei care sosesc. Valorile de laborator în așteptare pentru evaluarea progresiei bolii trebuie să fie semnate pentru urmărire.

• În cazul în care există orice modificare a stării materne (de exemplu, creșterea semnificativă a măsurării tensiunii arteriale), toate testele de laborator și testele de monitorizare fetală trebuie repetate pentru a exclude agravarea procesului bolii (chiar dacă aceste teste au fost efectuate recent).

• Dacă există suspiciune de evoluție a bolii, este necesară transferarea pacientei în unitatea de travaliu și naștere pentru monitorizare fetală continuă și observarea mai atentă a stării materne, cu evaluarea pentru o posibilă naștere.

• Echipa medicală trebuie să fie pregătită pentru potențialul de deteriorare rapidă a stării materne și fetale.

• Disponibilitatea imediată a anesteziologiei, neonatologiei, a personalului din sala de operație și a obstetricianului este obligatorie.

B. Durata anticipată a șederii.

Se anticipează că pacienta cu preeclampsie cu caracteristici severe va rămâne spitalizată până după naștere, la 34 de săptămâni, sau mai devreme în cazurile cu dovezi de progresie a procesului bolii.

C. Când este pacienta pregătită pentru externare?

Management postpartum

Preeclampsia ar trebui să se rezolve după naștere, dar tensiunea arterială crescută poate persista postpartum. Recent, se recomandă ca la femeile preeclamptice să li se monitorizeze tensiunea arterială timp de cel puțin 72 de ore după naștere, fie în spital, fie în mod similar în ambulatoriu. Evaluarea de urmărire este indicată la 7-10 zile după naștere, cu o vizită mai devreme dacă pacienta prezintă simptome. Documentarea testelor funcției hepatice și a numărului de trombocite cu tendință spre normal trebuie să aibă loc înainte de externare.

Dacă enzimele hepatice crescute, trombocitopenia și insuficiența renală persistă mai mult de 72 de ore după naștere, trebuie luate în considerare sindromul hemolitic uremic (SHU) și purpura trombotică trombocitopenică (PTT).

Datorită rezolvării spontane a procesului bolii după naștere, în cazurile de preeclampsie care nu sunt complicate de hipertensiune cronică (nediagnosticată anterior), este de așteptat ca tensiunea arterială să se normalizeze până la 12 săptămâni postpartum. O pacientă externată cu medicație antihipertensivă trebuie sfătuită să monitorizeze frecvent tensiunea arterială la domiciliu, iar ajustările sau întreruperea medicației antihipertensive trebuie făcute după cum este indicat.

Eclampsia poate apărea până la 6 săptămâni postpartum, iar femeile preeclamptice care au născut sunt expuse riscului de preeclampsie recurentă în primele 4 săptămâni postpartum. Prin urmare, femeile trebuie să fie consiliate cu privire la riscurile de mai sus și sfătuite cu privire la semnele și simptomele preeclampsiei înainte de externarea din spital.

D. Organizarea urmăririi clinice.

La pacienții externați cu medicație antihipertensivă, urmărirea trebuie să aibă loc nu mai târziu de 1 săptămână după externare pentru reevaluarea tensiunii arteriale și ajustarea sau întreruperea medicației antihipertensive, după cum este indicat. Pacientele trebuie, de asemenea, să fie evaluate pentru semne și simptome de preeclampsie recurentă. Evaluarea de laborator a testelor care au fost încă anormale la externarea din spital se repetă, dacă este indicat, în timpul vizitei postpartum.

Femeile hipertensive gestaționale cu o creștere persistentă a tensiunii arteriale la vizita de 6 săptămâni postpartum trebuie să revină la 12 săptămâni. Diagnosticul de hipertensiune arterială tranzitorie se pune dacă tensiunile arteriale se normalizează până atunci; în caz contrar, trebuie pus diagnosticul de hipertensiune arterială cronică și pacienta trebuie trimisă în mod corespunzător pentru o evaluare și un tratament suplimentar.

Când trebuie să se organizeze urmărirea clinică și cu cine.

N/A

Ce teste trebuie efectuate înainte de externare pentru a permite cea mai bună primă vizită la clinică.

N/A

Ce teste trebuie comandate ca pacient ambulatoriu înainte de vizita la clinică sau în ziua vizitei la clinică.

N/A

E. Considerații privind plasamentul.

N/A

F. Prognosticul și consilierea pacientei.

Aproximativ 10% dintre femeile care suferă de preeclampsie vor avea o recidivă a bolii într-o sarcină ulterioară. Acest risc crește la 20% dacă pacienta a avut preeclampsie cu caracteristici severe, sindrom HELLP sau eclampsie. Recurența sindromului HELLP este de 5%, în timp ce recurența eclampsiei este de 2%. Riscul de recurență a bolii crește proporțional cu cât de devreme s-a dezvoltat boala inițială în timpul sarcinii, riscul de recurență a preeclampsiei ajungând la 40% la femeile care au prezentat boala înainte de 30 de săptămâni de gestație. În unele studii s-a demonstrat că terapia zilnică cu doze mici de aspirină (60-100 mg pe zi) scade riscul de preeclampsie în rândul femeilor care prezintă un risc crescut de a dezvolta boala.

Deteriorarea endotelială este o caracteristică cheie a preeclampsiei și contribuie la viitoarele boli cardiovasculare. Astfel, femeile cu preeclampsie ar trebui să fie sfătuite cu privire la un risc de 4 ori mai mare de a dezvolta hipertensiune arterială și un risc de 2 ori mai mare de cardiopatie ischemică, tromboembolism venos și accident vascular cerebral. Preeclampsia recurentă și preeclampsia înaintea vârstei gestaționale de 36 de săptămâni pun femeile la un risc și mai mare pentru dezvoltarea ulterioară a hipertensiunii arteriale mai târziu în viață.

A. Standardele indicatorilor de bază și documentația.

N/A

B. Profilaxie adecvată și alte măsuri de prevenire a reinternării.

N/A

.